袁成雪 張世芳 張宗霞 許婷 劉應(yīng)紅

(成都上錦南府醫(yī)院·四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,四川 成都 610000)

食管靜脈曲張出血會(huì)加大肝硬化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前,內(nèi)鏡療法使得食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果有了明顯的改善,將患者的生存率提高至5～10年[3-4]。內(nèi)鏡下治療中,若患者有食道靜脈曲張破裂出血,應(yīng)該立刻止血[5]。內(nèi)鏡治療能夠較好地緩解患者的出血癥狀并防止早期再次出血,因此是作為干預(yù)急性靜脈曲張破裂出血療效的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。因?yàn)槭车兰拔傅嘴o脈曲張破裂出血癥狀較為緊急,患者在短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙,需要立刻為患者止血,否則會(huì)產(chǎn)生不良后果[7-8]。因此,為了尋找更好的治療方法,本研究探討食管胃底靜脈曲張破裂出血患者硬化劑+套扎術(shù)治療預(yù)防性出血療效及對血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2020年1月-2021年12月收治的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者158例的資料行回顧性分析。按照治療方法不同分為對照組(113例)和觀察組(45例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)鏡檢測有顯著出血破裂現(xiàn)象,且符合食管胃底靜脈曲張破裂出血癥狀[9]。②年齡30～80歲。③病程1～10年。④所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①無法應(yīng)用內(nèi)鏡干預(yù)者。②合并其他重度器官障礙者。③血液系統(tǒng)功能異常。④依從性差者。⑤臨床資料缺失。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 對照組行靜脈曲張結(jié)扎術(shù),電子胃鏡(型號:GIF-H260,廠家:奧林巴斯公司)檢查后在食管前后壁在同一水平結(jié)扎,左右食管壁在同一水平結(jié)扎;6～10個(gè)綁定點(diǎn),結(jié)扎后72 h禁食禁水,補(bǔ)充液體,使用生長抑素(國藥準(zhǔn)字:H20140873,生產(chǎn)廠家:Merck Serono SA Aubonne Branch,規(guī)格:3 mg×1支)0.25 mg。在此基礎(chǔ)上,觀察組給予硬化劑注入。 首先通過內(nèi)鏡判斷出血點(diǎn)、曲張程度和其他危險(xiǎn)因素,然后采用一次性注射針(23G,廠家:Boston Scientific Corporation),在胃底靜脈曲張?zhí)幦?-3點(diǎn)注射硬化劑聚桂醇(國藥準(zhǔn)字:H20080445,生產(chǎn)廠家:陜西天宇制藥有限公司,規(guī)格:10 mL:0.1 g/支),注射時(shí)應(yīng)用硬化劑聚桂醇5～10 ml+組織膠(生產(chǎn)廠家:北京康派特醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格:0.5 mL/支)0.5～1.5 mL,注射完后立即把注射針芯拔除,運(yùn)用注射針外套管按壓注射部位5～10 s,觀察是否出血。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。②血流動(dòng)力學(xué):用超聲診斷儀分別于治療前(T0)、治療后24 h(T1)、治療后72 h(T2)測量中心靜脈壓(Central venous pressure,CVP)、門靜脈壓(Protal venous pressure,PVP)水平,檢查部位為門靜脈主干,取樣長度3 cm左右, 檢測時(shí)取樣線與血流夾角在60°之下,取3次平均值。③再出血率和復(fù)發(fā)率:記錄兩組患者再出血和復(fù)發(fā)人數(shù)。④并發(fā)癥:觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]治療后,食管胃底靜脈曲張程度顯著降低,嚴(yán)重到輕度或完全改善。內(nèi)窺鏡檢查說明靜脈曲張得到改善,無紅色征兆視為明顯有效;食管胃底靜脈曲張程度減輕,重度至中度或中度至輕度,內(nèi)鏡下輕度紅色征為有效;食管胃靜脈曲張的改變或加重被認(rèn)為是無效的。總有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組中男63例,女50例,食管胃底靜脈曲張破裂出血中度59例,重度54例,平均年齡(61.23±3.47)歲,平均病程(6.13±1.01)年;觀察組中男26例,女19例,食管胃底靜脈曲張破裂出血中度23例,重度22例,平均年齡(61.47±3.01)歲,平均病程(6.34±1.25)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組的治療有效率高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(×10-2)]

