陳牮閣，張海寧，趙洪洲，劉鳴峻，邢加輝，王 平，王為民

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津市天津醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨傷科，天津 300211）

橈骨遠端骨折是指發(fā)生于橈腕關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折，此種骨折在急診創(chuàng)傷骨科患者中非常多見，約占全身骨折的16%［1］。受傷群體以受到低能量損傷的中老年骨質(zhì)疏松患者及高能量損傷的年輕患者為主，在60 歲以上的老年患者當中，女性發(fā)病率約為80%，這與女性絕經(jīng)后骨量減低所致骨質(zhì)疏松密切相關(guān)［2］。目前治療橈骨遠端骨折的非手術(shù)方式以閉合復(fù)位石膏、夾板外固定為主，手術(shù)方式選擇相對較多，包括外固定架固定、克氏針固定以及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等。有學(xué)者認為對于多數(shù)穩(wěn)定性橈骨遠端骨折應(yīng)用閉合復(fù)位石膏、夾板外固定可以獲得相對滿意的療效，遠期療效與手術(shù)治療無明顯差異［3］。但多數(shù)學(xué)者認為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在各方面數(shù)據(jù)指標上均優(yōu)于傳統(tǒng)閉合復(fù)位保守治療，尤其對于累及橈腕關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，即AO分型中B 型與C 型橈骨遠端骨折，應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板能夠更加穩(wěn)定的固定骨折塊，最大限度的維持橈骨高度及橈腕關(guān)節(jié)面平整性，可開展腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉［4］。所以關(guān)于治療橈骨遠端骨折的最佳方式一直存在爭議，尤其是對于中老年不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折是否必須行手術(shù)治療存在較大爭議［5］。

為了系統(tǒng)比較掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位石膏或夾板外固定治療橈骨遠端骨折的功能評分、腕關(guān)節(jié)活動度、影像學(xué)指標及并發(fā)癥等，本文應(yīng)用Meta 分析方法，檢索2023 年4 月以前直接比較2種方式治療成人橈骨遠端骨折的隨機對照試驗，對二者治療橈骨遠端骨折的臨床療效進行評價與分析，豐富二者在臨床應(yīng)用當中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進一步指導(dǎo)臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫。檢索時間由建庫至2023 年4 月，嚴格遵守《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊》及2009 年系統(tǒng)評價和薈萃分析首選報告項目清單［6］。中文檢索詞：“橈骨遠端骨 折”、“colles 骨 折”、“柯 雷 氏 骨 折”、“手 法 復(fù) 位”、“外 固 定”、“石 膏”、“夾 板”、“鋼 板”、“內(nèi) 固 定”。英文 檢 索 詞 包 括：“distal radius fracture”、“colles fracture”、“external fixation”、“nonsurgical treatment”、“closed reduction”、“plaster”、“volar plate”。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進行檢索。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）研究對象：閉合性橈骨遠端骨折（18 歲以上患者）；（2）研究類型：隨機對照試驗；（3）干預(yù)方法：直接比較掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位石膏、夾板外固定療效的研究；（4）結(jié)局指標：主要觀察指標以上肢功能障礙評定量表（DASH）、腕關(guān)節(jié)患者自行評估量表（PRWE）為主，次要指標為腕關(guān)節(jié)活動度（背伸、掌屈、旋前、旋后、橈偏、尺偏等）、影像學(xué)數(shù)據(jù)（掌傾角、尺偏角、尺骨變異等）、握力及并發(fā)癥。

排除標準：（1）再骨折治療；（2）非隨機對照試驗；（3）原始研究設(shè)計欠嚴謹；（4）重要結(jié)局指標缺失。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

剔除重復(fù)文獻后由2 名研究者獨立篩選文獻，首先閱讀文題和摘要排除不符合納入標準的文獻，將可能納入的研究逐一閱讀全文后按照納入標準和排除標準進行嚴格篩選，若對某項研究可否納入產(chǎn)生分歧時便與第3 名研究者通過討論解決。

