師強 楊增燁 鄭瑩瑩 師寧

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 延安 716000)

大腦中動脈(Middle cerebral artery,MCA)慢性閉塞為慢性顱內(nèi)動脈閉塞(Chronic intracranial artery total occlusion,CIATO),是超過24 h時間窗的顱內(nèi)大血管閉塞性疾病(Large arteryocclusive disease,LAOD),可致腦梗死[1-2]。研究[3-5]表明,約10%的腦梗死由LAOD所致,年復(fù)發(fā)風(fēng)險3.6%～22.0%,癥狀性CIATO患者年復(fù)發(fā)風(fēng)險高達(dá)23.4%。MCA慢性閉塞好發(fā)于M1、M2段,由于側(cè)支循環(huán)代償良好,患者大多表現(xiàn)為無癥狀或癥狀長期相對平穩(wěn),部分患者短期癥狀趨于平穩(wěn),但隨后仍表現(xiàn)為反復(fù)性腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attacks,TIA)或腦梗死癥狀進(jìn)行性惡化,或認(rèn)知/情感功能障礙等[6-8]。MRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列高信號血管征(Fluid attenuated inversion recovery vascular hyperintensity,FVH)表現(xiàn)特點為液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(Fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)沿腦溝及腦溝表面分布的點狀、線狀、條狀高信號影,在急性腦梗死中比較常見[9]。多項研究[10-12]表明,FVH與顱內(nèi)大血管閉塞有關(guān),且TIA患者也可表現(xiàn)FVH。作為腦梗死后大腦側(cè)支循環(huán)及預(yù)后評價的影像學(xué)指標(biāo),FVH的病理生理學(xué)機制尚不明確,對單側(cè)MCA慢性閉塞患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值也無定論。為此,本研究以121例單側(cè)MCA慢性閉塞患者作為回顧性隊列,探討FVH的變化規(guī)律及其對腦梗死的預(yù)測作用,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2021年1月收治的121例單側(cè)MCA慢性閉塞患者,行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT血管成像(CT angiography,CTA)或三維時間飛躍法磁共振血管成像(Three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography,3D-TOF-MRA)提示為單側(cè)MCA閉塞且血管閉塞時間>24 h,并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)確診。②臨床資料完整。③經(jīng)抗血小板凝聚、強化他汀類藥物及危險因素控制等規(guī)范化治療后仍存在反復(fù)性腦梗死/TIA或腦梗死癥狀進(jìn)行性惡化等MCA慢性閉塞癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)出血或占位性病變者。②血管炎性病變、煙霧病或類煙霧病、動脈夾層病變等非動脈粥樣硬化性病變者。③合并顱腦動脈瘤或動靜脈畸形者。④存在腦梗死病史或顱腦手術(shù)史者。⑤梗死病灶與MCA閉塞不同側(cè)者。⑥合并凝血功能障礙、惡性腫瘤者。⑦美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分≥21分者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病及脂代謝異常)、初次NIHSS評分及腦梗死發(fā)生情況等資料數(shù)據(jù)。

1.2.2 磁共振成像檢查方法 使用西門子Verio-Dot 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行檢查,包括T1加權(quán)成像(T1weighted imaging,T1WI)、T2加權(quán)成像(T2weighted imaging,T2WI)、FLAIR、彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging,DWI)、表觀彌散系數(shù)成像(Apparent dispersion coefficient,ADC)及3D-TOF-MRA序列。FVH判定標(biāo)準(zhǔn)[13]為:通過DWI序列排除鄰近大腦皮層表面梗死灶后,島葉及M1～M6皮質(zhì)區(qū)腦溝、皮層表面或外側(cè)裂斑的FLAIR序列呈現(xiàn)點狀、線狀、條狀高信號。所納121例單側(cè)MCA慢性閉塞患者,36例存在FVH(FVH組),另外85例無FVH(非FVH組)。

1.2.3 FVH評價標(biāo)準(zhǔn) 采用改良阿爾伯塔卒中項目早期CT評分標(biāo)準(zhǔn)(Alberta Stroke Program Early CT score,ASPECTs)進(jìn)行評價,涉及島葉和M1～M6皮質(zhì)區(qū)共7個區(qū)域,出現(xiàn)FVH計1分,共7分[14]。評分在不參考臨床資料及DWI、ADC序列數(shù)據(jù)前提下由兩名影像學(xué)主治醫(yī)生獨立完成,當(dāng)兩人判讀結(jié)果存在爭議時由高級神經(jīng)影像專家和神經(jīng)內(nèi)科專家各1名進(jìn)行共同判定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 FVH組腦梗死發(fā)生率(97.22%)顯著高于非FVH組(52.94%),差異有統(tǒng)計意義(2=4.130,P=0.042),兩組性別、年齡、BMI等基本臨床資料相比差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 腦梗死與非腦梗死患者FVH的表現(xiàn)特征 121例單側(cè)MCA慢性閉塞患者,發(fā)生腦梗死80例,占比66.12%。腦梗死患者ASPECTs評分顯著高于非腦梗死患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表2 腦梗死與非腦梗死患者的ASPECTs評分比較分)

2.3 FVH對腦梗死的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,FVH的ASPECTs評分預(yù)測單側(cè)MCA慢性閉塞患者腦梗死的ROC曲線下面積(AUC)為0.847(P<0.01),最佳截斷值為≥3.50分,見圖1。

