申君熙,于詩洋,潘德悅

1.大連醫(yī)科大學附屬第二臨床學院,遼寧 大連 116023; 2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,遼寧 大連 116023

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,占全身骨折的1%～4%,占所有足跗骨骨折的62.4%[1-2]。跟骨骨折的損傷機制主要是高處墜落和交通事故。因為其高能量損傷的特點,46.2%的跟骨骨折患者伴其他損傷,其中合并小腿骨折占23.3%,脊柱損傷占15%[3]。跟骨骨折的年發(fā)病率約為11.5/10萬,30～39歲人群發(fā)病率最高[4]。解剖學上看,跟骨為松質骨,當跟骨骨折時,多為粉碎性骨折。累及關節(jié)的跟骨骨折發(fā)生率約占所有跟骨骨折的60%～80%,而其中移位的占94.3%;并且59.9%的跟骨骨折累及跟骰關節(jié)[2,4-5]。

跟骨骨折如果后關節(jié)面移位超過2mm,就會導致距下關節(jié)的接觸壓力明顯改變,進而導致關節(jié)退變和功能障礙[6]。粉碎的跟骨骨折,即使經過經驗豐富的骨科醫(yī)師治療后,仍有可能發(fā)生創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎、癥狀性后足僵硬、腓后肌腱粘連、傷口裂開和軟組織感染等并發(fā)癥,可能會帶來永久性疼痛、腫脹和僵硬,其中約75%的患者不能繼續(xù)從事傷前工作、運動或者其他活動[7-8]。隨著對跟骨骨折的認識以及手術技術的進展,傳統(tǒng)的切開復位內固定已經不再是跟骨骨折固定的金標準,跗骨竇入路、經皮復位內固定、關節(jié)鏡輔助復位固定等微創(chuàng)手術逐漸流行。本文就近年國內外針對跟骨粉碎性骨折手術入路及內固定方式相關研究進展作一綜述。

1 治療策略

對于跟骨粉碎性骨折,采取手術治療還是非手術治療,尚存爭議。Griffin等[9-11]報道,手術和非手術治療的跟骨粉碎性骨折的功能結果沒有差異,并且手術治療并發(fā)癥風險更高。而Kamath等[12]和Monaco等[13]則認為手術治療可以獲得更好、更穩(wěn)定的跟骨形態(tài),從而促進恢復功能,使其正常生活、勞動。采用非手術治療的患者足踝功能可能在長期隨訪中持續(xù)惡化。有研究指出,與非手術治療相比,手術治療患者創(chuàng)傷后距下關節(jié)炎發(fā)生率減少41%[10,14];而非手術治療患者二次距下關節(jié)融合的概率是手術治療患者的6倍[15]。Rammelt等[16]對非手術治療或是手術治療的爭論進行了分析,認為不同研究的術者手術經驗不同、隨機對照分組的入組標準差異、是否采用最合適的術式、患者的主觀治療意愿不同等原因,干擾了研究的結果,導致最終結論的差異。綜合來看,目前大多數(shù)學者將“跟距后關節(jié)面臺階>2mm,骨折伴脫位,超過1/4跟骰關節(jié)面受累,跟骨明顯的內外翻畸形”作為跟骨粉碎性骨折手術適應證[10,17-18]。

2 手術治療的演變

2.1手術入路

2.1.1擴展外側入路(extensile lateral approach,ELA):ELA可以充分暴露跟骨外側、顯露后關節(jié)面、跟骰關節(jié),適合近乎所有類型跟骨骨折的治療,尤其是陳舊性跟骨骨折的手術顯露,既往被認為是跟骨骨折手術治療的“金標準”。但是因為解剖的特殊性,該入路切口軟組織并發(fā)癥如切口壞死、感染、內植物外露發(fā)生率較高,總結經驗后術者們采用多種方式保護軟組織。比如,術前因為軟組織腫脹明顯,為了避免切口張力較大,通常需要等待7～14d左右,待軟組織徹底消腫、皮膚水皰愈合,出現(xiàn)皮紋征后再行手術治療。手術過程中,采用全厚皮瓣切開,做到“一刀見骨”,銳性切開皮瓣;切口拐角處避免過于直角;然后通過“無接觸技術”縫線牽開皮瓣,最終用粗克氏針分別于外踝、距骨、骰骨骨固定拉開皮瓣;縫合時避免切口張力過大,皮膚采用Allgower縫合方法;切口常規(guī)放置引流等。盡管切口并發(fā)癥的問題,限制了ELA的應用,但是Fischer等[19]仍然認為它是一個標準的治療方法,且高年資醫(yī)師(至少30例跟骨骨折手術經驗)手術后患者的功能評分更好,手術時間短,并發(fā)癥發(fā)生率低;同樣,Qin等[20]認為每年操作6例以上跟骨骨折的醫(yī)師切口并發(fā)癥發(fā)生率更低。