數(shù)據(jù)提取包括從納入的原始研究中提取以下特征：第一作者姓名、發(fā)表年份、研究方法、進行研究的國家、樣本量、參與者的性別及年齡、AO 骨折分型、隨訪時間、結(jié)局指標。由2 名研究者按照預(yù)先制定數(shù)據(jù)提取表格獨立完成數(shù)據(jù)提取，并交叉核對，若存在分歧，由第3 名研究者進行判別。

1.4 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)“Cochrane handbook”中風險偏倚評估工具［7］，由2 名研究者獨立完成納入研究的文獻方法學(xué)質(zhì)量評價，若產(chǎn)生分歧將與第3 名研究者討論一致解決。評價指標包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、結(jié)局評估盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚，上述7 條評價指標按照RevMan5.4 軟件制作的偏倚風險評估表作出“低風險偏倚”、“不明確風險偏倚”、“高風險偏倚”的評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4軟件進行分析。二分類變量結(jié)局采用相對危險度（Risk Ratio，RR）表示，連續(xù)變量結(jié)局采用均數(shù)差（Mean difference，MD）或標準均數(shù)差（Standardized mean difference，SMD）表示，兩者均采用95%CI作為合并統(tǒng)計量（檢驗水準：α=0.05）。異質(zhì)性檢驗使用卡方檢驗定性（檢驗水準：α=0.1）和I2檢驗定量，當檢驗結(jié)果表明納入的研究間具有同質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），可采用固定效應(yīng)模型進行分析，當檢驗結(jié)果表明納入的研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），在排除明顯異質(zhì)性影響后，仍無法確定異質(zhì)性來源，可采用隨機效應(yīng)模型進行分析。

對此次分析中異質(zhì)性檢驗P＜0.1，I2＞50%的結(jié)果采用固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換的方式進行敏感性分析。發(fā)表偏倚使用Stata 15.1 軟件進行分析，采用Egger's 檢驗定量評價發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫總共檢索到文獻1 472篇，根據(jù)納入標準及排除標準逐層篩選最終納入10篇文獻［8-17］進行數(shù)據(jù)分析，均為英文文獻，具體篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig 1 Literature screening process

2.2 納入研究基本特征

10 項研究共計納入1 042 例患者，其中517 人接受了切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，525 人接受了閉合復(fù)位石膏（492 例）、夾板（33 例）外固定保守治療，總加權(quán)平均年齡為70.2 歲（手術(shù)組70.3 歲，非手術(shù)組70.1 歲）。其中包括173 名男性（16.6%）和869 名女性（83.4%）。平均隨訪時間12 個月至3年，所有研究均報道了上肢功能障礙評定量表（DASH），8 篇［9，11-17］研 究 報 道 了 腕 關(guān) 節(jié) 活 動 度，7篇［9，11，13-17］研 究 報 道 了 握 力，6 篇［8，9，11-14，16］研 究 報 道 了影 像 學(xué) 指 標，9 篇［8-11，13-17］研 究 報 道 了 并 發(fā) 癥。各 項研究均比較了兩組年齡及性別差異，無顯著性差異，具體納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

2.3 納入研究的偏倚風險評估

納入研究的10 篇文獻中9 篇［8-12，14-17］明確說明了采用的隨機方法及分配隱藏，可評價為低風險偏倚。其中1 篇［13］文獻采用奇偶數(shù)分組方法，這意味著也無法實施分配隱藏，被評價為高風險偏倚。由于手術(shù)治療的特殊性，本研究無法實現(xiàn)對研究人員和受試者施盲，但評價者判斷結(jié)局指標為客觀測量指標，不受是否施盲影響，故對研究者和受試者施盲可評價為低風險偏倚。其中4 篇［9，10，12，16］文獻說明對結(jié)果測量者實施盲法，其結(jié)局指標盲法可評價為低風險偏倚，具體偏倚風險評估可見表2，使用Rev-Man5.4 軟件制作的風險偏倚評估可見圖2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價Tab 2 Methodological quality assessment of the included studies

