何愛(ài)麗 付冰潔

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科,陜西 西安 710004)

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)是一種漿細(xì)胞惡性增殖性腫瘤,以骨髓中單克隆漿細(xì)胞異常積聚并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)為特點(diǎn),并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷,臨床表現(xiàn)為高鈣血癥、腎功能不全、貧血和骨質(zhì)破壞等。多發(fā)性骨髓瘤占腫瘤疾病的1%,從1990—2016年,全球多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率增加了126%[1]。盡管蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、單克隆抗體等藥物的應(yīng)用顯著改善了MM患者的生存及質(zhì)量,但疾病的復(fù)發(fā)和耐藥性的出現(xiàn)使得MM目前仍無(wú)法治愈[2]。

隨著基因工程的發(fā)展,嵌合抗原受體T(Chimeric antigen receptor T, CAR-T)細(xì)胞成為當(dāng)今最為前沿的治療腫瘤的方法。CAR-T療法的出現(xiàn),改變了非霍奇金淋巴瘤、B淋巴細(xì)胞白血病及多發(fā)性骨髓瘤的治療格局[3],為多發(fā)性骨髓瘤治療帶來(lái)突破性進(jìn)展。然而CAR-T在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中存在一系列不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)問(wèn)題[4-5]。為了提高CAR-T的抗腫瘤能力和敏感性,研究者們開(kāi)始著眼于多靶點(diǎn)CAR-T尤其是雙靶點(diǎn)CAR-T的開(kāi)發(fā)。本文對(duì)現(xiàn)階段CAR-T治療多發(fā)性骨髓瘤的研究進(jìn)展做一述評(píng),旨在為臨床提供一定的參考。

1 CAR-T治療原理

CAR-T細(xì)胞療法是將采集的患者外周血中的T細(xì)胞分離出來(lái),通過(guò)基因轉(zhuǎn)導(dǎo)技術(shù)使分離出的T細(xì)胞得以表達(dá)CAR,再將這些細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)進(jìn)行抗腫瘤治療[6]。CAR是合成受體,由腫瘤相關(guān)抗原結(jié)合域(單鏈可變片段,ScFv)、細(xì)胞外鉸鏈域、跨膜區(qū)域和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)域四部分組成[7]。CAR共有四代,第一代CAR只包含一個(gè)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)域,第二代增加了共刺激結(jié)構(gòu)域CD28或4-1BB等來(lái)增強(qiáng)CAR-T的抗腫瘤效應(yīng)[8],第三代將共刺激結(jié)構(gòu)域增加為2個(gè)以促進(jìn)CAR-T的增殖和活化,第四代在第三代的基礎(chǔ)上增加細(xì)胞因子以增強(qiáng)CAR-T對(duì)腫瘤的殺傷力。CAR-T輸注入患者體內(nèi)后,可以特異性識(shí)別并通過(guò)細(xì)胞溶解、釋放細(xì)胞因子和Fas/FasL三種途徑殺死表達(dá)特異性抗原的腫瘤細(xì)胞,且不受主要組織相容性復(fù)合體(Major histocompatibility complex, MHC)的限制[7-9]。

2 MM CAR-T治療靶點(diǎn)

理想情況下,CAR-T的治療靶點(diǎn)是在MM腫瘤細(xì)胞上特異性均勻表達(dá)但在正常細(xì)胞中不存在的表面抗原[10]。目前,B細(xì)胞成熟抗原(B cell maturation antigen, BCMA)、信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子家族成員F7(Signaling lymphocyte activation molecule family member F7,SLAMF7)、G蛋白偶聯(lián)受體C類第5組成員D (G protein-coupled receptor class C group 5 member D, GPRC5D)、CD38、CD19等已被用作MM CAR-T治療的靶點(diǎn)(見(jiàn)圖1),其中BCMA-CAR-T產(chǎn)品bb2121已于2021年3月被批準(zhǔn)上市,2022年2月另一項(xiàng)產(chǎn)品cilta-cel也被批準(zhǔn)上市,其他幾種抗原的研究也在進(jìn)行中。

圖1 MM治療靶點(diǎn)

