張冬清 劉天明 周煥檳 曹滿雄

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.檢驗(yàn)科,2.血液科,廣東 汕頭 515041)

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(Hereditary Spherocytosis,HS)是一種紅細(xì)胞膜蛋白缺陷導(dǎo)致的溶血性疾病,外周血涂片可見球形紅細(xì)胞,臨床以貧血、黃疸、肝脾腫大、膽結(jié)石為主要表現(xiàn)[1-2]。HS在世界各地均可發(fā)病,北歐和北美地區(qū)發(fā)病率最高,達(dá)1/2000[3]。我國多處地方均有HS病例的報(bào)道,常見于廣東、廣西、云南、海南等南方地區(qū),但目前尚無確切的流行病學(xué)調(diào)查資料[4-6]。由于HS的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng),易漏診、誤診。雖然基因檢測明顯提高了HS診斷的準(zhǔn)確率,但存在耗時(shí)長、費(fèi)用高等缺點(diǎn),對儀器設(shè)備和人員素質(zhì)要求高,在多數(shù)醫(yī)院開展受限,還未成為HS診斷的普及方法[7-8]。血常規(guī)檢測方法簡便、快速,且準(zhǔn)確性高,常規(guī)用于貧血患者的診斷及鑒別診斷,臨床上已將平均血紅蛋白濃度(Mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)作為篩查HS的主要依據(jù)之一,但針對不同血細(xì)胞參數(shù)特別是網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)在HS篩查中的價(jià)值研究較少。本研究探討各紅細(xì)胞參數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)在HS中的篩查價(jià)值,為HS的早期篩查提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2021年12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的HS患者41例作為HS組,同時(shí)收集40例自身免疫性溶血性貧血患者(Autoimmune Hemolytic Anemia,AIHA)設(shè)為AIHA組、50例地中海貧血患者(Thalassemia,THAL)設(shè)為THAL組,選取50例健康體檢者設(shè)為正常對照組。HS組中男21例,女20例,年齡3 d～71歲;AIHA組中男15例,女25例,年齡2～68歲;THAL組中男24例,女26例,年齡5個(gè)月～70歲;健康對照組中男22例,女28例,年齡12～65歲。納入標(biāo)準(zhǔn) :HS、AIHA、THAL患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第四版)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他血液疾病。②存在異體輸血史或接受抗貧血治療。③伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤。④合并肝、腎、心、肺 等重要臟器功能障礙。正常對照組無HS或AIHA、THAL病史及家族史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 采用全自動(dòng)血液分析儀(Beckman Coulter LH780)對紅細(xì)胞參數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)進(jìn)行分析。將各組紅細(xì)胞參數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)進(jìn)行比較,同時(shí)分析MCHC、平均網(wǎng)織紅細(xì)胞體積(Mean reticulocyte volume,MRV)、平均紅細(xì)胞體積(Mean corpuscular volume,MCV)、平均球形紅細(xì)胞體積(Mean spherical red blood cell volume,MSCV)、MSCV-MCV等參數(shù)對HS篩查價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 各組血細(xì)胞參數(shù)差異性分析 HS組MCV、MRV、MSCV均低于正常對照組,MCHC、Ret百分率則明顯高于正常對照組(均P<0.05)。HS組和AIHA組比較,MCV、MRV、MSCV均低于AIHA組,MCHC則高于AIHA組(均P<0.05),Ret百分率兩者差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HS組和THAL組比較,除Hb外,其余參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HS組MSCV低于MCV,而THAL組MSCV高于MCV。HS組MSCV-MCV與其他3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血細(xì)胞參數(shù)比較