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者CVP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組T1、T2時(shí)的PVP低于對照組(P<0.05)。PVP的組間、時(shí)間點(diǎn)及交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)對比

2.4 兩組患者再出血率和復(fù)發(fā)率比較 觀察組的再出血率與復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05),見表3。

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對比[n(×10-2)]

3 討論

食管胃底靜脈血流量充沛,止血困難。如果延誤最佳干預(yù)時(shí)機(jī),很容易對患者的肝功能造成極其不好的影響。嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生肝性腦病、休克等事件,提高死亡率[11-12]。目前,對食道及胃底靜脈曲張出血的干預(yù)方法多樣,藥物治療最廣泛,但效果緩慢且差,停藥后出血的風(fēng)險(xiǎn)最高;手術(shù)費(fèi)用高,有創(chuàng)治療,術(shù)后并發(fā)癥多;血管內(nèi)介入治療尚未普及且存在局限性[13]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)效果一般,但肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,因此上述方法不是最好的辦法[14-15]。靜脈曲張結(jié)扎和硬化劑注射是兩種常用的有效干預(yù)措施[16]。硬化劑注射療法治療食管下段靜脈曲張安全系數(shù)高,而上段食管靜脈曲張可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。比如出血風(fēng)險(xiǎn)高,但患者遠(yuǎn)期效果理想,而結(jié)扎的操作比較簡單,但是這種方法有一個(gè)缺點(diǎn),就是遠(yuǎn)期效果可能會(huì)比不上硬化注射劑[17-18]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的治療有效率高于對照組。觀察組T1、T2時(shí)的PVP低于對照組;觀察組的再出血率低于對照組;觀察組的復(fù)發(fā)率低于對照組;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明食管胃底靜脈曲張破裂出血患者硬化劑+套扎術(shù)治療預(yù)防性出血療效理想,可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)。分析其原因?yàn)?食管靜脈曲張結(jié)扎和硬化注射治療,前者步驟簡便,復(fù)發(fā)概率強(qiáng),遠(yuǎn)期療效不理想,住院久。后者容易術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高,但有注射強(qiáng)、靜脈曲張消失率高、遠(yuǎn)期療效理想、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[19-20]。盡管不同地區(qū)對食管靜脈曲張的內(nèi)鏡治療有不同的看法,但食管靜脈曲張結(jié)扎和硬化治療仍是食管靜脈曲張出血的一線治療方法。與上述食管靜脈曲張結(jié)扎加硬化注射治療比較,止血率無差別,但前者更簡便,并發(fā)癥少,但易復(fù)發(fā)[21-22]。更適合于預(yù)防出血,遠(yuǎn)期效果好[23]。內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化治療也可以快速止血,尤其是在相對較厚的靜脈曲張中,但由于缺乏針對性,難以精確控制注射量。內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)雖然可以阻塞局部血管止血,但不能阻塞食管旁血管,存在一定局限性。最近的研究表明,兩者結(jié)合使用,既結(jié)合了各自的優(yōu)點(diǎn),又補(bǔ)充了各自的不足,可以顯著提高治療效果。內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎聯(lián)合硬化劑注射可顯著降低靜脈曲張程度,輕度靜脈塌陷后注射硬化劑可減少因曲張過度擴(kuò)張引起的早期異常出血的發(fā)生,消除交通血管和小靜脈,達(dá)到顯著的止血效果。加強(qiáng)食道黏膜,提高安全性。因此,醫(yī)院根據(jù)自身情況和患者情況,選擇不同的治療方法造?；颊遊24-25]。

4 結(jié)論

食管胃底靜脈曲張破裂出血患者使用硬化劑+套扎術(shù)治療效果理想,可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)。