吳相瑞 王泳 閆厚煜

精索靜脈曲張不育是男性生殖系統(tǒng)疾病，發(fā)生率約為15%。主要發(fā)病人群為20 ～40 歲的男性，會導致精子質(zhì)量下降、數(shù)量減少甚至不育[1]。手術(shù)治療方法包括開放手術(shù)和顯微鏡手術(shù)，其中腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是一種開放手術(shù)方法，但其缺點是容易損傷周圍組織和血管。顯微鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其優(yōu)勢在于顯微鏡下操作，手術(shù)精準度和安全性高，但對于精索靜脈曲張不育是否能取得較好的治療效果還需要更多數(shù)據(jù)支持，而手術(shù)療效的影響因素頗多，國內(nèi)也鮮有對顯微鏡手術(shù)療效的影響因素的研究[2-3]。鑒于此，本研究將建甌市立醫(yī)院收治的150 例精索靜脈曲張不育患者納入本研究，對部分患者開展顯微鏡手術(shù)治療，并以腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療作為研究對照，旨在對比腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與顯微鏡手術(shù)治療患者的臨床效果，并分析患者的臨床資料，探討顯微鏡手術(shù)療效的影響因素，期望為精索靜脈曲張不育患者手術(shù)方案的制定提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將建甌市立醫(yī)院2021 年1 月—2022 年12 月收治的150例精索靜脈曲張不育患者納入本研究。納入標準：（1）男性不育癥患者，且與《精索靜脈曲張性不育癥中醫(yī)臨床診療指南》[4]中精索靜脈曲張性不育癥診斷標準相符。（2）睪丸區(qū)域可捫及明顯的靜脈復雜且擴張。（3）精液分析表現(xiàn)異常。（4）具有完整的臨床資料。（5）不育癥持續(xù)1 年以上。排除標準：（1）靜脈曲張不明顯或不擴張。（2）具有精子過敏或抗體陽性等原因引起的不育。（3）曾經(jīng)或正在接受不育治療方案。（4）睪丸感染或睪丸外傷等因素引起的不育。（5）存在睪丸體積明顯縮小等異常。（6）嚴重心血管、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等慢性疾病。（7）重度肝腎功能異常。（8）存在嚴重精神障礙。（9）曾經(jīng)或正在使用影響精子質(zhì)量的藥物或物質(zhì)。以隨機數(shù)字表法將入選患者分為兩組，即觀察組與對照組。觀察組75例，年齡20 ～45 歲，平均（32.67±5.63）歲；對照組75 例，年齡21 ～44 歲，平均（32.89±5.72）歲。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者、家屬同意。本研究經(jīng)建甌市立醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組開展腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，其具體方法如下：在手術(shù)開始前，醫(yī)生會為患者進行全身麻醉。醫(yī)生于腹部肚臍上方做一條3 ～4 cm 長切口，應(yīng)用彩超或X 光引導來定位精索靜脈。分離精索，且顯示精索靜脈復雜區(qū)域，針對此區(qū)域行高位結(jié)扎，避免血液流入精索靜脈復雜區(qū)域。手術(shù)結(jié)束后，縫合傷口，術(shù)后給予抗感染治療。

觀察組展開顯微鏡手術(shù)治療，具體方法如下：在手術(shù)開始前，患者在麻醉師的幫助下給予全身麻醉，麻醉完成后，于患者陰囊內(nèi)做1 cm 的小切口，將顯微鏡插入至切口處，將精索血管及其組織放大，方便術(shù)者順利手術(shù)。采用顯微鏡定位精索靜脈，在顯微鏡的直視下，可見清晰的精索靜脈曲張區(qū)域，使用顯微鏡下的微小器具，切斷精索靜脈，避免精液逆流和精子異常，手術(shù)完畢后，縫合切口，術(shù)后給予抗感染治療。

1.3 觀察指標

（1）總有效率判斷標準：精子溶度≥15×106/mL；精子總數(shù)≥39×106/mL，治療期間配偶懷孕，激素水平恢復正常，手術(shù)成功，為治愈；精子濃度提高在50%以上，激素水平有所改善，手術(shù)成功，為顯效；精子濃度提高在20%以上，手術(shù)成功，為有效；不符合上述標準，精子質(zhì)量變差，為無效?？傆行剩剑ㄖ斡?顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

（2）并發(fā)癥：包括陰囊炎、鞘膜積液、陰囊水腫、損傷輸精管及睪丸動脈。

（3）單因素分析，分析手術(shù)成功組與失敗組的年齡（＜30歲、≥30 歲）、合并疾病（有疾病、無疾?。?、精索靜脈曲張嚴重程度（Ⅱ級、Ⅲ級）、患病側(cè)（單側(cè)、雙側(cè)）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyteratio，NLR）（＞3.5、≤3.5）、手術(shù)方式（腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡手術(shù)）。參考評估和分級系統(tǒng)綜述和臨床指南的證據(jù)質(zhì)量（assessment and grading of evidence quality for systematic reviews and clinical guidelines，GRADE）系統(tǒng)，精索靜脈曲張嚴重程度分級標準如下：Ⅰ級，在Valsalva 動作下，精索中可觸及擴張的精索靜脈，但無視覺檢查所見。Ⅱ級，肉眼可見的精索靜脈擴張，無論是否進行Valsalva動作。Ⅲ級，肉眼可見的精索靜脈擴張，并且可以在觸診時觸及。Ⅳ級，明顯擴張和扭曲的精索靜脈，肉眼可見并可在輕輕觸診時觸及[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的采用二元Logistic 回歸模式分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