2.1 BCMA BCMA是腫瘤壞死因子受體(Tumor necrosis factor receptor, TNFR)家族的成員,在B細(xì)胞成熟末期表達(dá)上調(diào),尤其是在漿細(xì)胞上選擇性表達(dá),且在大多數(shù)多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞上高水平表達(dá),但在幼稚B細(xì)胞、記憶B細(xì)胞及其他正常組織細(xì)胞上基本不表達(dá)。BCMA通過(guò)與B細(xì)胞活化因子(B cell ac-tivating factor, BAF)結(jié)合,激活NF-κB和MAPK/JNK通路調(diào)節(jié)長(zhǎng)壽漿細(xì)胞的存活,也可以通過(guò)結(jié)合增殖誘導(dǎo)配體(A proliferation-inducing ligand,APRIL)促進(jìn)骨髓微環(huán)境中MM細(xì)胞的增殖[6]。

bb2121是一種由含有BCMA CAR的慢病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)的CAR-T產(chǎn)品, Raje等[11]報(bào)告了一項(xiàng)bb2121治療復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤(Relapsed and refractory multiple myeloma,RRMM)的研究?；颊咴诮邮芊_(dá)拉濱和環(huán)磷酰胺處理后輸注bb2121,輸注的劑量為50×106、150×106、450×106、800×106,在劑量擴(kuò)展階段輸注的bb2121劑量為150×106～450×106。36例復(fù)發(fā)難治MM患者納入研究,3例患者因疾病進(jìn)展退出研究,其余33例患者的總體緩解率(Overall response rate,ORR)為85%,完全緩解(Complete response,CR)率為9%,嚴(yán)格完全緩解(Stringent complete response,sCR)率為36%。bb2121輸注后的中位隨訪時(shí)間為11.3個(gè)月,中位無(wú)進(jìn)展生存期(Median progression-free survival,mPFS)為11.8個(gè)月(95%CI, 6.2～17.8個(gè)月),且40%的患者在12個(gè)月時(shí)無(wú)進(jìn)展。強(qiáng)生公司生產(chǎn)的cilta-cel是另一種靶向BCMA的CAR-T產(chǎn)品,與其他BCMA-CAR-T療法不同的是,它直接針對(duì)兩個(gè)BCMA表位(VH1和VH2),提高了對(duì)表達(dá)BCMA的細(xì)胞的親和力[12-13]。Lin等[14]研究結(jié)果提示,97例患者在淋巴清除5～7 d后接受0.75×106/kg cilta-cel單次輸注,ORR為97.9%(95%CI:92.7%～99.7%),其中94.9%的患者達(dá)到了VGPR,82.5%的患者達(dá)到了sCR。在61例骨髓微小殘留病(Minimal residual disease, MRD)可評(píng)估的患者中,92%的患者M(jìn)RD呈陰性,其中44%的患者(27/61)MRD陰性持續(xù)≥6個(gè)月,其2年P(guān)FS率為91%;18%的患者M(jìn)RD陰性持續(xù)≥12個(gè)月,其2年P(guān)FS率為100%。以上研究可以看出,靶向BCMA的CAR-T療法在MM治療中取得了令人滿意的臨床療效,RRMM患者也可在BCMA CAR-T治療中顯著獲益。研究者仍在不斷改進(jìn)BCMA CAR-T療法。為進(jìn)一步提高其安全性,2021年的一項(xiàng)研究[15]成功構(gòu)建了表達(dá)全人源化BCMA特異性的ScFv(25C2)的自體CAR-BCMA-T細(xì)胞(CT053),結(jié)果說(shuō)明CT053成功降低了非人類來(lái)源成分的免疫原性,提高了CAR-T療法的安全性。在提高BCMA CAR-T療效方面,Janine等[16]使用了一種從D域噬菌體中發(fā)現(xiàn)的一種新型BCMA結(jié)合域,與4-1BB共刺激結(jié)構(gòu)域和CD3ζT細(xì)胞激活域結(jié)合構(gòu)建出了ddBCMA CAR-T,相較于傳統(tǒng)的ScFv BCMA結(jié)合域,ddBCMA可以促進(jìn)更高水平的細(xì)胞表面CAR表達(dá),且不會(huì)引起任何功能的喪失。Frigault團(tuán)隊(duì)[17]進(jìn)行了劑量遞增的CART-ddBCMA首次I期人體試驗(yàn),截至2022年1月25日,25例患者(19 DL1;6 DL2)可評(píng)估安全性,24例(18 DL1;6 DL2)可進(jìn)行療效分析,ORR為100%,67%的患者達(dá)sCR或CR,88%的患者達(dá)到非常好的部分緩解(Very good partial response,VGPR),為其臨床有效性提供了數(shù)據(jù)支持。Pont等[18]則發(fā)現(xiàn)將MM患者腫瘤樣本暴露于多亞基γ-分泌酶抑制劑可以減少BCMA從MM細(xì)胞脫落,增加BCMA表面表達(dá),并增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞在體外和體內(nèi)對(duì)MM的識(shí)別,提高靶向BCMA的CAR-T細(xì)胞療法的抗腫瘤功效,為臨床增加療效提供可能。在2019年美國(guó)血液學(xué)會(huì)年會(huì)上,Cowan[19]報(bào)告了一項(xiàng)γ分泌酶抑制劑和BCMA CAR-T聯(lián)合應(yīng)用于MM患者的I期臨床試驗(yàn)提示,患者接受3次口服γ分泌酶抑制劑治療后,骨髓瘤細(xì)胞表面BCMA表達(dá)從75%增加到99%,可溶性BCMA水平下降了2倍。與BCMA CAR-T細(xì)胞聯(lián)合治療,ORR為100%(1 VGPR,1 PR),5例達(dá)到MRD陰性。中位隨訪5個(gè)月(1～11個(gè)月),沒(méi)有患者復(fù)發(fā)。這項(xiàng)研究啟示我們,除了專注于CAR-T本身,也可以將CAR-T療法與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用也可增強(qiáng)其臨床療效。

