王瓊芬 李鈺 任超 王科 王風(fēng)波

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科,四川 成都 610500 )

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)主要表現(xiàn)為認(rèn)知和行為功能出現(xiàn)障礙,若將AD進(jìn)行分類,可以將其分為家族性AD和散發(fā)性AD,其中約90%患者為散發(fā)性AD[1]。AD患者腦內(nèi)存在異常高水平的炎性因子及其受體、補(bǔ)體、調(diào)節(jié)蛋白以及化學(xué)因子等免疫炎性的標(biāo)志物,提示炎性因子可能與AD的發(fā)病過(guò)程密切相關(guān)[2]。直接膽紅素(Direct bilirubin,DBI)是主要由于機(jī)體內(nèi)過(guò)高炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生的一種物質(zhì),嚴(yán)重的高膽紅素血癥可導(dǎo)致膽紅素腦病,留下聽(tīng)力喪失、腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙等后遺癥,為患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3],國(guó)內(nèi)有研究[4]指出皮質(zhì)下缺血性血管病患者的血清DBI低于健康對(duì)照組,也有多項(xiàng)研究指出AD患者DBI低于健康人水平,但研究結(jié)論尚不統(tǒng)一。目前DBI在AD中的診斷價(jià)值及其與AD疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系尚不明確。本研究探討DBI與AD嚴(yán)重程度的相關(guān)性,旨在為AD患者的臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年6月于本院就診的AD患者110例行前瞻性研究,并將其納入AD組,同時(shí)選取同期于本院接受常規(guī)體檢的健康人60例,作為對(duì)照組。AD組中男49例,女61例,年齡67～80歲,平均(73.37±5.82)歲;對(duì)照組中男21例,女39例;年齡66～75歲,平均(72.36±5.37)歲。AD組納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)患者病史、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、影像學(xué)檢查等診斷為AD。②均符合AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental StateExamination,MMSE)[6]評(píng)分<24分。④均獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有其他原因引發(fā)的認(rèn)知功能障礙。②有阿爾茨海默病家族史。③缺乏良好的檢查合作程度。④既往有高尿酸血癥或痛風(fēng)者。④合并腦卒中、冠心病等心腦血管疾病患者。⑥臨床資料缺失者。⑦服用其他影響認(rèn)知功能的藥物。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):尿常規(guī)、血常規(guī)、血脂、血糖及肝腎功能正常,排除急性應(yīng)激狀態(tài)、自身免疫性疾病。所有患者均簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批號(hào):TJIRB20181212)。

1.2 方法 ①病史采集:收集AD組和健康對(duì)照組的一般資料。包括性別、年齡、教育程度、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史、飲酒史、肝膽胰腺等疾病史。②抽取所有研究人員清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 mL,3500 r/min離心10 min,離心半徑為10 cm,取血清待測(cè),采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀(購(gòu)自深圳邁瑞,型號(hào):BC-6800型)測(cè)定患者DBI水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)(試劑盒選自上海酶聯(lián)生物科技有限公司,貨號(hào):ab115343)超敏C-反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、a-脂蛋白[lipoprotein a,LP(a)]、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平,所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。③采用MMSE量表[6]進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià),包括定向力10分,記憶力3分,注意力和計(jì)算力5分,回憶力3分和語(yǔ)言能力9分,分?jǐn)?shù)在0～30分。根據(jù)MMSE評(píng)分分組:21～26分輕度癡呆組(n=46),10～20分為中度癡呆組(n=35),≤10分為重度癡呆組(n=29)。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析影響AD患者發(fā)病的臨床因素 AD組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6和Hcy顯著高于對(duì)照組,DBI、LP(a)顯著低于對(duì)照組(均P<0.05),兩組其他指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 單因素分析影響AD患者發(fā)病的臨床因素

2.2Logistic回歸多因素分析影響AD患者的臨床因素 多因素分析賦值將AD患者發(fā)病作為研究因變量,將DBI、hs-CRP、LP(a)、Hcy、IL-6作為自變量,結(jié)合臨床實(shí)際情況對(duì)模型進(jìn)行擇優(yōu)篩選,在Logistic回歸模型中,調(diào)整患者性別、年齡、既往病史及血清指標(biāo)等混雜因素后,分析結(jié)果顯示DBI、LP(a)過(guò)低與hs-CRP、IL-6和Hcy過(guò)高是AD患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸多因素分析影響AD患者的臨床因素

2.3 不同AD嚴(yán)重程度和健康人群MMSE評(píng)分和DBI水平表達(dá)情況 重度癡呆組患者M(jìn)MSE評(píng)分和DBI水平顯著低于中度癡呆組、輕度癡呆組和對(duì)照組(均P<0.05);中度癡呆組患者M(jìn)MSE評(píng)分和DBI水平顯著低于輕度癡呆組和對(duì)照組(均P<0.05);輕度癡呆組患者M(jìn)MSE評(píng)分和DBI水平顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同AD嚴(yán)重程度和對(duì)照組MMSE評(píng)分、DBI水平

2.4 血漿DBI與MMSE評(píng)分的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示,血漿DBI水平與AD患者M(jìn)MSE評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)圖1。

圖1 血漿DBI與MMSE評(píng)分的相關(guān)性分析

2.5 血漿DBI在AD患者中的診斷價(jià)值分析 血漿DBI在AD中的ROC曲線線下面積為0.831(95%CI0.627～0.859),特異性為73.25%,敏感度為77.50%,約登指數(shù)為0.508,最佳截?cái)嘀禐?.56 μmol/L,見(jiàn)圖2。

