李晨琰,鐘興明,沈麗娟

1.湖州師范學(xué)院護理學(xué)院,浙江 湖州 313000; 2.湖州市第一人民醫(yī)院,湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 湖州 313000

顱內(nèi)感染是顱腦損傷術(shù)后常見并發(fā)癥之一,發(fā)病率1%～10%,不僅會加重繼發(fā)性腦損傷,也會對患者其他系統(tǒng)帶來不同程度的損害[1]。由于應(yīng)用抗生素控制顱內(nèi)感染等常規(guī)治療方法難以達(dá)到理想治療效果,因此臨床上尋找積極有效的治療方案是必要的[2]。腰大池持續(xù)引流是通過腰椎穿刺置管持續(xù)體外引流以降低顱內(nèi)感染發(fā)生率的新型治療方式,可動態(tài)觀察腦脊液的變化,其中流量控制可控制流速且引流緩慢,較壓力控制來說,減少了腦疝的發(fā)生率。本課題組已有研究“流量控制在持續(xù)腰大池引流腦脊液中的應(yīng)用分析”[3],并發(fā)明專利一項(專利號為2021220018747),通過對33例需行腰大池引流治療的患者研究,認(rèn)為控制顱內(nèi)感染患者的腰大池持續(xù)引流量,是安全并能達(dá)到充分引流。本研究回顧性分析2017年1月—2020年12月湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染患者81例,就流量控制為目標(biāo)導(dǎo)向的腰大池引流在創(chuàng)傷后顱內(nèi)感染中的應(yīng)用效果進行探討,旨在進一步促進腰大池持續(xù)引流在臨床的有效應(yīng)用。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)筆者醫(yī)院順利完成開顱手術(shù);(3)均符合顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能障礙和(或)惡性腫瘤;(2)心肺功能障礙,肝腎功能不全;(3)嚴(yán)重全身感染性疾病;(4)認(rèn)知功能障礙或患有精神類疾病。本組收治創(chuàng)傷后顱內(nèi)感染患者81例,男性45例,女性36例;年齡34～66歲,平均年齡50.9歲。按收治時間將其分為對照組(2017年1月—2018年12月)和研究組(2019年1月—2020年12月)。對照組39例,男性21例,女性18例;年齡34～66歲,平均50.9歲;原發(fā)疾病按手術(shù)主診斷:顱內(nèi)血腫伴腦挫傷15例,創(chuàng)傷性硬膜下血腫13例,開放性腦損傷11例。研究組42例,男性24例,女性18例;年齡35～65歲,平均50.9歲;原發(fā)疾病按手術(shù)主診斷:顱內(nèi)血腫伴腦挫傷16例,創(chuàng)傷性硬膜下血腫13例,開放性腦損傷13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2022KYLL035)。

2 手術(shù)方法

對照組采取常規(guī)腰大池引流,研究組基于流量控制理論進行腰大池引流。

對照組:(1)常規(guī)腰大池引流。置管前準(zhǔn)備:遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,嚴(yán)格無菌操作。評估:評估患者的病情、意識、生命體征、活動情況;穿刺點局部有無紅腫、滲液、滲出、有無紅疹及過敏反應(yīng),評估患者和(或)家屬對疾病和腰大池置管持續(xù)引流相關(guān)知識的了解程度及對置管的配合程度。告知患者和(或)家屬此項操作的目的及意義,能夠正確認(rèn)識該治療方法的重要性。置管:患者側(cè)臥于硬板床,保持背部與硬板床垂直,膝部向腦部彎曲,使脊柱盡量向后弓,達(dá)到增寬椎間隙,便于進針的目的。精準(zhǔn)定位:取L3～L4或L4～L5椎間隙作為穿刺點。消毒穿刺點2次,鋪設(shè)無菌洞巾,常規(guī)腰穿前應(yīng)用5%利多卡因進行局部浸潤麻醉。按要求穿刺置管,連接好導(dǎo)管與無菌引流瓶(袋),穿刺點無菌材料覆蓋及固定。置管后:固定引流袋位置(引流管開口高于側(cè)腦室平面10～15cm),不固定引流量[5]。遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征,觀察引流液的顏色、量及性質(zhì),如有異常及時通知醫(yī)師進行處理。保持引流通暢,患者活動及翻身時避免引流管受壓、扭曲、堵塞。對患者及家屬進行置管后的健康教育,告知引流期間的注意事項。(2)抗感染治療。依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇應(yīng)用合理有效的抗生素,遵循早期、足量、聯(lián)合用藥原則。(3)一般治療。積極進行病因治療,給予全身營養(yǎng)支持,密切觀察切開狀況,控制顱內(nèi)壓,提高患者免疫力,維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,糾正電解質(zhì)紊亂,做好基礎(chǔ)護理,預(yù)防并發(fā)癥,對患者家屬進行健康教育。