2.2 SLAMF7 SLAMF7又稱CD319、CRACC、CS-1,是信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子(Signaling lymphocyte activation molecule,SLAM)家族的成員,參與免疫細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)。SLAMF7在正常組織內(nèi)的表達(dá)僅局限于造血系統(tǒng),包括自然殺傷(Natural killer,NK)細(xì)胞、部分T細(xì)胞和B細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞。在正常B細(xì)胞的生命周期中,SLAMF7在前B細(xì)胞和漿細(xì)胞中高表達(dá),且在多發(fā)性骨髓瘤及意義未明的單克隆丙種球蛋白病和冒煙型骨髓瘤階段的惡性漿細(xì)胞中都高水平表達(dá)[20]。

O’Neal等[21]設(shè)計(jì)了靶向SLAMF7遠(yuǎn)端可變結(jié)構(gòu)域的Luc90-CS1-CAR-T細(xì)胞,實(shí)驗(yàn)證實(shí)CS1-CAR-T在體外可以殺死表達(dá)CS1的MM細(xì)胞;在構(gòu)建的MM小鼠模型體內(nèi),與對(duì)照組相比,接受Luc90-CS1-CAR-T治療的小鼠腫瘤負(fù)荷顯著減輕,生存時(shí)間明顯延長(zhǎng),中位生存期達(dá)到了50 d。Gogishvili等[20]將SLAMF7-CAR-T與骨髓瘤細(xì)胞系共培養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn),SLAMF7-CAR-T細(xì)胞可以分泌更多的的IFN-γ和IL-2,顯示出強(qiáng)大的細(xì)胞毒性;在MM異種移植小鼠模型中,通過(guò)生物發(fā)光技術(shù)觀察到,相較于未治療或給予CD19-CAR-T治療的小鼠,接受SLAMF7 CAR-T細(xì)胞治療的小鼠的體內(nèi)代表骨髓瘤負(fù)荷的生物發(fā)光信號(hào)均減少,且在8周觀察期結(jié)束時(shí),該組小鼠全部存活。在這些臨床前實(shí)驗(yàn)取得可喜成就的基礎(chǔ)上,SLAMF7 CAR-T療法的臨床研究穩(wěn)步推進(jìn)。德國(guó)研究人員在CARAMBA項(xiàng)目中將無(wú)病毒睡美人(Sleeping Beauty,SB)基因轉(zhuǎn)移技術(shù)應(yīng)用于制備SLAMF7特異性CAR-T。CARAMBA細(xì)胞的制造總共需要14 d。從患者體內(nèi)分離出≥5×109個(gè)白細(xì)胞后,將其分為兩部分,使得這兩部分包含大約相同數(shù)量的CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。T細(xì)胞經(jīng)富集并活化后,通過(guò)電穿孔將編碼SB100X轉(zhuǎn)座酶的mRNA和編碼SLAMF7 CAR的微型環(huán)載體轉(zhuǎn)導(dǎo)到這些活化的T細(xì)胞中,然后將產(chǎn)生的SLAMF7 CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)增。CARAMBA臨床試驗(yàn)包括I期劑量遞增部分和IIa期劑量擴(kuò)大部分,計(jì)劃將招募38例MM患者[22],目前該項(xiàng)目正在穩(wěn)步推進(jìn)中,期待CARAMBA臨床試驗(yàn)結(jié)果。