150 例患者經(jīng)手術(shù)治療后，治愈者64 例，顯效者25例，有效者41 例，無效者20 例；觀察組患者的總有效率為93.33%，與對照組的80.00%比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組總有效率比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥比較

150 例患者經(jīng)手術(shù)治療后，有22 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中陰囊炎者4 例，鞘膜積液者5 例，陰囊水腫者7 例，損傷輸精管2 例，睪丸動脈4 例；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.33%，與對照組24.00%比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 患者療效的單因素分析

將130 例手術(shù)成功者歸納為成功組，將20 例無效患者歸納為失敗組；成功組與失敗組患者年齡、合并疾病、精索靜脈曲張程度、手術(shù)方式比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 精索靜脈曲張不育患者療效的單因素分析[例（%）]

2.4 患者療效的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義項目納入二元Logistic回歸模式中，以療效為自變量（1 ＝有效，2 ＝無效），以年齡、合并疾病、靜脈曲張嚴重程度、手術(shù)方式為因變量；結(jié)果顯示，年齡≥30 歲、合并疾病、Ⅲ級精索靜脈曲張、腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)為影響手術(shù)治療療效的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 精索靜脈曲張不育患者療效的多因素分析

3 討論

精索靜脈曲張易造成男性不育，基于靜脈瓣不全與靜脈回流不暢，會造成蔓狀靜脈回流受到阻礙，從而誘發(fā)精索靜脈曲張。精索靜脈曲張會引起陰囊疼痛、精子質(zhì)量降低、睪丸萎縮、陰囊墜脹等，其患病率與年齡呈明顯的相關(guān)性。據(jù)流行病學研究報道，精索靜脈曲張在青春期前兒童的發(fā)病率為1%～11%；青少年發(fā)病率為9.5 ～16.2%；青春期后，患病率為9%～26%[7]。隨著人群年齡的增長，發(fā)病率呈明顯增長趨勢。精索靜脈曲張多見于壯年男性，為正常男性的10%～15%，男性不育癥中占比為19%～41%[8]。精索靜脈曲張不育發(fā)病機制暫未明晰，其可能與遺傳、荷爾蒙水平、免疫系統(tǒng)等多種因素有關(guān)[9-10]。精索靜脈曲張需要及時診斷與治療，可以有效預防不育，同時也能起到改善其他不適癥狀的目的，最終促進生活質(zhì)量的提高。精索靜脈曲張不育的手術(shù)方法包括經(jīng)皮穿刺硬化劑注射、顯微手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)等，其中腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)勢是避免了傷口感染，但可能會增加術(shù)后疼痛和恢復周期[11-12]。

顯微鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張不育患者具有微創(chuàng)、高效、低復發(fā)率等優(yōu)勢。學者李美材等[13]在2021 年的研究中報道了顯微鏡手術(shù)可縮短精索靜脈曲張不育者的手術(shù)時間。學者陳衍霖等[14]在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，顯微鏡手術(shù)能提高精索靜脈曲張不育的精子活力。學者孫樹志等[1]在《中華泌尿外科雜志》發(fā)表的一項研究顯示，顯微鏡手術(shù)能在精索靜脈曲張不育患者中獲取理想的臨床效果。本研究結(jié)果亦表明，與對照組相比，觀察組的總有效率更高，并發(fā)癥總發(fā)生率較低。顯微鏡手術(shù)操作精細、創(chuàng)傷小，對于精索靜脈曲張的診斷和病變部位的判斷更加準確，手術(shù)控制更精確。同時，顯微鏡下可以清楚地顯示局部組織結(jié)構(gòu)，避免對正常組織的傷害，并且增加手術(shù)成功的可能性，微創(chuàng)手術(shù)具有安全的特點，術(shù)后并發(fā)癥少，因此顯微鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張不育患者的總有效率相對較高，手術(shù)并發(fā)癥少[15-16]。

本研究將兩組患者手術(shù)成功是否分為成功組和失敗組，對其進行單因素和多因素分析。結(jié)果顯示，患者療效亦受到精索靜脈曲張不育患者的年齡、合并疾病、精索靜脈曲張嚴重程度、腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的影響。具體分析原因，精索靜脈曲張的程度越嚴重，手術(shù)后的恢復時間就會更久，治愈的難度也越大[17-18]。目前認為，年齡越大，成功率就越低。因為隨著年齡的增加，男性生育能力會逐漸下降，可能存在其他不育因素[19]。與單一疾病患者相比，合并疾病的患者往往需要更復雜的手術(shù)方式和更長的手術(shù)時間，這會增加手術(shù)失敗和并發(fā)癥的風險[20]。另外，合并疾病可以影響患者的身體狀況和耐受能力。許多合并疾病會導致患者身體狀況較差、耐受能力減弱，從而影響手術(shù)的順利進行和術(shù)后的恢復效果[21]。以上是影響顯微鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張不育患者療效的一些主要因素[22-23]。因此，選擇一個有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)生，診斷和治療精索靜脈曲張，盡早治療，是提高治療成功率和縮短恢復時間的關(guān)鍵[24]。

綜上所述，與腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比，顯微鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張不育患者有效，術(shù)后并發(fā)癥少。且年齡≥30 歲、Ⅲ級精索靜脈曲張、合并疾病、腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是影響療效的獨立危險因素。本研究存在樣本量過少的問題，今后將擴大樣本量進行更深層次的研究。