圖2 納入研究偏倚風險Fig 2 Publication bias of the included studies

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 上肢功能障礙評定量表（DASH） 納入研究的10 篇文獻均將上肢DASH 評分作為結(jié)局指標。其 中6 項［8，12，14-17］研 究 報 道 了2 種 治 療 方 式3 個 月 時的DASH 評分，異質(zhì)性檢驗有高異質(zhì)性（P=0.08，I2=49%）；4 項［12，15-17］研究報道了2 種治療方式6 個月時的DASH 評分，異質(zhì)性檢驗有高異質(zhì)性（P=0.10，I2=52%）；10 項［8-17］研究均報道了2 種治療方式1 年后的DASH 評分，異質(zhì)性檢驗無高異質(zhì)性（P=0.46，I2=0%），采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并，考慮到隨訪時間點不同，行亞組分析以進一步探討異質(zhì)性來源，結(jié)果顯示：3 個月時手術(shù)組DASH 評分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-10.45，95%CI（-14.65，-6.25），P＜0.000 01］。6 個月時手術(shù)組DASH 評分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-6.36，95%CI（-10.56，-2.15），P=0.003］。1 年后手術(shù)組DASH 評分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-5.64，95%CI（-7.21，-4.06），P＜0.000 01］。結(jié)果表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折在3月時、6 月時及1 年后DASH 評分均優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，見圖3。

圖3 2 種方式治療后DASH 評分的Meta 分析Fig 3 Meta analysis of DASH scores after two treatments

2.4.2 腕關(guān)節(jié)患者自行評估量表（PRWE） 納入研究的文獻中共計8 篇將腕關(guān)節(jié)PRWE 評分作為結(jié)局指標。其中6 項［10，12，14-17］研究報道了2 種治療方式3 個月時的PRWE 評分，異質(zhì)性檢驗有高異質(zhì)性（P=0.05，I2=54%）；4 項［12，15-17］研究報道了2 種治療方式6 個月時的PRWE 評分，異質(zhì)性檢驗無高異質(zhì)性（P=0.19，I2=37%）；8 項［9-12，14-17］研究報道了2 種治療方式1 年后的PRWE 評分，異質(zhì)性檢驗無高異質(zhì)性（P=0.10，I2=42%），采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并，考慮到隨訪時間點不同，行亞組分析以進一步探討異質(zhì)性來源，結(jié)果顯示：3 個月時手術(shù)組PRWE 評分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-13.16，95%CI（-18.82，-7.51），P＜0.000 01］。6 個月時手術(shù)組PRWE 評分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-8.79，95%CI（-14.61，-2.98），P=0.003］。1 年后手術(shù)組PRWE 評分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-5.90，95%CI（-8.88，-2.92），P=0.001］。結(jié)果表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折在3 月時、6 月時及1 年后PRWE 評分均優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，見圖4。

圖4 2 種方式治療后PRWE 評分的Meta 分析Fig 4 Meta analysis of PRWE scores after two treatments

2.4.3 歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L） 納入研究的文獻中共計5 篇將歐洲五維健康量表作為結(jié)局指標。其 中4 項［8，9，12，14］研 究 報 道 了2 種 治 療 方 式3 個月時該量表的評分，異質(zhì)性檢驗無高異質(zhì)性（P=0.74，I2=0%）；5 項［8，9，11，12，14］研 究 報 道 了2 種 治 療 方式1 年后該量表的評分，異質(zhì)性檢驗無高異質(zhì)性（P=0.20，I2=33%），采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并，考慮到隨訪時間點不同，行亞組分析結(jié)果顯示：3 個月時手術(shù)組EQ-5D-5L 量表評分高于非手術(shù)組，且 差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義［MD=0.05，95%CI（0.02，0.08），P=0.001］。1 年后手術(shù)組EQ-5D-5L 量表評分高于非手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.02，95%CI（-0.01，0.05），P=0.27］。結(jié)果表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折在3 月時EQ-5D-5L 評分優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，但在1 年后二者評分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。