2.3 GPRC5D GPRC5D是一種跨膜受體蛋白,主要在漿細(xì)胞表面表達(dá),且在MM細(xì)胞中表達(dá)水平顯著高于正常細(xì)胞,也被認(rèn)為是MM CAR-T治療的一個(gè)潛在靶點(diǎn)[23]。免疫組化顯示GPRC5D在惡性骨髓瘤細(xì)胞上普遍表達(dá),分布類似但獨(dú)立于BCMA,且在正常組織表達(dá)僅限于毛囊?；诖?研究者設(shè)計(jì)了一種包含七種靶向GPRC5D 的人類ScFvs的CAR-T,可以根除異種移植MM小鼠模型中的MM細(xì)胞,并且使小鼠實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期存活,在注射GPRC5D-CAR-T 100天時(shí)保持100%的存活率,且沒(méi)有引起脫發(fā)或皮膚損傷癥狀[24],這為GPRC5D成為MM免疫治療的重要臨床靶點(diǎn)提供了重要臨床前證據(jù)。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)輸注自體靶向GPRC5D CAR-T細(xì)胞(OriCAR-017)的臨床Ⅰ期研究。自2021年6月9日—2022年1月31日,9例患者完成輸注,8例患者可用于療效和安全性評(píng)估,其中4例接受過(guò)BCMA CAR-T治療的患者3例可評(píng)估療效。中位隨訪時(shí)間為109.5 d(32～195 d),ORR為100%,其中3例CR/sCR,2例VGPR,3例PR,并通過(guò)qPCR檢測(cè)到8例患者外周血中OriCAR-017穩(wěn)健擴(kuò)增,中位峰值擴(kuò)增時(shí)間為第10 d(第7～14 d)[25]。這項(xiàng)I期研究結(jié)果說(shuō)明,OriCAR-017療法應(yīng)用在RRMM患者中安全且療效顯著,且接受BCMA CAR-T治療后復(fù)發(fā)的患者仍可從OriCAR-017的治療中獲益,是一項(xiàng)非常有前景的療法。

2.4 CD38 CD38是一種跨膜糖蛋白,在B細(xì)胞、漿細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞和骨髓祖細(xì)胞上表達(dá),但表達(dá)水平遠(yuǎn)低于MM細(xì)胞[26]。Daratumumab等[27]抗CD38單克隆抗體已被FDA批準(zhǔn)用于治療新診斷的MM和RRMM,在一定程度上推動(dòng)了CD38 CAR-T療法的發(fā)展。Li等[26]通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)成功構(gòu)建了兩種人類ScFv衍生的靶向 CD38的新型二代CAR-T細(xì)胞。CD38 CAR-T細(xì)胞在體外經(jīng)CD38陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞刺激后可有效活化,并分泌大量IFN-γ、TNF-α、IL-2等細(xì)胞因子促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡;在體內(nèi)可以快速激活分泌IFN-γ并消除腫瘤。Drent等[28]使用了三種不同CD38抗體的可變重鏈和輕鏈序列構(gòu)建出與Daratumumab親和力相當(dāng)?shù)陌?-1BB (CD137)和CD3ζ激活結(jié)構(gòu)域的CD38 CAR-T,該CAR-T具有高度增殖能力,可產(chǎn)生炎癥性Th1樣細(xì)胞因子,并以CD38依賴性方式有效殺死惡性細(xì)胞,更重要的是,CD38 CAR-T細(xì)胞似乎能夠消除對(duì)各種化學(xué)療法產(chǎn)生耐藥性的患者的原代CD38陽(yáng)性MM細(xì)胞;同時(shí),該團(tuán)隊(duì)通過(guò)將誘導(dǎo)型caspase-9(iCasp9)自殺基因?qū)隒D38-CAR-T有效控制了治療時(shí)對(duì)CD38+的T細(xì)胞、B細(xì)胞及NK細(xì)胞的毒性作用。這些臨床前實(shí)驗(yàn)說(shuō)明CD38 CAR-T療法具有非常好的臨床潛力,期待CD38 CAR-T療法臨床試驗(yàn)的開(kāi)展。

