丁松 張浩 晏明 張玉鳳 齊敦益

(1.徐州醫(yī)科大學(xué),江蘇 徐州 221000;2.淮安市婦幼保健院麻醉科,江蘇 淮安 223001;3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇 徐州 221004)

腸鏡檢查常用于胃腸道疾病篩查,能夠?yàn)榧膊≡\斷提供科學(xué)依據(jù),性價(jià)比較高[1]。但臨床認(rèn)為,小兒耐受力較差,腸鏡檢查過程中因疼痛感及心理恐懼因素導(dǎo)致患兒配合度不高,故無痛腸鏡檢查在小兒疾病判斷中的應(yīng)用價(jià)值較高[2-3]。無痛腸鏡主要借助麻醉藥物減輕檢查過程中的應(yīng)激反應(yīng)及疼痛感,因小兒體質(zhì)的特殊性,為了減輕藥物對(duì)患兒生理功能的干擾和影響,麻醉藥物有效性及安全性需求更高[4-5]。異丙酚又稱丙泊酚,是小兒麻醉常用的短效靜脈麻醉藥物,可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥效,但鎮(zhèn)痛作用較弱,且對(duì)呼吸、循環(huán)抑制作用較大[6]。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構(gòu)體,具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,麻醉效價(jià)及催眠作用均較氯胺酮高,可以明顯減少阿片類藥物用量,不僅不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制,還能夠保留患兒氣道反射和自主呼吸[7-8]。鑒于此,本研究探討小劑量艾司氯胺酮與復(fù)合異丙酚應(yīng)用于小兒無痛腸鏡檢查中的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月—2022年5月在淮安市婦幼保健行無痛腸鏡的112例患兒作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(37例)、B組(38例)、C組(37例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合無痛腸鏡檢查適應(yīng)癥[9],并對(duì)本研究所使用的麻醉藥物無過敏。②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。③年齡3～10歲,體重10～50 kg,體重指數(shù)(BMI)在正常范圍內(nèi)。④呼吸道通暢,無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。⑤患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在胃腸道梗阻患兒。②有嚴(yán)重心臟功能不全。③合并有嚴(yán)重先天性疾病。④顱內(nèi)壓升高。⑤難以配合完成研究。