圖5 2 種方式治療后歐洲五維健康量表的Meta 分析Fig 5 Meta analysis of the European Five dimensional Health Scale after two treatments

2.4.4 腕關(guān)節(jié)活動度 納入研究的文獻中共計8篇［9，11-17］將腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前、旋后作為結(jié)局指標，7 篇［11-17］將尺偏、橈偏作為結(jié)局指標，分別報道了2 種治療方式1 年后各項腕關(guān)節(jié)活動度的情況。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各項研究間均存在明顯異質(zhì)性（P＜0.10，I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型對上述6項腕關(guān)節(jié)活動度結(jié)局指標進行合并分析。結(jié)果顯示：1 年后手術(shù)組在掌屈、旋前、旋后方面優(yōu)于非手術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=5.92，95%CI（1.29，10.55），P=0.01；MD=2.48，95%CI（0.59，4.36），P=0.01；MD=4.73，95%CI（2.15，7.31），P=0.0003］。1 年后手術(shù)組在背伸、尺偏、橈偏方面與非手術(shù)組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=2.22，95%CI（-4.15，8.59），P=0.49；MD=3.49，95%CI（-0.80，7.78），P=0.11；MD=2.05，95%CI（-2.39，6.50），P=0.37］。結(jié)果表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折1 年后在掌屈、旋前、旋后方面優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，但在背伸、尺偏、橈偏方面二者差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖6～11。

圖6 2 種方式治療后腕關(guān)節(jié)背伸的Meta 分析Fig 6 Meta analysis of wrist dorsiflexion after two treatments

圖7 2 種方式治療后腕關(guān)節(jié)掌屈的Meta 分析Fig 7 Meta analysis of wrist flexion after two treatments

圖8 2 種方式治療后前臂旋前的Meta 分析Fig 8 Meta analysis of forearm pronation after two treatments

圖9 2 種方式治療后前臂旋后的Meta 分析Fig 9 Meta analysis of forearm supination after two treatments

圖10 2 種方式治療后腕關(guān)節(jié)尺偏的Meta 分析Fig 10 Meta analysis of ulnar deviation of wrist joint after two treatments

圖11 2 種方式治療后腕關(guān)節(jié)橈偏的Meta 分析Fig 11 Meta analysis of wrist radial deviation after two treatments

2.4.5 握力 納入研究的文獻中共計7 篇［9，11，13-17］將握力作為結(jié)局指標，分別報道了2 種治療方式1 年后握力的情況，由于數(shù)據(jù)單位制不統(tǒng)一，故采用標準均數(shù)差（SMD）作為統(tǒng)計指標，異質(zhì)性檢驗有高異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=88%），故采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。結(jié)果顯示：1 年后非手術(shù)組在握力方面低于手術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=0.61，95%CI（0.12，1.10），P=0.02］。結(jié)果表明，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折1 年后握力優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，見圖12。

圖12 2 種方式治療后握力的Meta 分析Fig 12 Meta analysis of grip strength after two treatments

2.4.6 影像學(xué)指標 納入研究的文獻中共計7篇［8，9，11-14，16］將 影 像 學(xué) 分 析 作 為 結(jié) 局 指 標，其 中7篇［8，9，11-14，16］報道了2 種治療方式1 年后掌傾角及尺偏角 的 情 況，5 篇［8，9，11，12，16］文 獻 報 道 了 尺 骨 變 異 的 情況，異質(zhì)性檢驗均有高異質(zhì)性（P＜0.10，I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型對上述3 項影像學(xué)指標進行合并分析。結(jié)果顯示：1 年后手術(shù)組掌傾角及尺偏角大于非手術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=9.84，95%CI（5.66，14.02），P＜0.000 01；MD=4.33，95%CI（2.97，5.69），P＜0.000 01］。1 年后手術(shù)組尺骨變異與非手術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-1.14，95%CI（-3.16，0.88），P=0.27］。結(jié)果表明，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折1 年后影像學(xué)指標掌傾角、尺偏角優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，但二者間尺骨變異的差距無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖13～15。