2.5 CD19 CD19是一種存在于大多數(shù)B細(xì)胞惡性腫瘤中的表面分子,且其表達(dá)相對(duì)較高[29]。近年來(lái),靶向CD19的CAR-T在治療B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤等方面展示出良好療效[30]。相比之下,CD19在多發(fā)性骨髓瘤中卻是一種表達(dá)很少的靶向抗原,常規(guī)流式細(xì)胞術(shù)幾乎無(wú)法檢測(cè)到多發(fā)性骨髓瘤表面CD19的表達(dá)。Garfall等[31]報(bào)告的1例RRMM患者,在接受清髓性化療和自體干細(xì)胞移植后進(jìn)行自體抗CD19嵌合抗原受體T細(xì)胞(CTL019)治療獲得完全緩解,且在治療后12個(gè)月的評(píng)估中,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展的證據(jù),在血清和尿液中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)蛋白克隆。CD19 CAR-T療法在該病例身上取得的臨床效果令人鼓舞,但是否具有普遍意義仍需更多的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。另一項(xiàng)研究中,Nerreter等[32]通過(guò)超分辨率顯微鏡對(duì)14例MM患者的骨髓瘤樣本進(jìn)行檢測(cè),只在其中10例患者樣本中檢測(cè)到CD19的表達(dá)。且在體外實(shí)驗(yàn)中,雖然表達(dá)CD19的骨髓瘤細(xì)胞亞群容易被靶向CD19的CAR-T細(xì)胞清除,但也有小部分CD19陰性的腫瘤細(xì)胞未被清除。這提示單獨(dú)靶向CD19的CAR-T治療可能無(wú)法使MM患者獲得完全緩解,需要與其他藥物聯(lián)合使用才能獲得滿意的臨床療效。

3 MM雙靶點(diǎn)CAR-T

盡管MM患者接受CAR-T治療后最初的反應(yīng)率很高,但在臨床研究中觀察到因抗原逃逸而復(fù)發(fā)的患者比例也很高[33],其機(jī)制可能與CAR-T細(xì)胞體內(nèi)擴(kuò)增與持久性較差、腫瘤相關(guān)抗原的丟失或者表達(dá)下調(diào)[4,34-35]以及腫瘤微環(huán)境中普遍存在的免疫抑制因子有關(guān)[36]。由于已經(jīng)批準(zhǔn)的治療方法很少,所以多數(shù)復(fù)發(fā)患者預(yù)后很差。一個(gè)明顯的解決CAR-T治療后抗原丟失問(wèn)題的方法便是針對(duì)多個(gè)抗原受體的多靶點(diǎn)CAR-T的開(kāi)發(fā),以減少抗原逃逸的可能,主要集中在雙靶點(diǎn)CAR-T的開(kāi)發(fā)。目前研究出的雙靶點(diǎn)CAR有以下幾種形式:①CAR pool,又稱聯(lián)合CAR-T療法,即相繼或同時(shí)輸注2種或者多種針對(duì)不同靶抗原的CAR-T細(xì)胞[37]。②Dual-CAR,采用雙順?lè)醋颖磉_(dá)載體制備包含兩種獨(dú)立的CAR結(jié)構(gòu),它們針對(duì)腫瘤細(xì)胞上的兩種不同抗原。③Tan CAR,又稱串聯(lián)CAR,由擁有兩個(gè)獨(dú)立的抗原識(shí)別結(jié)構(gòu)域的單一受體構(gòu)成,抗原結(jié)合域?yàn)閱捂溈缒ぬ堑鞍?其抗腫瘤功能通過(guò)同時(shí)結(jié)合兩種腫瘤抗原發(fā)揮作用[38]。