1.2 方法 麻醉前準(zhǔn)備:常規(guī)麻醉前訪視,記錄患兒一般情況,包括年齡、身高、體重、既往史、有無合并癥等,并完善術(shù)前檢查,排除麻醉和手術(shù)禁忌?；純盒袩o痛腸鏡前均需禁食8 h,禁奶制品4 h,禁水2 h,進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù),以1 min為間隔連續(xù)測(cè)量3次無創(chuàng)動(dòng)脈血壓,取均值作為基線血壓,記錄初始心率、血氧飽和度,隨后開放靜脈通道,并保持6 L/min氧流量面罩吸氧,3 min后開始麻醉誘導(dǎo)。A組患兒予0.3 mg/kg艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20193336)+2.0 mg/kg異丙酚靜脈(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20010368)依次誘導(dǎo)麻醉,在1 min內(nèi)緩慢靜注。B組患兒予0.2 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20054171)+2.0 mg/kg異丙酚靜脈推注,C組患兒予異丙酚2.0 mg/kg靜脈麻醉,并用同等體積生理鹽水代替A組艾司氯胺酮緩慢推注。觀察1 min后患兒反應(yīng),若患兒改良警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(Modified observer′s ossessment of alertness/sedation,MOAA/S)[10]評(píng)分≤3分,則開始腸鏡檢查操作,并采用微量泵以5 mg/kg/h速度持續(xù)泵注異丙酚,若患者M(jìn)OAA/S評(píng)分>3分,則追加1.0 mg/kg異丙酚,檢查結(jié)束,立刻停止泵注異丙酚。所有麻醉操作均由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄首劑量麻醉成功率、患兒檢查操作時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間。首劑量麻醉成功率評(píng)估方法:麻醉1 min后患兒MOAA/S評(píng)分≤3分,腸鏡檢查可順利進(jìn)行則視為成功,若麻醉1 min后MOAA/S評(píng)分>3分,無法進(jìn)行腸鏡檢查,需追加麻醉劑量,則為不成功,首劑量麻醉成功率=首劑量麻醉成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。②觀察3組患兒麻醉后疼痛及蘇醒期躁動(dòng)情況。使用改良面部表情疼痛評(píng)分法(FLACC)[11]評(píng)估3組患兒麻醉5 min(T1)、15 min(T2)及25 min(T3)后疼痛反應(yīng)變化,該量表主要評(píng)估患兒身體的緊張度和抵抗性,圍繞患者面部表情、體位、患兒腿部活動(dòng)等設(shè)計(jì),評(píng)分越高,表示患兒疼痛反應(yīng)越強(qiáng)烈。并使用蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分量表(PAED)[12]評(píng)估患兒檢查結(jié)束后10 min(T4)、20 min(T5)及30 min(T6)躁動(dòng)情況,該量表主要評(píng)估患兒情緒、行為及對(duì)周圍環(huán)境的關(guān)注度等表現(xiàn),共5項(xiàng)條目,每項(xiàng)條目0～4分,評(píng)分越高,表示患兒躁動(dòng)程度越嚴(yán)重。③觀察3組患兒應(yīng)激反應(yīng)。觀察3組患兒給藥前(T7)、腸鏡經(jīng)過肝曲(T8)、腸鏡經(jīng)過脾曲(T9)及檢查結(jié)束時(shí)(T10)心率(Heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure,MAP)及血氧飽和度(Oxygen saturation,SPO2)變化。④觀察3組患兒麻醉術(shù)后不良反應(yīng)。隨訪24 h,統(tǒng)計(jì)3組患兒出現(xiàn)不自主肢體活動(dòng)、一過性呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。一過性呼吸抑制是指患兒SPO2<90%,胸廓無起伏,但托起患兒下頜,給予面罩正壓通氣后,患兒于1 min內(nèi)呼吸恢復(fù)正常,SPO2≥96%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料行2檢驗(yàn),以n表示,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間對(duì)比行t檢驗(yàn),多個(gè)時(shí)間段對(duì)比使用F檢驗(yàn),療效對(duì)比行秩和檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒一般資料對(duì)比 3組患兒一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患兒一般資料對(duì)比

2.2 3組患兒首劑量麻醉成功率、腸鏡檢查操作時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間對(duì)比 A組患兒首劑量麻醉成功率高于B組、C組(P<0.05),腸鏡檢查操作時(shí)間及蘇醒時(shí)間短于B組、C組(P<0.05),見表2。

表2 3組患兒首劑量麻醉成功率、腸鏡檢查操作時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間比較

2.3 3組患兒各時(shí)間段FLACC評(píng)分及PAED評(píng)分對(duì)比 3組患兒T1時(shí)FLACC評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T2及T3時(shí),A組FLACC評(píng)分均低于B組、C組(P<0.05);T4及T5時(shí),A組PAED評(píng)分均低于B組、C組(P<0.05),3組患兒T6時(shí)PAED評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 3組患兒各時(shí)間段FLACC評(píng)分及PAED評(píng)分對(duì)比分)

2.4 3組患兒不同時(shí)間段HR、SPO2對(duì)比 3組T7時(shí)HR及SPO2對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T8、T9及T10時(shí),A組HR水平高于B、C組(P<0.05)。3組SPO2水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 3組患兒HR及SPO2對(duì)比

2.5 3組患兒不同時(shí)間段MAP下降比例對(duì)比 3組患兒T7時(shí)MAP下降比例對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T8、T9及T10時(shí),A組患兒MAP下降比例低于B組、C組(P<0.05),見表5。

表5 3組患兒不同時(shí)間段MAP下降比例對(duì)比[n(×10-2)]

2.6 3組患兒麻醉后不良反應(yīng)對(duì)比 3組患兒麻醉后不良反應(yīng)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 3組患兒麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(×10-2)]

