袁成雪 張世芳 張宗霞 許婷 劉應紅

(成都上錦南府醫(yī)院·四川大學華西醫(yī)院上錦醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,四川 成都 610000)

食管靜脈曲張出血會加大肝硬化患者死亡風險[1-2]。目前,內(nèi)鏡療法使得食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果有了明顯的改善,將患者的生存率提高至5～10年[3-4]。內(nèi)鏡下治療中,若患者有食道靜脈曲張破裂出血,應該立刻止血[5]。內(nèi)鏡治療能夠較好地緩解患者的出血癥狀并防止早期再次出血,因此是作為干預急性靜脈曲張破裂出血療效的金標準[6]。因為食道及胃底靜脈曲張破裂出血癥狀較為緊急,患者在短時間內(nèi)可出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙,需要立刻為患者止血,否則會產(chǎn)生不良后果[7-8]。因此,為了尋找更好的治療方法,本研究探討食管胃底靜脈曲張破裂出血患者硬化劑+套扎術治療預防性出血療效及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2020年1月-2021年12月收治的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者158例的資料行回顧性分析。按照治療方法不同分為對照組(113例)和觀察組(45例)。納入標準:①內(nèi)鏡檢測有顯著出血破裂現(xiàn)象,且符合食管胃底靜脈曲張破裂出血癥狀[9]。②年齡30～80歲。③病程1～10年。④所有患者知情同意。排除標準:①無法應用內(nèi)鏡干預者。②合并其他重度器官障礙者。③血液系統(tǒng)功能異常。④依從性差者。⑤臨床資料缺失。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組行靜脈曲張結(jié)扎術,電子胃鏡(型號:GIF-H260,廠家:奧林巴斯公司)檢查后在食管前后壁在同一水平結(jié)扎,左右食管壁在同一水平結(jié)扎;6～10個綁定點,結(jié)扎后72 h禁食禁水,補充液體,使用生長抑素(國藥準字:H20140873,生產(chǎn)廠家:Merck Serono SA Aubonne Branch,規(guī)格:3 mg×1支)0.25 mg。在此基礎上,觀察組給予硬化劑注入。 首先通過內(nèi)鏡判斷出血點、曲張程度和其他危險因素,然后采用一次性注射針(23G,廠家:Boston Scientific Corporation),在胃底靜脈曲張?zhí)幦?-3點注射硬化劑聚桂醇(國藥準字:H20080445,生產(chǎn)廠家:陜西天宇制藥有限公司,規(guī)格:10 mL:0.1 g/支),注射時應用硬化劑聚桂醇5～10 ml+組織膠(生產(chǎn)廠家:北京康派特醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格:0.5 mL/支)0.5～1.5 mL,注射完后立即把注射針芯拔除,運用注射針外套管按壓注射部位5～10 s,觀察是否出血。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。②血流動力學:用超聲診斷儀分別于治療前(T0)、治療后24 h(T1)、治療后72 h(T2)測量中心靜脈壓(Central venous pressure,CVP)、門靜脈壓(Protal venous pressure,PVP)水平,檢查部位為門靜脈主干,取樣長度3 cm左右, 檢測時取樣線與血流夾角在60°之下,取3次平均值。③再出血率和復發(fā)率:記錄兩組患者再出血和復發(fā)人數(shù)。④并發(fā)癥:觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評價標準[10]治療后,食管胃底靜脈曲張程度顯著降低,嚴重到輕度或完全改善。內(nèi)窺鏡檢查說明靜脈曲張得到改善,無紅色征兆視為明顯有效;食管胃底靜脈曲張程度減輕,重度至中度或中度至輕度,內(nèi)鏡下輕度紅色征為有效;食管胃靜脈曲張的改變或加重被認為是無效的?？傆行?(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組中男63例,女50例,食管胃底靜脈曲張破裂出血中度59例,重度54例,平均年齡(61.23±3.47)歲,平均病程(6.13±1.01)年;觀察組中男26例,女19例,食管胃底靜脈曲張破裂出血中度23例,重度22例,平均年齡(61.47±3.01)歲,平均病程(6.34±1.25)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組的治療有效率高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(×10-2)]

2.3 兩組患者血流動力學比較 兩組患者CVP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組T1、T2時的PVP低于對照組(P<0.05)。PVP的組間、時間點及交互差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學對比

2.4 兩組患者再出血率和復發(fā)率比較 觀察組的再出血率與復發(fā)率均低于對照組(P<0.05),見表3。

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對比[n(×10-2)]

3 討論

食管胃底靜脈血流量充沛,止血困難。如果延誤最佳干預時機,很容易對患者的肝功能造成極其不好的影響。嚴重時會發(fā)生肝性腦病、休克等事件,提高死亡率[11-12]。目前,對食道及胃底靜脈曲張出血的干預方法多樣,藥物治療最廣泛,但效果緩慢且差,停藥后出血的風險最高;手術費用高,有創(chuàng)治療,術后并發(fā)癥多;血管內(nèi)介入治療尚未普及且存在局限性[13]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術效果一般,但肝性腦病的風險顯著增加,因此上述方法不是最好的辦法[14-15]。靜脈曲張結(jié)扎和硬化劑注射是兩種常用的有效干預措施[16]。硬化劑注射療法治療食管下段靜脈曲張安全系數(shù)高,而上段食管靜脈曲張可能引起嚴重并發(fā)癥。比如出血風險高,但患者遠期效果理想,而結(jié)扎的操作比較簡單,但是這種方法有一個缺點,就是遠期效果可能會比不上硬化注射劑[17-18]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的治療有效率高于對照組。觀察組T1、T2時的PVP低于對照組;觀察組的再出血率低于對照組;觀察組的復發(fā)率低于對照組;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明食管胃底靜脈曲張破裂出血患者硬化劑+套扎術治療預防性出血療效理想,可有效改善患者血流動力學。分析其原因為:食管靜脈曲張結(jié)扎和硬化注射治療,前者步驟簡便,復發(fā)概率強,遠期療效不理想,住院久。后者容易術中出血風險高,但有注射強、靜脈曲張消失率高、遠期療效理想、住院時間短等優(yōu)點[19-20]。盡管不同地區(qū)對食管靜脈曲張的內(nèi)鏡治療有不同的看法,但食管靜脈曲張結(jié)扎和硬化治療仍是食管靜脈曲張出血的一線治療方法。與上述食管靜脈曲張結(jié)扎加硬化注射治療比較,止血率無差別,但前者更簡便,并發(fā)癥少,但易復發(fā)[21-22]。更適合于預防出血,遠期效果好[23]。內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化治療也可以快速止血,尤其是在相對較厚的靜脈曲張中,但由于缺乏針對性,難以精確控制注射量。內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術雖然可以阻塞局部血管止血,但不能阻塞食管旁血管,存在一定局限性。最近的研究表明,兩者結(jié)合使用,既結(jié)合了各自的優(yōu)點,又補充了各自的不足,可以顯著提高治療效果。內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎聯(lián)合硬化劑注射可顯著降低靜脈曲張程度,輕度靜脈塌陷后注射硬化劑可減少因曲張過度擴張引起的早期異常出血的發(fā)生,消除交通血管和小靜脈,達到顯著的止血效果。加強食道黏膜,提高安全性。因此,醫(yī)院根據(jù)自身情況和患者情況,選擇不同的治療方法造?；颊遊24-25]。

4 結(jié)論

食管胃底靜脈曲張破裂出血患者使用硬化劑+套扎術治療效果理想,可有效改善患者血流動力學。