大量臨床研究證實(shí)BCMA-CAR-T用于MM患者治療具有良好的臨床療效,所以目前所進(jìn)行的MM雙靶點(diǎn)CAR-T研究多著眼于在靶向BCMA的基礎(chǔ)上增加對(duì)另一種抗原的靶向,進(jìn)而擴(kuò)大對(duì)MM細(xì)胞靶點(diǎn)的覆蓋范圍,希望可以在一定程度上提高RRMM患者的緩解率,延長(zhǎng)其生存期。

3.1 靶向BCMA+TACI 跨膜激活劑及鈣調(diào)節(jié)劑和親環(huán)素配體(Transmembrane activator and calcium modulator and cyclophilin ligand, TACI)也是一種TNFR超家族成員,幾乎僅在漿細(xì)胞上表達(dá),且在大多數(shù)骨髓瘤細(xì)胞中高水平表達(dá)。增殖誘導(dǎo)配體APRIL由骨髓中的骨髓細(xì)胞產(chǎn)生并以三聚體形式分泌,是BCMA和TACI的天然高親和力配體,可以同時(shí)結(jié)合BCMA和TACI兩種抗原[39-40]。

Lee等[39]使用截短形式的APRIL作為腫瘤靶向結(jié)構(gòu)域(ACAR),可以同時(shí)識(shí)別MM細(xì)胞上的BCMA和TACI。ACAR-T細(xì)胞能夠殺死表達(dá)任一受體的靶標(biāo),這有助于在BCMA下調(diào)或兩種抗原同時(shí)表達(dá)的患者失去BCMA表達(dá)的情況下繼續(xù)抑制疾病。另外,在腫瘤逃逸模型中,與以BCMA為靶點(diǎn)的CAR相比較,ACAR-T細(xì)胞對(duì)腫瘤清除更加迅速且完全。Schmidts等[40]設(shè)計(jì)了第二代具有三聚體APRIL(TriPRIL)結(jié)構(gòu)域的CAR-T,證明了MM細(xì)胞在沒(méi)有BCMA表達(dá)的情況下保留了TACI表達(dá)。與單體APRIL作為抗原結(jié)合域的CAR-T相比,TriPRIL-CAR-T與BCMA和TACI的結(jié)合及體內(nèi)外針對(duì)MM的活性均增強(qiáng)。這些研究說(shuō)明BCMA和TACI雙靶點(diǎn)的CAR-T與單獨(dú)靶向BCMA的CAR-T相比,對(duì)骨髓瘤細(xì)胞的清除效果更顯著,提示BCMA和TACI雙靶點(diǎn)CAR-T可以作為一項(xiàng)新型有效的MM治療方式。

3.2 靶向BCMA+CD19 蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)序列輸注CD19-CAR-T和BCMA-CAR-T的臨床試驗(yàn)[41],10例RRMM患者納入該研究,7例接受自體輸注,3例接受異體輸注,結(jié)果提示,中位隨訪期為20個(gè)月,ORR為90%(5例PR和4例sCR),達(dá)到sCR的4位患者中3例患者無(wú)進(jìn)展生存期超過(guò)2年。在該醫(yī)院另外一項(xiàng)納入16例RRMM患者的臨床試驗(yàn)[42]中,采取了同樣的方法輸注CD19-CAR-T和BCMA-CAR-T細(xì)胞后,雖然觀察到細(xì)胞因子釋放綜合征(Cytokine release syndrome,CRS),患者的體溫及炎癥因子水平均升高,但經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理后均恢復(fù)正常水平。這些臨床試驗(yàn)結(jié)果初步證明了序貫輸注CD19-CAR-T和BCMA-CAR-T可以使RRMM患者獲得良好的臨床療效,且輸注后的CRS可控,具有良好的耐受性和安全性。