圖13 2 種方式治療后掌傾角的Meta 分析Fig 13 Meta analysis of posterior palmar obliquity after two treatments

圖14 2 種方式治療后尺偏角的Meta 分析Fig 14 Meta analysis of ulnar deflection angle after two treatments

圖15 2 種方式治療后尺骨變異的Meta 分析Fig 15 Meta analysis of ulnar variation after two treatments

2.4.7 并發(fā)癥 納入研究的文獻中共計9 篇［8-11，13-17］將并發(fā)癥的發(fā)生情況作為結(jié)局指標，報道了2 種治療方式發(fā)生并發(fā)癥的情況，異質(zhì)性檢驗有高異質(zhì)性（P=0.008，I2=61%），故采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示：2 種治療方式發(fā)生并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0.77，95%CI（0.54，1.10），P=0.16］。其中6 篇［8，11，14-17］文獻報道了2 種治療方式發(fā)生腕管綜合征的情況，異質(zhì)性檢驗無高異質(zhì)性（P=0.41，I2=1%），故采用固定效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示：2 種治療方式發(fā)生腕管綜合征的差異無統(tǒng) 計 學(xué) 意 義［RR=0.49，95%CI（0.24，1.02），P=0.06］。結(jié)果表明，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折與閉合復(fù)位石膏、夾板外固定之間并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖16、17。

圖16 2 種方式治療后并發(fā)癥總數(shù)的Meta 分析Fig 16 Meta analysis of the total number of complications after two treatments

圖17 2 種方式治療后腕管綜合征的Meta 分析Fig 17 Meta analysis of carpal tunnel syndrome after two treatments

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

2.5.1 敏感性分析

對本研究中異質(zhì)性檢驗P＜0.10，I2＞50%的結(jié)果（3 月及6 月時DASH 評分、3 月時PRWE 評分、腕關(guān)節(jié)活動度、握力、影像學(xué)指標、并發(fā)癥），采用固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換的方式進行敏感性分析，結(jié)果為除背伸、橈偏、尺偏、尺骨變異、并發(fā)癥外，其余指標固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果一致，見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果Tab 3 Sensitivity analysis results

2.5.2 發(fā)表偏倚

1 年 后DASH 評 分、1 年 后PRWE 評 分、背 伸、掌屈、旋前、旋后、握力、并發(fā)癥的檢驗結(jié)果均顯示P＞0.05 且95%CI包含0，表明納入的原始研究沒有發(fā)表偏倚，見表4

表4 納入研究的發(fā)表偏倚Tab 4 Publication bias of the included studies

3 討論

本研究分析評估了掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位石膏或夾板外固定2 種方式治療橈骨遠端骨折在功能、影像學(xué)指標及并發(fā)癥方面的結(jié)果。結(jié)果表明，2 種治療方式在1 年后歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）評分及并發(fā)癥方面結(jié)果相當，DASH評分、PRWE 評分、握力方面掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定。在腕關(guān)節(jié)活動度中，二者在背伸、尺偏、橈偏方向上結(jié)果相當，在掌屈、旋前、旋后方向上掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定較優(yōu)于閉合復(fù)位石膏或夾板外固定。在影像學(xué)指標上，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療后掌傾角、尺偏角優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定治療，但尺骨變異方面二者結(jié)果相當。

