孫迎杰 馬曉磊 崔永剛

（1. 鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000；2. 河南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州450000；3. 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

腦卒中后吞咽困難為腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)病率約占腦卒中并發(fā)癥的三分之一，主要表現(xiàn)為吞咽困難、嗆咳，可能引發(fā)肺炎、誤吸、營養(yǎng)不良等狀況，嚴(yán)重影響患者日常生活[1,2]。研究指出，吞咽動(dòng)作依賴于面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、大腦皮層高級(jí)中樞、舌下神經(jīng)等，腦卒中后腦神經(jīng)受到損傷，導(dǎo)致發(fā)生吞咽困難[3]。針對(duì)腦卒中后吞咽困難，吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激是腦卒中后吞咽困難常用治療方式，在一定程度上可減輕患者癥狀[4]。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可促使大腦重新建立運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，激活休眠狀態(tài)突觸，改善損傷的吞咽功能；神經(jīng)肌肉電刺激作為一種物理療法，可通過電刺激促進(jìn)喉部肌肉收縮，有助于肌肉功能恢復(fù)，進(jìn)而修復(fù)損傷的吞咽功能[5]。但康復(fù)治療的時(shí)間較長，且對(duì)損傷的吞咽功能和神經(jīng)功能恢復(fù)有限，因此需結(jié)合其他康復(fù)治療方法，提升康復(fù)治療效果。醒腦開竅針是由天津中醫(yī)藥大學(xué)的石學(xué)敏院士最早提出，經(jīng)過不斷完善而成，通過針刺不同穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)神、醒神、開竅的目的，用于腦卒中后吞咽困難患者，可促進(jìn)損傷的神經(jīng)和肌肉發(fā)生反應(yīng)，增強(qiáng)肌力，緩解痙攣，進(jìn)一步改善吞咽功能，修復(fù)損傷的神經(jīng)功能[6]?；诖?，本研究旨在探究醒腦開竅針刺聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)老年腦卒中后吞咽困難患者康復(fù)效果、吞咽功能、神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年3月我院收治的98例年齡＞60歲的腦卒中后吞咽困難患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，按照康復(fù)治療方案不同，分為針刺組和常規(guī)康復(fù)組，各49例。其中針刺組女20例，男29例；年齡61～78歲，平均69.38±3.49歲；病程6～18 d，平均12.54±2.45 d；體質(zhì)指數(shù)18.9～26.8 kg·m-2，平均22.69±1.52 kg·m-2。常規(guī)康復(fù)組女22例，男27例；年齡61～79歲，平均70.02±3.53歲；病程7～19 d，平均12.68±2.50 d；體質(zhì)指數(shù)18.8～26.5 kg·m-2，平均22.58±1.49 kg·m-2。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、吞咽造影檢查、電視透視吞咽功能檢查、洼田飲水試驗(yàn)（Water swallowing test，WST）確診為腦卒中后吞咽困難；年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)惡性腫瘤者；精神失常、認(rèn)知障礙、重度癡呆者；合并重臟器功能異常者；既往存在吞咽困難者；其他原因?qū)е碌耐萄世щy者；針刺不耐受或康復(fù)治療配合度差者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

常規(guī)康復(fù)組患者在接受控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、基礎(chǔ)疾病治療等常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)，采取吞咽功康復(fù)能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激康復(fù)治療。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練包括咽部冰刺激、空吞咽訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)等，20 min·次-1，Qd；神經(jīng)肌肉電刺激康復(fù)治療采用Vitalstim型電刺激儀進(jìn)行治療，刺激頻率設(shè)置為80 Hz，強(qiáng)度設(shè)置為10～25 mA，波寬設(shè)置為700 ms，在頸部中線雙側(cè)各放置2個(gè)電極，在雙側(cè)舌頦骨肌、下頜舌骨肌的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)置電極片，進(jìn)行電刺激，在刺激時(shí)可同時(shí)配合吞咽動(dòng)作練習(xí)；每次30 min，每周5次。

針刺組患者在常規(guī)康復(fù)組治療的基礎(chǔ)上增加醒腦開竅針刺治療。咽部針刺：選取患者上廉泉穴位、玉液穴位、金津穴位等經(jīng)外奇穴，將10 mm毫針向舌根刺入大約5 mm，毫針留置30 min，每隔10 min運(yùn)針捻轉(zhuǎn)一次；舌部針刺：囑患者盡量嘴張大，采用10 mm毫針平刺舌尖，針尖朝舌根慢慢捻轉(zhuǎn)，當(dāng)患者感受到強(qiáng)烈的針感，緩慢捻轉(zhuǎn)出毫針，囑患者嘗試發(fā)出“啊啊啊”長音，針刺后對(duì)患者舌咽后部、舌尖、舌面等進(jìn)行消毒；頸項(xiàng)部針刺：針刺穴位選擇完骨穴位、天柱穴位和風(fēng)池穴位，常規(guī)消毒后，毫針針尖朝喉結(jié)方向刺入，進(jìn)針深度約6.67 mm，以180 rpm的速率進(jìn)行小幅度運(yùn)針捻轉(zhuǎn)，毫針留置1 min后出針，Qd。