2.1.2副骨竇入路(sinus tarsi approach,STA):STA是目前臨床應用較廣泛的手術方式之一。該入路由Palmer[21]在1948年首先應用。STA由副骨竇切向骰骨,根據(jù)切口需要可以向外踝尖及第4跖骨延伸。STA可以對后關節(jié)面、前外側骨塊和外側壁提供有限但足夠的暴露,可以直視下復位后關節(jié)面。對于骨折的復位質量,Busel等[22]和Lv等[23]報道,ELA 對B?hler角以及后關節(jié)面和結節(jié)有更好的整體復位作用,對于Sanders Ⅱ型跟骨骨折,STA和ELA之間沒有區(qū)別,對于 Sanders Ⅲ型骨折,ELA 趨向于更好的復位質量,而兩者長期功能結果相當。Joseph等[24]報道,采用STA治療跟骨骨折,受傷后72h內手術,傷口并發(fā)癥最少,且不會影響短期功能結果。STA并發(fā)癥發(fā)生率約為0～15.4%[25-28],遠低于ELA的29%～43%[29-31]。Khazen和Rassi[32]認為,跗骨竇入路如今才是“金標準”。在跗骨竇入路基礎上,在跟腱旁添加一縱行切口,形成“八”字切口,可以更容易放置鋼板、進行復位撬撥或者糾正跟骨內翻[33-34]。經過STA復位后,既可以放置小鋼板,也可以放置螺釘。Chotikkakamthorn等[35]通過STA將僅空心釘與小鋼板結合空心釘治療相對比,結果是單純螺釘固定的后關節(jié)面穩(wěn)定性和跟骨內翻的糾正程度較低,但切口小,并發(fā)癥低。需要注意的是,STA切開后,要保護切口下方跟骨外側動脈、腓腸神經以及腓骨長短肌腱,以免造成醫(yī)源性損傷。

2.1.3內側入路:盡管外側入路可以復位和固定絕大多數(shù)跟骨骨折,但對嚴重粉碎性跟骨骨折,涉及較大塊載距突骨折移位時,內側入路可以直視下復位和固定載距突。同時,開放性跟骨骨折的傷口經常位于內側,充分利用內側入路對骨折復位幫助較大。內側入路切口中心位于內踝下2cm以及舟骨近端2cm處,該切口可以充分顯示凸起的載距突以及跟骨內側壁,但有損傷內側血管、神經、肌腱的風險。因為內側入路無法復位跟骨后關節(jié)面,通常作為輔助入路。陳曄等[36]采用內外側聯(lián)合入路及先內側后外側的手術順序有利于恢復跟骨力線及解剖形態(tài),尤其是跟骨內側載距突與距骨下緣的對位關系,與采用單純外側入路比較可獲得更好的早期臨床療效。

2.2手術方式

2.2.1經皮閉合復位內固定:如何通過閉合復位來恢復跟骨的解剖是臨床醫(yī)師關注的問題,既往的文獻報道提出在跟骨結節(jié)下橫行穿過1枚較粗的斯氏針,通過外翻跟骨結節(jié)糾正跟骨內翻,然后向后、向下牽引來恢復跟骨的高度、長度。如果有舌型骨塊,則沿著骨塊縱軸方向再放置1枚斯氏針,撬撥復位舌型骨塊。透視下復位滿意后,采用多根克氏針或者螺釘固定骨折塊[37-38]。Emre等[39]的研究認為,經皮螺釘固定相比于傳統(tǒng)切開復位內固定,具有手術時間短、住院時間短等優(yōu)點,并且兩者術后功能評分及影像學評估沒有明顯差異。但是僅靠1根斯氏針人力牽引來復位跟骨骨折,可能因為力量不足導致骨折復位不滿意,或者復位后無法持續(xù)同一力度牽拉維持骨折復位。