2.2 ROC曲線分析MCHC、MRV、MSCV、MSCV-MCV各指標(biāo)對HS篩查價(jià)值 以HS為陽性組,AIHA、THAL和正常對照為陰性組,分別計(jì)算敏感度和特異性,繪制 MCHC、MRV、MSCV、MSCV-MCV各參數(shù)的ROC曲線,計(jì)算不同曲線下面積(AUC)和相關(guān)約登指數(shù),以約登指數(shù)最大時(shí)的診斷界點(diǎn)作為最佳截?cái)嘀?。分析得出MCHC的AUC為0.904,最佳截?cái)嘀禐?38.5 g/L, 其靈敏度為94.6%、 特異性為73.7%;MRV的AUC為0.932,最佳截?cái)嘀禐?7.1 fL,其靈敏度為91.9%、特異性為86.9%;MSCV-MCV的AUC為0.943,最佳截?cái)嘀禐?3.4 fL,其敏感度、特異性分別為94.6%和89.4%。見表2、圖1。

圖1 MCHC、MRV、MSCV 和MSCV-MCV各參數(shù)篩查HS的ROC曲線

表2 單一指標(biāo)篩查HS的ROC曲線分析

2.3 聯(lián)合指標(biāo)對HS的篩查價(jià)值 采用二元Logistic回歸,MRV聯(lián)合MCHC生成一組新變量,MRV聯(lián)合MSCV-MCV生成另一組新變量,計(jì)算兩組新變量的AUC,其中MRV聯(lián)合MCHC的AUC為0.978,MRV聯(lián)合MSCV-MCV的AUC為0.988,均大于MCHC、MRV、MSCV-MCV任一指標(biāo)的AUC,提示聯(lián)合指標(biāo)篩查價(jià)值更高,見表3。

表3 MCHC、MRV、MSCV-MCV單一或聯(lián)合指標(biāo)篩查HS的價(jià)值分析

3 討論

HS的遺傳方式多為常染色體顯性遺傳,約占HS患者的75%,另約25%的患者無家族史,可表現(xiàn)為隱性遺傳或自發(fā)突變[10-11]。有HS家族史,有貧血、黃疸、脾大典型臨床癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查有球形紅細(xì)胞增多、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、MCHC增高的患者診斷并不困難。然而,在臨床中發(fā)現(xiàn)一部分HS患者缺乏典型的臨床特征,特別是部分患者外周血球形紅細(xì)胞不增多,容易漏診或誤診為其他溶血性疾病[12-15]。

地中海貧血屬于小細(xì)胞低色素性貧血,通常情況下采用MCV、MCH以及MCHC這幾個(gè)紅細(xì)胞平均指數(shù)與HS不難鑒別,但與MCV偏小且MCHC不增高的HS病例鑒別仍有一定難度[16]。MSCV是網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)中的一個(gè)指標(biāo),本研究結(jié)果顯示,HS組MSCV低于MCV,MSCV-MCV均值為(-14.3±6.7)fL,而THAL組MSCV高于MCV,兩者差值均值為(8.0±3.7)fL,該指標(biāo)兩組差別顯著,對于不典型病例仍有較大的參考價(jià)值。

AIHA患者也可以出現(xiàn)球形紅細(xì)胞增多,僅憑外周血紅細(xì)胞形態(tài)難以區(qū)分HS和AIHA[17-18]。但它們產(chǎn)生的機(jī)制是非常不同的。在HS中,編碼各種膜蛋白的基因突變引起紅細(xì)胞膜骨架缺陷而減少其表面積并促使其發(fā)生球形改變。在AIHA中,紅細(xì)胞膜表面積的減少主要發(fā)生在脾臟中,巨噬細(xì)胞吞噬部分紅細(xì)胞膜,導(dǎo)致殘余細(xì)胞的表面積減少從而變成球形細(xì)胞。HS在網(wǎng)織紅細(xì)胞期就已存在細(xì)胞表面積的缺失,而AIHA僅涉及成熟紅細(xì)胞,所以兩者在網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)方面存在較大不同[19]。本研究中,HS組MRV、MSCV以及MSCV-MCV均明顯低于AIHA組,這幾個(gè)指標(biāo)對于HS與AIHA兩者之間的鑒別診斷具有重要意義。