兩組均治療4 w后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效

康復(fù)治療4 w后，以飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，WST評(píng)分評(píng)估療效。顯效：WST試驗(yàn)為I級(jí)，癥狀完全消失；有效：WST試驗(yàn)為Ⅱ級(jí)，癥狀改善顯著；無效：未達(dá)到上述康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。總有效為有效和顯效之和。

1.3.2 吞咽功能、神經(jīng)功能、誤吸情況、生活質(zhì)量

康復(fù)治療前和康復(fù)治療4 w后，采用WST評(píng)分量表評(píng)估患者的吞咽功能，將WST試驗(yàn)分級(jí)I～Ⅴ級(jí)分別賦值0、2、4、6、8分，得分與吞咽功能呈反比；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估患者的神經(jīng)功能，得分與神經(jīng)功能康復(fù)效果呈反比；滲透-誤吸評(píng)定量表（Penetrationaspiration scale，PAS）評(píng)估患者的誤吸情況，得分越高，患者的誤吸情況越嚴(yán)重。吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（Swallowing disorder specific quality of life，SWAL-QOL）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括吞咽的負(fù)擔(dān)、社會(huì)功能、心理健康、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食意愿、語言交流、吞咽癥狀頻率、食物選擇、疲憊、飲食恐懼、睡眠等，總分為55～220分，得分與生活質(zhì)量呈正比。

1.3.3 舌骨喉的復(fù)合體動(dòng)度

康復(fù)治療前和康復(fù)治療4 w后，采用電視X線透視檢查患者的舌骨前移、上移、甲狀軟骨的上移情況。

1.3.4 神經(jīng)修復(fù)因子

康復(fù)治療前和康復(fù)治療4 w后，取患者約3 mL空腹靜脈血，3000 rpm轉(zhuǎn)速離心約10 min，分離并留取上層血清。ELISA法測(cè)定患者血清胰島素樣生長因子-1（Insulin-like growth factor-1，IGF-1）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain derived neurotrophic factor，BDNF）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

康復(fù)治療4 w后，針刺組總有效率明顯高于常規(guī)康復(fù)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較（n（%），n=49）

2.2 兩組吞咽功能、神經(jīng)功能、誤吸情況、生活質(zhì)量比較

康復(fù)治療后，兩組WST評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PAS評(píng)分均明顯降低，且針刺組明顯低于常規(guī)康復(fù)組（P＜0.05）；兩組SWAL-QOL評(píng)分明顯升高，且針刺組明顯高于常規(guī)康復(fù)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽功能、神經(jīng)功能、誤吸情況、生活質(zhì)量評(píng)分比較（±SD，n=49）

表2 兩組吞咽功能、神經(jīng)功能、誤吸情況、生活質(zhì)量評(píng)分比較（±SD，n=49）

注：與康復(fù)治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)康復(fù)組比較，#P＜0.05。

組別 WST評(píng)分（分） NIHSS評(píng)分（分） PAS評(píng)分（分） SWAL-QOL評(píng)分（分）康復(fù)治療前 康復(fù)治療后 康復(fù)治療前 康復(fù)治療后 康復(fù)治療前 康復(fù)治療后 康復(fù)治療前 康復(fù)治療后常規(guī)康復(fù)組 4.95±1.33 2.93±0.98* 10.77±3.38 4.26±0.73* 4.72±0.94 0.94±0.31* 107.18±15.27 145.39±16.52*針刺組 5.02±1.24 1.87±0.71*# 10.65±3.09 3.11±0.64*# 4.58±0.86 0.68±0.22*# 105.68±14.96 181.26±18.38*#

2.3 兩組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較

康復(fù)治療后，兩組舌骨前移、上移、甲狀軟骨上移均明顯增高，且針刺組明顯高于常規(guī)康復(fù)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度情況比較（±SD，n=49）

表3 兩組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度情況比較（±SD，n=49）

注：與康復(fù)治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)康復(fù)組比較，#P＜0.05。

組別 舌骨前移（mm） 舌骨上移（mm） 甲狀軟骨上移（mm）康復(fù)治療前 康復(fù)治療后 康復(fù)治療前 康復(fù)治療后 康復(fù)治療前 康復(fù)治療后常規(guī)康復(fù)組 3.11±1.02 8.59±1.51* 11.39±2.85 14.85±2.96* 18.03±4.09 20.41±4.77*針刺組 3.03±0.98 12.14±2.02*# 11.25±2.74 16.69±3.06*# 17.96±4.21 22.96±4.85*#

2.4 兩組神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)比較

康復(fù)治療后，兩組血清IGF-1、BDNF水平明顯升高，且針刺組明顯高于常規(guī)康復(fù)組（P＜0.05），見表4。

表4 神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)比較（±SD，n=49）

表4 神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)比較（±SD，n=49）

注：與康復(fù)治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)康復(fù)組比較，#P＜0.05。