牽開器的使用,彌補了上述不足,牽開器可以給予恒定的牽拉力,能增大距下關節(jié)的間隙,并且可以保持臨時穩(wěn)定性。然而單純外側使用牽開器不容易糾正跟骨的內翻畸形,并且牽引力量相對不足,存在一定的缺陷。Rodemund等[40-41]報道了他們使用雙側牽開器復位跟骨骨折的經驗?；颊卟扇〗扰P位,不使用止血帶,左下肢墊高并伸出于手術床外,消毒后將2枚斯氏針分別垂直跟骨縱軸線穿透跟骨結節(jié)和距骨前突,注意跟骨結節(jié)斯氏針方向為垂直跟骨生理縱軸線,而非內翻狀態(tài)下的縱軸線。內外側分別放置1個牽開器,折彎斯氏針后剪斷多余斯氏針。首先對內側牽開,以糾正跟骨內翻畸形,然后對跟骨內外側同時牽開。以上操作在X線透視下完成,具體監(jiān)測目標下文會有提及。對于關節(jié)面的骨折,無論是Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型,都可以通過“操縱桿技術”在透視下進行復位。復位滿意后,2枚長螺釘沿著跟骨長軸固定,1枚螺釘于后關節(jié)面下方瞄向載距突橫行固定。如果骨折粉碎,則額外增加螺釘數(shù)量。該團隊采用閉合復位經皮螺釘治療182例患者,88.7%的患者在傷后2d內進行手術,切口并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.7%(5/182)。該治療方式也是筆者比較推崇的治療方式。經過筆者單位臨床應用,總結如下:這種治療方式減少了術前等待時間,術中不需要使用止血帶,術后切口并發(fā)癥較低[42],患者恢復較快,花費少;相比于單側牽開,雙側牽開可以擁有更大的牽拉力,并且可以通過牽開器先糾正跟骨內翻畸形,然后持續(xù)牽開以恢復跟骨長度、高度。然而該治療方式也有弊端,比如經皮撬撥后關節(jié)面骨折塊學習曲線略長,并且術中透視次數(shù)較多。

2.2.2髓內釘:髓內釘較多應用于長管狀骨的骨折治療,近年來陸續(xù)有學者將跟骨髓內釘用于跟骨骨折固定[44]。跟骨髓內釘可在經皮或者經跗骨竇切口復位滿意后,行跟骨內固定或距下關節(jié)融合固定,也可以二期行距下關節(jié)融合。Goldzak等[45]研究發(fā)現(xiàn),髓內釘對比外側鎖定鋼板具有更高強度,能承受更大的負荷。髓內釘組所有樣本均能維持住B?hler角,而鋼板組有一半B?hler角丟失。雖然髓內釘具有較多優(yōu)勢,但也有其難以克服的缺點,首先,需要術者具備經皮或微創(chuàng)獲得近乎解剖復位經驗,學習曲線較長;其次,術中需要長時間透視,需要反復確認骨折復位及內固定位置,手術時間增長;再者,對于嚴重粉碎的跟骨骨折,髓內釘無法有效維持骨折位置;最后,因為髓內釘出現(xiàn)時間較短,尚需大量臨床實踐來評估髓內釘治療跟骨骨折的效果[18,54]。

2.2.3關節(jié)鏡輔助復位技術:隨著關節(jié)鏡技術的飛速發(fā)展,有學者嘗試利用關節(jié)鏡技術輔助跟骨骨折復位。在距下關節(jié)鏡檢查中,外踝和跟腱外側邊界是關節(jié)鏡入路的解剖標志。常用前外、外側、后外側入路,前外側入路位于外踝尖前方2cm、下方1cm處,外側入路位于外踝尖的前方,后外側入路位于外踝尖水平或近端0.5cm靠近跟腱處,該入路要注意避免損傷腓腸神經。關節(jié)鏡的優(yōu)勢在于,其不僅可以完全直視關節(jié)面復位情況,發(fā)現(xiàn)后關節(jié)面小的臺階以及后關節(jié)面復位角度,還可以清除骨折端的血腫、小碎骨塊,并且能看到螺釘是否穿出,彌補了透視不清的缺點,也減少透視次數(shù)。Gao等[46]通過關節(jié)鏡輔助,采用上文提及的雙側牽開器復位,然后經皮空心釘固定,93%的骨折獲得了距下關節(jié)面的解剖性和近解剖性復位,間隙<2mm或臺階消失,取得了良好的效果。該技術的實施需有相關的關節(jié)鏡基礎,并且術中關節(jié)沖洗液的灌注可能會增加局部腫脹,盡管有人提議盡量使用無水關節(jié)鏡,但首先應保證視野清晰,目前仍需進一步臨床實踐尋找更好的辦法。