橈骨遠端骨折的最佳治療方案爭議由來已久，Egol 等［18］比較手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠端骨折差異顯示二者DASH 評分、VAS 評分及并發(fā)癥無明顯差異，僅手術(shù)組握力及影像學(xué)指標優(yōu)于非手術(shù)組。Martinez 等［9］在比較非手術(shù)治療石膏固定和掌側(cè)鎖定鋼板治療老年關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠端骨折療效差異的研究中發(fā)現(xiàn)，鋼板固定后患者的生活質(zhì)量和功能指標改善明顯，且有25%的非手術(shù)治療患者復(fù)位丟失明顯。Hammer 等［19］研究表明掌側(cè)鋼板內(nèi)固定在DASH 評分、腕關(guān)節(jié)活動度、握力方面較優(yōu)于外固定組。閉合復(fù)位石膏或夾板外固定較鋼板內(nèi)固定成本低，但對于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不易維持解剖位置，骨折再移位風險較高［20］。切開復(fù)位內(nèi)固定可在直視下操作，易達到解剖復(fù)位，且固定穩(wěn)定可進行早期功能鍛煉，但骨折移位較大、復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或斷端骨質(zhì)缺損明顯時，切開復(fù)位需充分暴露術(shù)野，對骨折斷端血供及軟組織損傷較大，增加神經(jīng)、肌腱損傷等并發(fā)癥風險［21，22］。影響閉合復(fù)位外固定療效的因素來自于多方面，主要體現(xiàn)在閉合復(fù)位醫(yī)師的專業(yè)水平差異以及患者閉合復(fù)位術(shù)后外固定的自我管理，由于閉合復(fù)位技術(shù)的特殊性導(dǎo)致其與手術(shù)治療存在較大爭議。

近年來有一些學(xué)者就手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠端骨折療效差異進行了系統(tǒng)評價，但由于治療方式相對多樣性未能達成共識。Handoll 等［23］報道稱沒有足夠的證據(jù)證實手術(shù)治療橈骨遠端骨折在功能恢復(fù)方面優(yōu)于非手術(shù)治療。彭斌等［24］研究了復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的差異，結(jié)果表明手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。由于各研究樣本量較少，且各研究間差異較明顯，導(dǎo)致現(xiàn)有手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠端骨折療效比較的系統(tǒng)評價及Meta 分析差異較大。

在本研究中表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定在1 年后DASH 評分上優(yōu)于閉合復(fù)位石膏或夾板外固定治療，這與之前的Meta 分析結(jié)果不盡相同。Ju 等［25］報道了6 項共計577 例患者的Meta 分析表明DASH評分沒有差異，Chen 等［26］在評估了7 項共計600 例患者的研究后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組與非手術(shù)組間DASH 評分沒有差異。有報道表明橈骨遠端骨折治療后的DASH 評分在1 年后趨于穩(wěn)定，長期隨訪得到的DASH 評分易受到其他事件及患者因素的影響，故中期功能評分（1 年后）被認定為與療效相關(guān)性最高［27，28］。Ju 等［25］和Chen 等［26］的 研 究 分 析 中 沒 有 區(qū)分中期和遠期DASH 評分，本研究納入10 項共計1 042 例患者，從而超過了之前Meta 分析的樣本量，結(jié) 果 表 明 在1 年 后 的DASH 評 分、PRWE 評 分、腕關(guān)節(jié)掌屈、旋前、旋后方向上均提示掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定組具有一定優(yōu)勢，但在1 年后歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）評分、腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏、橈偏方向上與非手術(shù)組差異不明顯，可能與本研究納入的患者加權(quán)平均年齡超過70 歲，對于患肢功能的要求不高，無需承擔高強度體力勞動有關(guān)，故2 種治療方式后功能評分的差異對患者生活質(zhì)量及整體健康情況的影響不明顯。

本研究中在比較2 種治療方式影像學(xué)指標的差異時發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定組掌傾角及尺偏角優(yōu)于閉合復(fù)位石膏或夾板固定組，這與Ochen 等［29］和He等［30］的Meta 分析結(jié)果一致。近年來有研究表明，不穩(wěn)定型復(fù)雜性橈骨遠端骨折治療后影像學(xué)指標與臨床結(jié)局功能不一致［31，32］，其主客觀功能結(jié)局指標與是否解剖復(fù)位之間的相關(guān)性證據(jù)不足［33］。在本研究中由于2 種治療方式后的歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）評分及部分腕關(guān)節(jié)活動范圍差異不明顯，從而無法證明影像學(xué)指標與患者生活質(zhì)量、健康狀況的關(guān)系。