組別 IGF-1（ng·mL-1） BDNF（ng·mL-1）康復(fù)治療前 康復(fù)治療后 康復(fù)治療前 康復(fù)治療后常規(guī)康復(fù)組 89.17±8.63 121.47±10.58* 4.33±0.89 5.88±0.94*針刺組 90.53±8.45 158.42±12.65* 4.28±0.93 7.86±1.01*

3 討論

隨著人口老齡化加劇，腦卒中發(fā)病率逐漸增加，故腦卒中后吞咽困難發(fā)生率也隨之增加[8]。有研究指出，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的可塑性非常強(qiáng)，神經(jīng)元發(fā)生部分損傷，突觸、樹突具有重組和再生功能，因此，通過一定刺激促使腦功能重建，有助于吞咽功能恢復(fù)[9]。

本研究采用醒腦開竅針刺聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激康復(fù)治療腦卒中后吞咽困難，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療后，針刺組總有效率高于常規(guī)康復(fù)組，針刺組SWAL-QOL評(píng)分較常規(guī)康復(fù)組高，WST評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PAS評(píng)分低于常規(guī)康復(fù)組，而SWAL-QOL評(píng)分高于常規(guī)康復(fù)組，可見醒腦開竅針刺聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激治療老年腦卒中后吞咽困難患者效果顯著，可改善患者的吞咽功能、神經(jīng)損傷功能、誤吸情況?？赡苁挂?yàn)椋涯X開竅針刺可通過有效刺激咽部、舌部和頸項(xiàng)部的穴位，使神經(jīng)感受器變得興奮，進(jìn)而激活針刺穴位所在的經(jīng)絡(luò)和血液循環(huán)，改善患者的吞咽功能、神經(jīng)損傷功能、誤吸情況[10]。針刺鳳池穴和完骨穴可有效改善頸椎基底動(dòng)脈的血供，興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，刺激機(jī)體的腦干神經(jīng)，改善神經(jīng)細(xì)胞的代謝能力，促進(jìn)吞咽反射弧和語言功能的重建。針刺廉泉穴、玉液穴位、金津穴位可利咽、活絡(luò)，興奮因腦卒中被麻痹的延髓周圍神經(jīng)，有助于舌咽部感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常，有助于恢復(fù)患者的吞咽功能，減輕誤吸入情況[11]。醒腦開竅針刺與吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步提升康復(fù)效果。

研究指出，吞咽反射機(jī)制較復(fù)雜，需要多種舌骨上肌群、下肌群完美協(xié)調(diào)才能完成，故改善損傷的舌骨喉的復(fù)合體運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌群肌力可促使吞咽功能恢復(fù)[12]。本研究中，康復(fù)治療后，針刺組舌骨前移、舌骨上移、甲狀軟骨上移高于常規(guī)康復(fù)組，說明醒腦開竅針刺聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激治療老年腦卒中后吞咽困難患者可有效提高下頜舌、頦舌骨肌肌力，可能是因?yàn)獒槾田L(fēng)池穴可有效刺激面神經(jīng)核和副面神經(jīng)核，可促進(jìn)機(jī)體舌骨收縮、上抬，咽喉反射經(jīng)針刺刺激后促進(jìn)喉上抬。針刺廉泉穴位、玉液穴位、金津穴位可促進(jìn)舌咽部運(yùn)動(dòng)和感覺功能恢復(fù)，進(jìn)而提高下頜舌、頦舌骨肌肌力，有助于吞咽功能康復(fù)[13]。

另有研究指出，腦卒中后發(fā)生吞咽困難的機(jī)制與神經(jīng)元凋亡和神經(jīng)功能損傷有關(guān)[14]。本研究中，康復(fù)治療后，針刺組血清IGF-1、BDNF水平高于常規(guī)康復(fù)組，由此推測(cè)醒腦開竅針聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激可通過調(diào)節(jié)血清IGF-1、BDNF水平，進(jìn)而提高治療效果，改善吞咽困難和神經(jīng)功能。BDNF具有營養(yǎng)神經(jīng)的作用，可保護(hù)神經(jīng)功能，其水平升高可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生快速增殖，修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞；IGF-1屬于促增殖細(xì)胞因子，其可修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)元，保護(hù)神經(jīng)功能。本研究針刺風(fēng)池穴、天柱穴可調(diào)節(jié)腦部血液循環(huán)，快速恢復(fù)腦部供血，進(jìn)而促進(jìn)IGF-1、BDNF分泌增加，進(jìn)一步改善改善患者吞咽功能及神經(jīng)功能。

綜上，老年腦卒中后吞咽困難患者采用醒腦開竅針刺聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激康復(fù)治療效果顯著，可改善患者的吞咽功能、誤吸情況、生活質(zhì)量，提高下頜舌、頦舌骨肌肌力，通過調(diào)節(jié)患者血清IGF-1、BDNF水平，促進(jìn)患者神經(jīng)損傷功能康復(fù)。但本研究僅觀察了近期療效，且樣本量較小，期待在今后的研究中，進(jìn)行多中心、大樣本的遠(yuǎn)期療效觀察。