3 跟骨復位的影像學評估

無論切開復位或者閉合復位內固定,術中及術后均需要評估骨折復位情況。跟骨復位的影像學評估可以幫助術者獲得更好的復位,縮短手術時間,評估主要包括以下方面。

3.1B?hler角 Lorenz B?hler當年將跟骨側位X線上跟骨前-后關節(jié)突連線,與跟骨結節(jié)頂點和跟骨后關節(jié)突連線的夾角定義為“結節(jié)-關節(jié)角”,即B?hler角,正常為25°～40°。B?hler角變小,說明距下關節(jié)塌陷或者跟骨高度丟失。B?hler角越小,預示著受傷越重。 研究發(fā)現(xiàn),受傷后B?hler角<0°相比B?hler角>15°的患者距下關節(jié)融合率高出10倍;而術后B?hler角仍變小,將極有可能導致嚴重的功能障礙。

3.2跟骨高度、長度、寬度 跟骨高度的喪失可能導致跟骨的足弓變小、跟骨前部撞擊和跟腱附著點上移、跟骨變寬。跟腱附著點上移會使跟腱變得松弛,引起提踵無力。跟骨長度變短往往是因為復位不足導致,可能由于跟骨粉碎或跟骨內翻未糾正導致。無論是跟骨變寬還是跟骨內翻畸形,均可能導致跟骨外側壁膨隆,刺激腓骨長短肌腱鞘,在骨折愈合后導致永久性嚴重后足外側疼痛;也可能導致距下關節(jié)應力分布改變,增加距下關節(jié)炎的發(fā)病概率?？梢酝ㄟ^術前與健側的影像學對比,來預測術中需要糾正多少。

3.3Broden位片及距跟后關節(jié)面 通過跟骨側位、軸位片對患者進行檢查,很難評估跟骨后關節(jié)面骨折的移位情況,尤其在術中無法行CT檢查時。Broden[47]于1949年提出一個新的拍片體位:將患足內旋45°,管球向頭側分別傾斜10°、20°、30°、40°,以下脛腓聯(lián)合為中心投照。Broden位投照可以很好的顯示跟骨后關節(jié)面是否平整。盡管隨著CT的普及,術前診斷與術后評估時,Broden位片的作用越來越小。但大多數(shù)醫(yī)院,并沒有普及術后CT評估,而且隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,術中通過Broden位監(jiān)測關節(jié)面復位情況,對跟骨骨折的復位至關重要。Looijen等[48]報道,通過與CT比照,術中Broden位透視發(fā)現(xiàn)跟骨關節(jié)面塌陷或分離的陽性率為60.1%～76.2%。復位后距跟后關節(jié)面臺階<2mm預后更好,而關節(jié)面臺階>2mm,距下關節(jié)炎可能性明顯增加,將嚴重影響治療效果。但是也有報道,患者術后跟距后關節(jié)面臺階與預后無直接相關性,究其原因,考慮患者已獲得了滿意的B?hler角和Gissane角,即長度和高度的恢復,比關節(jié)面的復位更重要。對于陳舊性跟骨骨折治療來說,恢復跟骨高度和寬度尤其重要,隨著跟骨高度的恢復,可以緩解脛距前方撞擊以及跟腱松弛癥狀,跟骨外側壁截骨能緩解腓骨肌腱激惹癥狀。

4 跟骨骨折治療效果的影響因素

因為跟骨粉碎性骨折本身就是不可逆損傷,即使經過微創(chuàng)治療或者再好的復位,并發(fā)癥發(fā)生率依然較高。多項研究總結了骨折治療預后不理想的幾個因素,患者相關的有吸煙、糖尿病、周圍血管病、開放性骨折、其他嚴重并發(fā)癥;醫(yī)療相關的有軟組織處理不當、腓動脈跟骨外側支損傷、手術經驗不足、手術時機不佳軟組織仍有腫脹、感染、過度暴露損傷軟組織、傷口縫合技術問題。而關節(jié)面解剖復位、B?hler角恢復良好、女性、年輕、輕體力勞動者、Sanders分型低是移位跟骨關節(jié)內骨折預后良好的積極因素。

5 展望

跟骨粉碎性骨折塊粉碎、軟組織損傷重,手術并發(fā)癥發(fā)生率高,致殘率高,嚴重影響患者的生活質量。理想的治療方式應該包括:充分保護軟組織和骨折塊的血供,微創(chuàng)復位,微創(chuàng)但堅強的內固定,為距下關節(jié)融合或翻修創(chuàng)造條件。隨著醫(yī)學的發(fā)展與科技的進步,將來會有更好的方式和器械來復位、固定骨折。

作者貢獻聲明：申君熙:文獻檢索、論文撰寫;于詩洋:文獻檢索、論文修改;潘德悅:研究指導、論文修改及審校