研究組:采取常規(guī)治療的基礎(chǔ)上基于流量控制理論進行腰大池引流。置管前準(zhǔn)備與置管過程以及置管后護理與對照組相同;但在置管后進行流量控制干預(yù):腦脊液引流瓶懸掛于床頭。依據(jù)臨床指標(biāo)及患者情況動態(tài)改變引流瓶的高度來調(diào)控腦脊液滴速,將流速控制在2～3滴/min,10～15mL/h,流量240～360mL/d[6]。保持病房通風(fēng),每天紫外線消毒,限人員探視,引流袋應(yīng)每日更換,以免腦脊液反流引起顱內(nèi)感染,動態(tài)觀察腦脊液的引流情況。置管期間護士加強巡視、觀察,多與患者溝通,對于腦脊液漏癥狀減輕及顱內(nèi)感染指標(biāo)下降等情況給予鼓勵,增強患者信心。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)、腦脊液中炎癥因子水平[7]以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。(1)臨床相關(guān)指標(biāo):觀察兩組患者體溫、出院時格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)以及住院時長;(2)炎癥因子水平:收集兩組患者24h引流的腦脊液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組白細(xì)胞介素-(interleukin,IL)IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13、IL-15)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、單核趨化細(xì)胞蛋白-1(mon ocyte chem otact ic pr otein 1,MCP-1)、γ-干擾素(IFN-γ);(3)并發(fā)癥:觀察兩組顱內(nèi)出血、腦積水、管道堵塞或脫管、低顱壓性頭痛、局部感染等發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者體溫比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);研究組GOS較對照組高,住院時間比對照組短,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

研究組IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13、IL-15、TNF-α、IFN-γ均較對照組更低(P<0.05),兩組患者MCP-1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者腦脊液細(xì)胞因子水平比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

顱腦損傷后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科治療的難題之一,發(fā)病率與病死率較高,一旦發(fā)生會加重患者病情,延長病程,治療難度大[8];患者機體抵抗力低下、手術(shù)時間過長、術(shù)中失血過多以及術(shù)后治療護理不當(dāng)?shù)仁秋B內(nèi)感染的危險因素[9]。血腦屏障的存在降低了抗菌藥物的有效性,抗菌藥物的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致耐藥細(xì)菌菌株增多,增加了顱內(nèi)感染的治療難度,單一途徑抗生素的應(yīng)用已不能適應(yīng)臨床顱內(nèi)感染的治療[10]。另外,多次腰椎穿刺不僅增加醫(yī)護人員的工作量,還可能由于滴速過快發(fā)生腦疝,增加患者痛苦及并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。近年來持續(xù)腰大池引流術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用,已成為治療顱內(nèi)感染值得信賴的方法[13]。但腰大池持續(xù)引流應(yīng)用壓力控制引流腦脊液未能充分平衡顱內(nèi)壓,腦疝的概率增加,所以基于流量控制為目標(biāo)導(dǎo)向的腰大池引流是必要的。腰椎穿刺進入腰大池見腦脊液流出,將引流管置入蛛網(wǎng)膜下腔10～15cm,見腦脊液引流通暢且無其他不良反應(yīng),固定腰大池引流管與引流管連接,組成無菌封閉的引流系統(tǒng),固定并調(diào)節(jié)引流袋的高度,將流速控制在2～3滴/min,10～15mL/h,流量240～360mL/d;隨時調(diào)節(jié)引流袋高度控制流速以及腦脊液引流的量,達(dá)到安全并充分引流的目的[3]。

本研究研究組GOS、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組,表明基于流量控制為目標(biāo)導(dǎo)向的腰大池引流取得的臨床效果明顯,可有效避免管腔堵塞,減少局部感染的發(fā)生,降低腰大池引流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進神經(jīng)功能恢復(fù),改善患者預(yù)后,減輕患者家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。引流后24h對患者腦脊液細(xì)胞因子炎癥指標(biāo)進行檢測發(fā)現(xiàn),研究組各腦脊液細(xì)胞因子炎癥指標(biāo)數(shù)據(jù)均低于對照組,提示基于流量控制為目標(biāo)導(dǎo)向的腰大池引流可有效減輕患者的炎癥反應(yīng),提升抗感染效果。腰大池引流置管前對患者進行全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的評估使醫(yī)護人員充分準(zhǔn)備,有助于降低置管的風(fēng)險;告知患者及家屬治療的目的、重要性、方法等有助于取得患者及家屬的全面配合,緩解其緊張焦慮情緒。置管過程中嚴(yán)格無菌操作,規(guī)范操作流程可以減少感染的發(fā)生。置管后流量控制模式對引流量進行控制和監(jiān)測,合理控制腦脊液釋放速度利于平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓,減輕患者頭痛等臨床癥狀,降低因引流量過大而導(dǎo)致腦疝的概率[14]。加強引流管的護理,保證引流通暢可有效避免管腔堵塞,避免腦脊液逆流;置管后的健康教育有助于讓患者及家屬認(rèn)識到基于流量控制為目標(biāo)導(dǎo)向的腰大池引流的意義,減輕患者的疾病負(fù)擔(dān),促進患者更好的康復(fù)[15]。

綜上所述,基于流量控制為目標(biāo)導(dǎo)向的腰大池引流有利于改善開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液細(xì)胞因子炎癥指標(biāo),縮短住院時間,提升預(yù)后效果。

作者貢獻(xiàn)聲明：李晨琰:采集整理數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、論文撰寫及修正、調(diào)研整理文獻(xiàn);鐘興明:提出研究選題、設(shè)計研究方案及實施研究;沈麗娟:指導(dǎo)設(shè)計論文框架、獲取材料支持