圖1 ASPECTs評分對單側(cè)MCA慢性閉塞患者腦梗死的預(yù)測價值

3 討論

低血流動力學(xué)灌注是CIATO后復(fù)發(fā)腦梗死的主要機制[15]。MCA作為CIATO好發(fā)部位,由于其多位于Willis環(huán)外,一旦發(fā)生閉塞,不能通過一級側(cè)支循環(huán)和二級側(cè)支循環(huán)眼動脈建立代償,二級側(cè)支循環(huán)LMA血管為其主要代償途徑。正常情況下,MCA的FLAIR序列因流空效應(yīng)而呈現(xiàn)低信號。一旦MCA發(fā)生閉塞,FLAIR序列會呈現(xiàn)高信號,即FVH。既往研究[16-18]證明,顱腦動脈血流速度減緩是FVH從無到有產(chǎn)生的主要機制,相較于輕中度MCA狹窄,重度MCA狹窄或閉塞的FVH陽性率顯著更高。Morofu-ji等[19]通過經(jīng)顱多普勒超聲測量研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)FVH出現(xiàn)后,MCA血流流速≤對側(cè)血流流速的30%。與此研究思路相似,Seiler等[20]比較DSA與FVH,發(fā)現(xiàn)MCA閉塞后LMA血管內(nèi)逆行血流流速變慢,即可出現(xiàn)FVH。董曉煥等[21]通過Meta分析推測,MCA閉塞出現(xiàn)FVH的血流動力學(xué)基礎(chǔ)是以LMA血管為代表的側(cè)支循環(huán)代償后血流流速變慢而致血流動力學(xué)狀態(tài)不佳或失代償,流空效應(yīng)消失致FLAIR序列呈現(xiàn)高信號,即FVH。MCA閉塞后卒中/TIA復(fù)發(fā)風(fēng)險高,患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重,病死率也較高。根據(jù)《2018癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動脈閉塞血管內(nèi)治療中國專家共識》的報道,MCA閉塞后3 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率為9.8%,4 d～1年卒中復(fù)發(fā)率為8.0%,TIA復(fù)發(fā)率為5.4%。本研究所納121例單側(cè)MCA慢性閉塞患者中,經(jīng)過不少于1年隨訪,發(fā)生腦梗死80例,占比66.12%,腦梗死發(fā)生率明顯高于《2018癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動脈閉塞血管內(nèi)治療中國專家共識》報道的數(shù)據(jù)。通過磁共振FLAIR序列掃描數(shù)據(jù)分組,發(fā)現(xiàn)FVH組患者腦梗死發(fā)生率顯著高于非FVH組。這說明單側(cè)MCA慢性閉塞患者如果出現(xiàn)FVH,即提示患者處于高危狀態(tài),需提請臨床醫(yī)生重視。虎玉龍等[22]研究證明,FVH出現(xiàn)預(yù)示TIA患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險增高,尤其是TIA合并易損斑塊的患者,其發(fā)生腦梗死的幾率顯著更高。腦梗死發(fā)生之前,單側(cè)MCA慢性閉塞患者腦血流灌注異常導(dǎo)致FVH出現(xiàn),FLAIR出現(xiàn)高信號征象(即FVH)表明對應(yīng)腦區(qū)存在血流低灌注現(xiàn)象。Jakubicek等[23]研究發(fā)現(xiàn),FVH信號影比DWI信號異常影先出現(xiàn),說明FVH能更早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血流灌注異常,此即腦梗死的早期診斷依據(jù)之一。

本研究分析結(jié)果顯示,121例單側(cè)MCA慢性閉塞患者中,出現(xiàn)腦梗死者FVH的ASPECTs評分顯著高于未發(fā)生腦梗死者FVH的ASPECTs評分。這可能與MCA慢性閉塞早期側(cè)支循環(huán)代償良好有關(guān),正常側(cè)與閉塞側(cè)的對比劑峰值時間(Time to peak,TTP)的差值△TTP比較小,FVH不會出現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展,正常側(cè)與閉塞側(cè)的△TTP異常增大,FVH隨之出現(xiàn)且出現(xiàn)腦區(qū)范圍增大,ASPECTs評分增加,側(cè)支循環(huán)代償發(fā)生從良好→惡化→失代償?shù)霓D(zhuǎn)變,從而導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。研究[24-25]表明,正常側(cè)與閉塞側(cè)的△TTP<1s,FLAIR序列不會出現(xiàn)FVH,一旦△TTP>1s,FVH逐漸顯現(xiàn)并隨著△TTP增大而征象表現(xiàn)更顯著。通過ROC曲線分析,FVH的ASPECTs評分對單側(cè)MCA慢性閉塞患者腦梗死具有中等預(yù)測價值,AUC為0.847。盧萬俊等[26]也做過類似研究,只是他們的AUC較低,僅為0.669,FHVs切點值為4分,而本研究的AUC值更高,FVH的ASPECTs切點值為3.50,敏感性和特異性明顯更高。這說明ASPECTs越高,FVH出現(xiàn)腦區(qū)范圍越廣,神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重,腦梗死發(fā)生率越高。故而單側(cè)MCA慢性閉塞患者出現(xiàn)FVH提示腦血流灌注失代償進(jìn)展,腦梗死發(fā)生風(fēng)險升高,應(yīng)及時采取針對性預(yù)防措施加以干預(yù)。但本研究為單中心研究,樣本量小且為回顧性隊列,研究結(jié)論的有效性尚需進(jìn)一步前瞻性、多中心、大樣本的研究進(jìn)行驗證。

4 結(jié)論

FVH出現(xiàn)提示單側(cè)MCA慢性閉塞患者腦血流灌注發(fā)生異常進(jìn)展,腦梗死發(fā)生風(fēng)險升高,其ASPECTs評分對患者發(fā)生腦梗死具有預(yù)測價值。