徐州醫(yī)科大學(xué)在2017年5月～2019年1月進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)[43]中,21例RRMM患者淋巴細(xì)胞清除后,同時(shí)輸注人源化抗CD19 CAR-T細(xì)胞和鼠抗BCMA CAR-T細(xì)胞。在179 d的中位隨訪中,ORR為95%,其中9例(43%)達(dá)sCR,3例(14%)達(dá)CR,5例(24 %) 達(dá)VGPR,3例(14%)達(dá)PR。Du等[44]開(kāi)發(fā)了一種名為GC012F的Dual-CAR-T,同時(shí)靶向BCMA和CD19,納入研究的28例RRMM患者被分為三組,淋巴細(xì)胞清除2～3 d后分別接受劑量為1×105/kg(DL1,n=2)、2×105/kg(DL2,n=10)和3×105/kg(DL3,n=16)的GC012F單次輸注。中位隨訪6.3(1.8～29.9)個(gè)月時(shí),DL1 ORR為100%(2/2),DL2 ORR為80%(8/10),DL3 ORR為93.8%(15/16)。GC012F輸注后,共有25例患者出現(xiàn)了CRS,但多為低級(jí)別,說(shuō)明GC012F具有良好的安全性。以上研究結(jié)果證實(shí)BCMA-CD19雙靶點(diǎn)CAR-T是RRMM患者一種有希望的治療選擇。

3.3 靶向BCMA+CD38 有研究構(gòu)建了一種新型靶向BCMA和CD38的BCMA-OR-CD38 Tan-CAR-T,當(dāng)靶細(xì)胞上存在BCMA或CD38時(shí),Tan-CAR T細(xì)胞可以觸發(fā)強(qiáng)大的T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性和細(xì)胞因子產(chǎn)生;當(dāng)同時(shí)遇到BCMA和CD38抗原時(shí),這些Tan CAR-T比單靶向CAR-T細(xì)胞具有顯著更高的細(xì)胞毒性和增殖能力。在體內(nèi)試驗(yàn)中,BCMA-OR-CD38 Tan CAR-T細(xì)胞對(duì)攜帶骨髓瘤的異種移植NPG小鼠模型表現(xiàn)出強(qiáng)大的治療作用,在給予第二劑Tan-CAR-T細(xì)胞后4 d即可實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全清除,且沒(méi)有觀察到復(fù)發(fā)[35]。另外一項(xiàng)研究[45]中設(shè)計(jì)了一種靶向BCMA和CD38的人源化雙特異性BM38 CAR,相較于表達(dá)單個(gè)BCMA或CD38 CAR的T細(xì)胞,BM38 CAR-T對(duì)異質(zhì)MM細(xì)胞的體外細(xì)胞毒性更強(qiáng),且在異種移植小鼠模型中也表現(xiàn)出有效的抗骨髓瘤活性。長(zhǎng)江大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究[46]中設(shè)計(jì)了的一種抗BCMA和低親和力抗CD38的CAR-T,與單靶向BCMA或CD38的CAR-T細(xì)胞相比,該BCMA-CD38 CAR-T細(xì)胞在體外對(duì)BCMA陽(yáng)性與CD38陽(yáng)性的細(xì)胞表現(xiàn)出更強(qiáng)的殺傷作用。在體內(nèi)抗腫瘤活性的研究中,本次臨床試驗(yàn)招募了16例RRMM患者,輸注BCMA-CD38 CAR-T細(xì)胞后,ORR為87.5%,1年P(guān)FS率為68.8%,且在中位隨訪11.5個(gè)月時(shí),在13例實(shí)現(xiàn)sCR的患者中,76.9% (10/13)的患者在隨訪期間沒(méi)有復(fù)發(fā)或進(jìn)展。以上研究結(jié)果說(shuō)明BCMA-CD38 CAR-T相較于BCMA單靶點(diǎn)CAR-T其抗腫瘤活性更強(qiáng),在RRMM治療中具有較高的臨床療效。