3 討論

腸鏡檢查是胃腸道疾病篩查的主要手段,但因檢查過程中的置入性操作,難免導(dǎo)致患兒出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),如在檢查過程中出現(xiàn)呃逆、心動(dòng)過速、躁動(dòng)不安等不適癥狀[13-14],故為了使內(nèi)鏡檢查得以順利進(jìn)行,臨床常選用麻醉藥物抑制中樞。但小兒生理特點(diǎn)與成人存在較大差異,藥物對(duì)小兒生理功能影響較深,藥物使用不當(dāng)易造成麻醉誘導(dǎo)時(shí)間過長(zhǎng)、麻醉過深等,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸抑制、不自主肢體活動(dòng)、蘇醒期躁動(dòng)等諸多麻醉后遺癥。因此,選擇合適的麻醉藥物在小兒麻醉中極為重要。

臨床研究[15]認(rèn)為,小兒藥物代謝較成人迅速,其用藥劑量往往較老年患者大,而理想的小兒麻醉藥物要求麻醉后患兒在短時(shí)間內(nèi)能夠迅速入睡,且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用完全,但在檢查操作結(jié)束后能夠快速蘇醒,未伴有藥物殘留及麻醉后遺癥。本研究將小劑量艾司氯胺酮與異丙酚復(fù)合應(yīng)用于小兒無痛腸鏡檢查中,結(jié)果顯示,A組患兒首劑量麻醉成功率高于B組及C組,腸鏡檢查操作時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間較短,且各時(shí)間段FLACC評(píng)分及PAED評(píng)分均低于其余兩組,提示二者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高麻醉療效。異丙酚是一種短效麻醉藥,能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮麻醉效果,但其產(chǎn)生的呼吸、循環(huán)抑制等又會(huì)在一定程度上限制其應(yīng)用的劑量,而這可能會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足[16-17]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體,相較于氯胺酮具有更強(qiáng)的麻醉鎮(zhèn)痛效果,主要通過快速阻斷谷氨酸N-甲基D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)受體和超極化激活的環(huán)核苷酸門控陽離子通道發(fā)揮麻醉效果[18-19]。研究[20]證明,艾司氯胺酮效價(jià)較高,相當(dāng)于氯胺酮一半的劑量即可產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。劉光等[21]認(rèn)為,除有較強(qiáng)的麻醉作用外,艾司氯胺酮亦有減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量、延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間的作用,與異丙酚復(fù)合使用后在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠方面有協(xié)同作用,可增強(qiáng)麻醉效果[22]。故艾司氯胺酮與異丙酚聯(lián)用可顯著增強(qiáng)催眠和制動(dòng)效應(yīng)。此外,艾司氯胺酮在檢查操作的同時(shí)以緩慢小劑量靜脈給藥,麻醉顯效快,鎮(zhèn)痛完全,且小劑量艾司氯胺酮不僅具有良好鎮(zhèn)靜作用,其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的血藥濃度低于催眠的濃度,能促進(jìn)認(rèn)知功能的早期恢復(fù),使患兒在腸鏡檢查結(jié)束后能夠及時(shí)蘇醒[23-24]。

本研究還顯示,T8及T9時(shí),A組HR水平高于B組及C組,且MAP下降比例低于B組、C組,提示艾司氯胺酮與異丙酚復(fù)合應(yīng)用對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)影響較小。異丙酚作為一種起效快效力強(qiáng)的靜脈鎮(zhèn)靜催眠藥,對(duì)心血管系統(tǒng)具有一定的抑制作用,易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)不良事件[25-26],而艾司氯胺酮的中樞擬交感活性作用能夠拮抗檢查過程中的迷走神經(jīng)反射作用以及異丙酚的循環(huán)抑制作用,使異丙酚對(duì)心血管的抑制作用降低,從而穩(wěn)定患兒血流狀態(tài)[27-28]。本研究最后顯示,3組患兒麻醉后不良反應(yīng)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步證明二者復(fù)合使用具有一定的安全性。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示,小劑量艾司氯胺酮復(fù)合異丙酚在小兒腸鏡檢查中麻醉效果確切,能夠縮短檢查操作時(shí)間,減輕患兒應(yīng)激反應(yīng)、疼痛反應(yīng)及蘇醒期躁動(dòng),具有一定的安全性,值得臨床推廣應(yīng)用。