圖2 血漿DBI診斷AD的ROC曲線

3 討論

AD的發(fā)生是由于機(jī)體多基因或多作用狀態(tài)下的共同結(jié)果,患者的早期表現(xiàn)主要為存在輕度認(rèn)知功能障礙,此時(shí)是AD患者的最佳治療時(shí)期[7-8]。AD發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,目前認(rèn)為,AD的發(fā)生主要是細(xì)胞外淀粉樣蛋白為核心的淀粉樣斑塊形成,細(xì)胞內(nèi)高度磷酸化的微管相關(guān)蛋白聚集形成神經(jīng)纖維纏結(jié)引起的神經(jīng)元和突觸損傷[9-10]。研究[11-12]發(fā)現(xiàn),腦組織存在的載脂蛋白基因表達(dá)異常表達(dá)導(dǎo)致其與磷酸化的Tau蛋白親和力降低,過(guò)度磷酸化的Tau蛋白大量蓄積,引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)炎性斑,不僅對(duì)機(jī)體的神經(jīng)細(xì)胞正常功能產(chǎn)生影響,還造成機(jī)體大腦皮質(zhì)功能異常。此外,在AD發(fā)病過(guò)程中,炎性因子/炎癥因子標(biāo)志物也發(fā)揮重要作用,微環(huán)境中的膠質(zhì)細(xì)胞、免疫細(xì)胞等在淀粉樣斑塊的刺激下,能夠分泌產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、趨化因子及受體、補(bǔ)體、調(diào)節(jié)蛋白等免疫炎性的標(biāo)志物,加重AD疾病的發(fā)生發(fā)展[13]。

本研究發(fā)現(xiàn),AD組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6顯著升高,提示hs-CRP、IL-6參與AD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。分析其原因,hs-CRP作為一種炎癥反應(yīng)敏感標(biāo)記物,當(dāng)Tau蛋白大量蓄積引起的炎癥刺激能夠刺激機(jī)體迅速且大量合成hs-CRP,hs-CRP可以與脂蛋白結(jié)合激活補(bǔ)體系統(tǒng),損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,加重AD的疾病進(jìn)展[14-15]。IL-6作為經(jīng)典的促炎性細(xì)胞因子,在AD發(fā)生時(shí),局部炎癥刺激能夠促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞分泌產(chǎn)生IL-6,通過(guò)誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞合成淀粉樣前體蛋白,參與AD的發(fā)生與發(fā)展[16-17]。此外,與對(duì)照組相比,AD組患者LP(a)顯著降低,Hcy的顯著升高。LP(a)主要存在于腦實(shí)質(zhì)、腦脊液及血漿中[18]。研究[19]表明,LP(a)通過(guò)參與炎癥物質(zhì)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),在AD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮保護(hù)作用;同時(shí),LP(a)可以抑制Aβ的聚集和促進(jìn)清除,從而抑制神經(jīng)炎斑塊的形成,而LP(a)缺失則加重了小鼠的大腦Aβ沉積和星形細(xì)胞激活。已有人體和動(dòng)物研究表明,老年患者血漿Hcy的升高是AD的潛在危險(xiǎn)因子。弗明漢醫(yī)學(xué)研究中心研究結(jié)果:Hcy可以使AD危險(xiǎn)性增加1.8倍,與本研究結(jié)果相似,分析原因主要是由于Hcy水平過(guò)高,人體大腦顳葉(包括海馬)快速萎縮速度加快[20]。

DBI一直被認(rèn)為是人體內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物,也是人體發(fā)生過(guò)高炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生的一種物質(zhì),所以當(dāng)體內(nèi)發(fā)生炎癥發(fā)應(yīng)時(shí),DBI主要在機(jī)體中發(fā)揮抗炎清除作用[21]。但目前暫無(wú)研究對(duì)AD患者體內(nèi)DBI表達(dá)的機(jī)制進(jìn)行深入研究。本研究發(fā)現(xiàn),AD組患者DBI顯著降低,低水平DBI是AD的危險(xiǎn)因素,且血漿DBI水平降低與AD患者疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān),結(jié)果表明DBI的降低參與AD的疾病進(jìn)展過(guò)程。目前AD中DBI水平降低的機(jī)制尚不明確,但有研究[22]表明,AD患者由于載脂蛋白E基因突變,導(dǎo)致銅離子代謝障礙,進(jìn)而引起AD患者肝功能障礙,表現(xiàn)為血漿DBI、總膽紅素水平降低及凝血時(shí)間縮短等。此外,由于AD患者體內(nèi)β-淀粉樣蛋白的聚集會(huì)在自由基的存在和作用下產(chǎn)生大量的自由基,導(dǎo)致AD的發(fā)生和發(fā)展,而DBI能夠清除體內(nèi)自由基和炎癥物質(zhì),消除β-淀粉樣蛋白的毒性,因而體內(nèi)DBI水平降低導(dǎo)致AD的疾病進(jìn)展[23-24]。本研究利用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)血漿DBI對(duì)AD患者診斷的曲線下面積為0.831,同時(shí)具有較高的特異性和敏感性,分別為73.25%、77.50%。提示血漿DBI檢測(cè)對(duì)AD患者具有較高的診斷價(jià)值,臨床醫(yī)生或可通過(guò)檢測(cè)血漿DBI水平對(duì)AD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。但在本次研究中,由于納入樣本量較少,導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚,所以在今后應(yīng)該增加回顧樣本量的結(jié)果,以盡量減少潛在混雜因素。

4 結(jié)論

AD患者血漿DBI水平降低,是AD患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素,與AD患者嚴(yán)重程度相關(guān),血漿DBI水平檢測(cè)對(duì)AD有較高的診斷價(jià)值,或可作為AD的診斷及病情評(píng)估指標(biāo)。