本研究表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療更有利于患者恢復(fù)握力，這與之前的2 項Meta 分析結(jié)果不盡相同。Ju 等［25］報道了4 項共計337 例患者的Meta分析，結(jié)果顯示2 種治療方式后患者握力沒有顯著差異，Song 等［34］報道了2 項共計133 例患者12 個月時握力的Meta 分析，結(jié)果表明2 組間握力沒有顯著差異。然而，上述2 項Meta 分析結(jié)果都可能受到其納入研究患者數(shù)量的限制。相反，Ochen 等［29］報道了13 項共計971 例患者的Meta 分析，其結(jié)果顯示手術(shù)治療對于握力恢復(fù)較非手術(shù)治療更具有優(yōu)勢。在本研究中納入了7 項共計582 例患者，Meta 分析結(jié)果顯示掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療后握力明顯更大。

本研究表明2 種治療方式在并發(fā)癥發(fā)生情況上差異不明顯，這與Song 等［34］和Yu 等［35］的研究結(jié)果一致。但由于納入的各項研究中關(guān)于并發(fā)癥的表現(xiàn)和治療信息有限，無法準確的比較主要并發(fā)癥和次要并發(fā)癥，也無法明確其為單純癥狀或是神經(jīng)損傷，故對于2 種治療方式并發(fā)癥的評估仍很困難。

掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療可顯著改善橈骨遠端患者的中期DASH 評分、PRWE 評分、影像學(xué)指標及握力等，這些結(jié)果可能會使臨床醫(yī)生更傾向于手術(shù)治療橈骨遠端骨折。然而，始終要考慮患者的特殊因素，例如患者的年齡、習(xí)慣用手、職業(yè)以及合并癥等情況，盡管手術(shù)治療具有上述優(yōu)勢，但2 種治療方式后的生活質(zhì)量、部分腕關(guān)節(jié)活動范圍及并發(fā)癥無明顯差異，因此筆者認為應(yīng)謹慎把握切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的適應(yīng)癥，仍應(yīng)優(yōu)先考慮非手術(shù)治療。

4 局限性與不足

本研究納入的原始文獻隨訪時間具有一定差異，雖已對部分結(jié)局指標進行亞組分析，但仍存在一定異質(zhì)性。盡管本研究顯示無發(fā)表偏倚，但由于部分結(jié)局指標報道的文獻較少，仍不能完全排除發(fā)表偏倚。

對于此主題的Meta 分析大多局限于60 歲以上的人群，有研究表明17～64 歲人群中橈骨遠端骨折的發(fā)病率正在增加［36］，因此對于60 歲以下仍需工作、勞動的人群，橈骨遠端骨折的最佳治療方案有待進一步的研究和探討，除研究傳統(tǒng)的結(jié)局指標外，可進一步觀察體育活動及勞動工作的情況。

本研究包含多種骨折分型，大多數(shù)文獻包含AO 分型A 型和C 型骨折。有報道顯示，不同的致傷方式會導(dǎo)致骨折分型存在差異，不同分型的橈骨遠端骨折患者治療后腕關(guān)節(jié)功能存在一定差異［37，38］。然而由于數(shù)據(jù)所限，無法進行亞組分析來比較不同分型骨折間結(jié)局指標的差異，需要更詳細的個體患者數(shù)據(jù)進行Meta 分析。

5 結(jié)論

本研究顯示，與閉合復(fù)位石膏或夾板外固定相比，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療有利于中期DASH 評分和握力等，但患者的生活質(zhì)量及并發(fā)癥等無明顯差異。對于成人橈骨遠端骨折，應(yīng)謹慎把握手術(shù)適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮非手術(shù)治療。對于60 歲以下的年輕人群，需要更加詳細的研究和分析。

作者貢獻度說明：

陳牮閣：文章構(gòu)思、設(shè)計和撰寫；陳牮閣、張海寧：檢索和篩選相關(guān)文獻，趙洪洲、陳牮閣：提取資料并進行質(zhì)量評價；劉鳴峻、邢加輝：數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用RevMan 5.4、Stata 15.1 及Word 軟件繪制相關(guān)圖表；王為民、王平：文章的質(zhì)量進行控制及審校，對文章整體負責。

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