MCHC是血細(xì)胞分析儀檢測的間接參數(shù),根據(jù)血紅蛋白值除以紅細(xì)胞壓積計(jì)算所得,其增高多見于HS,對HS與其他溶血性疾病的鑒別具有一定的參考價(jià)值,而仍有部分HS患者出現(xiàn)MCHC不增高或其他溶血性疾病出現(xiàn)MCHC增高的情況。有文獻(xiàn)[20]報(bào)道,當(dāng)MCHC>350 g/L,其篩查HS的靈敏度為44.8%,特異性為94.3%。也有報(bào)道當(dāng)MCHC>334.9 g/L時(shí),其敏感度為82.1%,特異性為94.5%[21]。在本研究中,HS組MCHC均值為(354.9±13.3)g/L,高于正常對照組,但ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)MCHC>338.5 g/L,其篩查HS的靈敏度為94.6%,而特異性較低,僅為73.7%。此外,MCHC的檢測易受標(biāo)本狀態(tài)影響,比如標(biāo)本黃疸或冷凝集均會(huì)導(dǎo)致MCHC假性增高[22]。因此,MCHC對HS的診斷雖然具有一定參考價(jià)值,但并不是理想指標(biāo)。

MRV是反映網(wǎng)織紅細(xì)胞平均體積大小的參數(shù)。因?yàn)镠S在網(wǎng)織紅細(xì)胞階段就已存在膜表面積減少,因此MRV明顯低于正常對照。Liao等[21]報(bào)道,MRV診斷HS的AUC為0.94,最佳截?cái)嘀禐?6.1 fL,其敏感度為86.6%,特異性為89.2%。本研究與以上報(bào)道結(jié)論一致。

MSCV是所有紅細(xì)胞的平均體積,包括成熟紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞[23]。MSCV篩查HS的AUC為0.882,當(dāng)<78.3 fL時(shí),其靈敏度和特異性分別為89.2%和79.4%,可見其篩查價(jià)值要低于MRV這個(gè)指標(biāo)。但是,HS患者M(jìn)SCV明顯低于MCV,已有報(bào)道將MSCV-MCV或MCV-MSCV作為篩選指標(biāo),發(fā)現(xiàn)其靈敏度和特異性均較高[20,24]。本研究中,MSCV-MCV篩查HS的AUC為0.943,當(dāng)<-3.4 fL時(shí),其敏感度、特異性分別為94.6%和89.4%,篩查價(jià)值要優(yōu)于MRV這個(gè)指標(biāo)。

本研究進(jìn)一步分析了聯(lián)合指標(biāo)對HS的預(yù)測價(jià)值。MRV聯(lián)合MCHC和MRV聯(lián)合MSCV-MCV這兩個(gè)聯(lián)合新變量AUC分別為0.978、0.988,高于任一單一指標(biāo),可見其篩查價(jià)值更高,臨床上可采用聯(lián)合指標(biāo)對HS進(jìn)行輔助診斷。本研究中有一女性患者,27歲,因發(fā)現(xiàn)溶血性貧血6年在多個(gè)醫(yī)院就診,均未查明溶血原因,遂來本院就診。血常規(guī)檢查示:RBC 3.08×1012/L,Hb 86 g/L,MCV 76.9 fL,MCH 27.6 pg,MCHC 350 g/L,MRV 81.3 fL,MSCV 68.7 fL,MSCV-MCV為-8.2 fL,外周血涂片檢查示球形紅細(xì)胞僅占2%,但根據(jù)MRV聯(lián)合MCHC和MRV聯(lián)合MSCV-MCV這兩個(gè)變量,高度懷疑HS,建議臨床醫(yī)生進(jìn)一步查HS相關(guān)基因檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該患者攜帶一ANK1基因雜合突變(C.810G >C,p.L270A),家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)其母親攜帶相同變異,據(jù)此確診為HS。

4 結(jié)論

MCHC、MRV、MSCV、MSCV-MCV等指標(biāo)對于鑒別診斷HS具有重要的參考價(jià)值。MCHC不是篩查HS的理想指標(biāo),MRV和MSCV-MCV對于HS的預(yù)測價(jià)值高,MRV聯(lián)合MCHC和MRV聯(lián)合MSCV-MCV篩查診斷價(jià)值要優(yōu)于單一指標(biāo)。