3.4 靶向BCMA+CS1(SLAMF7) Golubovskaya等[47]制造了一種新型雙特異性CS1-BCMA串聯(lián)CAR-T,靶向BCMA陽(yáng)性和CS1陽(yáng)性的MM細(xì)胞系,可以有效阻斷MM異種移植小鼠模型腫瘤的生長(zhǎng)。Zah等[48]設(shè)計(jì)了一種BCMA/CS1 OR-gate CAR-T(Dual-CAR-T),該細(xì)胞可以有效地靶向表達(dá)BCMA或CS1的腫瘤細(xì)胞,同時(shí)保持強(qiáng)大的離體擴(kuò)增,并且減少自相殘殺的副作用。與同時(shí)表達(dá)兩種靶向BCMA和CS1的單獨(dú)CAR的T細(xì)胞相比,BCMA/CS1 OR-gate CAR-T 細(xì)胞具有更好的CAR表達(dá)和增殖能力,在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中可以更好地控制MM腫瘤的生長(zhǎng),明顯延長(zhǎng)小鼠生存期。他們還證明了BCMA/CS1 OR-gate CAR-T與抗PD-1抗體聯(lián)合治療可以進(jìn)一步加快體內(nèi)初始腫瘤的清除率。Li等[49]設(shè)計(jì)了一種鼠源化雙特異性CS1-BCMA串聯(lián)CAR-T,共13例患者接受了CS1-BCMA CAR-T細(xì)胞輸注,ORR為76.9%(10/13),其中4例達(dá)到sCR,2例VGPR,4例PR。9個(gè)月時(shí)PFS為77.1%。在接受CAR-T輸注后,4例患者(31%)發(fā)生CRS,但未觀察到神經(jīng)毒性。該研究表明雙特異性CS1-BCMA CAR-T細(xì)胞在經(jīng)過(guò)大量預(yù)處理的MM患者中具有良好的臨床活性和安全性。

3.5 靶向BCMA+GPRC5D 為探討兩種單靶向CAR-T混合,雙順?lè)醋覥AR-T和串聯(lián)CAR-T的活性,Larrea等[50]設(shè)計(jì)了不同形式的BCMA和GPRC5D雙靶向CAR-T細(xì)胞,他們發(fā)現(xiàn)在異種移植骨髓瘤模型小鼠中,BCMA-GPRC5D-CAR-T在有效清除體內(nèi)腫瘤的同時(shí)可以有效防止由BCMA逃逸介導(dǎo)的腫瘤的復(fù)發(fā)。該研究同時(shí)還證明了在靶向BCMA陰性疾病時(shí),雙順?lè)醋雍突旌戏椒ǖ腃AR-T療法療效較高;對(duì)于雙抗原表達(dá)疾病,雙順?lè)醋臃椒ū然旌戏椒ǜ行А?/p>

4 小結(jié)

CAR-T細(xì)胞治療是目前MM免疫治療中最具前景的療法,相較于傳統(tǒng)的蛋白酶體抑制劑、單克隆抗體、免疫調(diào)節(jié)劑等治療手段,CAR-T細(xì)胞療法對(duì)骨髓瘤細(xì)胞表現(xiàn)出顯著的靶向性及更強(qiáng)的殺傷能力,使MM患者的緩解深度及生存期得到持續(xù)改善。但CAR-T治療后因腫瘤細(xì)胞免疫逃逸等而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)問(wèn)題仍是研究者們面臨的巨大挑戰(zhàn),目前針對(duì)該問(wèn)題所開(kāi)發(fā)的MM多靶點(diǎn)尤其是雙靶點(diǎn)CAR-T的臨床研究已初見(jiàn)成效,增加MM細(xì)胞的抗原表達(dá)是另一解決問(wèn)題的方向;其次,由于抑制性骨髓微環(huán)境、先前治療引起的T細(xì)胞功能受損等因素,CAR-T細(xì)胞輸注后常出現(xiàn)CAR-T耗竭與功能紊亂等,所以如何提高CAR-T細(xì)胞治療療效的持久性茲待解決;另外,相較于單靶點(diǎn),雙靶點(diǎn)CAR-T制備的難度和成本大大增加,為解決此問(wèn)題,需要積極開(kāi)發(fā)無(wú)病毒轉(zhuǎn)染技術(shù)等以降低生產(chǎn)成本,提高其臨床可行性;最后,CAR-T治療的不良反應(yīng)如CRS、神經(jīng)系統(tǒng)事件等提示CAR-T治療相關(guān)技術(shù)需要進(jìn)一步優(yōu)化與完善,而且雙靶點(diǎn)CAR-T是否會(huì)增加這些不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也待進(jìn)一步考究。綜上,CAR-T療法治療MM有廣闊的研究空間,相信隨著未來(lái)更多研究和臨床試驗(yàn)的進(jìn)行,CAR-T細(xì)胞治療的安全性和有效性會(huì)進(jìn)一步提升,為MM患者帶來(lái)更多的希望。