張圣熙 張耘 宋旭 余本堅 龔敏

前列腺增生（prostatic hyperplasia，PH）是中老年男性排尿異常的常見原因，容易造成前列腺肥大（prostatic hypertrophy，BPE）、膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO），從而引起尿急、尿失禁、尿頻、間斷排尿、夜尿、尿流不暢等下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），嚴重影響患者身心健康；所以為了緩解LUTS、提高生活質(zhì)量，有必要盡早治療[1-3]?，F(xiàn)階段針對癥狀較輕、無相關(guān)并發(fā)癥的PH 患者可以采用藥物治療，如5α 還原酶抑制劑、α1受體阻滯劑等，可以減小尿道阻力，減輕排尿癥狀，但是無法縮小前列腺體積；針對中/重度癥狀、反復出現(xiàn)并發(fā)癥（如尿路感染、腎功能損害、尿潴留）的PH 患者，則需及時接受外科干預。手術(shù)可以解除增生腺體對于尿道的壓迫，從而改善癥狀，但是采用何種術(shù)式尚有爭議[4-5]。普通電切鏡雖然也能治療PH，但是容易出現(xiàn)電切綜合征等并發(fā)癥，加之不易控制出血量，導致臨床應用受限，而隨著等離子電切鏡的出現(xiàn)，關(guān)于其在PH 患者中的效果及安全性引起熱議。因此，本研究選擇2021 年7 月—2023 年1 月上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院泌尿外科的76 例PH 患者，就普通電切鏡、等離子電切鏡應用在PH手術(shù)治療中的效果及安全性展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021 年7 月—2023 年1 月上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院泌尿外科的76 例良性PH 患者，參照隨機數(shù)字表法分為對照組（38 例）、觀察組（38 例）。對照組年齡47 ～77 歲，平均（61.8±4.5）歲；病程15 ～71 個月，平均（43.0±4.4）個月；體質(zhì)量53 ～89 kg，平均（71.0±2.5）kg；觀察組年齡48 ～79 歲，平均（62.2±4.3）歲；病程16 ～70 個月，平均（42.8±4.9）個月；體質(zhì)量53 ～90 kg，平均（71.2±2.6）kg。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

診斷標準：參照《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]，超聲、肛門指檢呈前列腺體積顯著增加，伴有尿道阻塞、尿道刺激等癥狀。

納入標準：（1）基于臨床檢查（如超聲、肛門指檢）、臨床表現(xiàn)（如尿急、尿失禁、尿頻）等確診。（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。（3）心肝腎腦功能正常。（4）知情且接受研究方法。

排除標準：（1）尿道狹窄者。（2）拒絕手術(shù)治療者。（3）免疫、血液系統(tǒng)疾病者。（4）神經(jīng)源性膀胱功能障礙者。（5）視聽、精神、意識障礙者。（6）前列腺癌者。（7）下尿路外傷手術(shù)史者。（8）膀胱功能異常者。（9）術(shù)前血糖、血壓控制欠佳者。（10）無法耐受手術(shù)治療者。

1.2 方法

對照組行普通電切鏡手術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，保持截石位，行腰硬聯(lián)合麻醉，作標志溝，并且分割腺體，阻斷處理5 點及7 點處進入前列腺中葉的血供，徹底止血，自上往下切除中葉，徹底止血，完成腔內(nèi)分割操作；之后在12點處切至包膜，再沿著包膜從逆時針、順時針方向弧形切割，形成分離溝，先行從內(nèi)側(cè)阻斷腺體組織血供，再切除左右側(cè)葉腺體；修整前列腺尖部剩余腺體、膀胱頸部、前列腺窩，清除組織碎片，術(shù)畢。

觀察組行等離子電切鏡手術(shù)：術(shù)前準備工作、手術(shù)起始局部血供阻斷操作均同對照組，之后電切襻點，切開精阜近端黏膜，以逆推法確定包膜間隙、增生腺體，期間注意保持外科包膜平整、光滑；利用鏡鞘實施中葉分離操作，再向膀胱方向上翻腺體中葉；對血管斷端、纖維條索實施凝切處理；在6 點近膀胱頸部位需要適量留有連接包膜的腺體，快速切除中葉，止血；將12 點處作為標志溝，以及將剩余腺體劃分為兩部分，在7 點處以鞘鏡實施腺體分離，直至12 點處，在腺體尖部環(huán)形點切開7 ～ 12 點處尿道黏膜；近膀胱頸8 點處留存與包膜相連的少量腺體；快速切除左右側(cè)葉腺體，在尖部12 點處修整膀胱頸；剝除殘留獨立增生結(jié)節(jié)，止血，術(shù)畢。

1.3 觀察指標

比較臨床有效率、圍手術(shù)期參數(shù)、尿流動力學、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、射精功能評分（ejaculatory function score，CIPE-5）、生活質(zhì)量綜合評定問卷（comprehensive quality of life assessment questionnaire-74，GQOLI-74）、并發(fā)癥。（1）臨床有效率：①無效，尿急、尿頻等癥狀無好轉(zhuǎn)，仍然無法順利排尿，嚴重影響生活質(zhì)量。②有效，上述癥狀、生活質(zhì)量均有所改善，可以較為順暢地排尿。③顯效，上述癥狀基本消失，可以順暢排尿，同時生活質(zhì)量顯著提高?？傆行剩剑ㄓ行?顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。（2）圍手術(shù)期參數(shù)：統(tǒng)計且記錄手術(shù)用時、住院時間、手術(shù)出血量、尿管留置時間。（3）尿流動力學：評價指標為剩余尿量（residual urine volume，PVR）、膀胱順應性（bladder compliance，BC）、最大尿流速（maximum urine flow rate，Qmax），以Nidoc970A 尿動力儀器（采購自成都維信電子科大新技術(shù)有限公司）檢測。（4）IPSS：共8 個問題、35 分，隨著分值增加，提示癥狀加重[8]。（5）CIPE-5：共10 個項目、50 分，分值越高提示射精功能越好[9]。（6）GQOLI-74：共4 個維度,100 分，分值增加提示生活質(zhì)量提高[10]。（7）并發(fā)癥：包括尿潴留、尿路感染、繼發(fā)出血、電切綜合征。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組臨床總有效率為94.74%，高于對照組的76.32%（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較

觀察組手術(shù)用時、住院時間、手術(shù)出血量、尿管留置時間優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組圍手術(shù)期參數(shù)比較（±s）

表2 觀察組與對照組圍手術(shù)期參數(shù)比較（±s）

組別 手術(shù)用時（min） 住院時間（d） 手術(shù)出血量（mL） 尿管留置時間（d）對照組（n ＝38） 59.56±5.29 9.35±1.03 98.28±10.45 6.63±0.89觀察組（n ＝38） 44.17±4.82 7.41±1.11 76.43±7.55 4.12±0.76 t 值 13.256 7.898 10.462 13.221 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后尿流動力學比較

術(shù)前，兩組PVR、BC、Qmax比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組PVR 低于對照組，BC、Qmax高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后尿流動力學比較（±s）

表3 觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后尿流動力學比較（±s）

組別 PVR（mL） BC（mL/cmH2O） Qmax（mL/s）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組（n ＝38） 75.59±6.43 23.72±2.84 17.49±1.96 22.65±2.96 7.42±1.22 15.39±1.20觀察組（n ＝38） 75.40±6.96 17.05±1.73 17.28±1.14 26.33±2.14 7.59±1.74 19.83±1.35 t 值 0.124 12.364 0.571 6.211 0.493 15.153 P 值 0.902 ＜0.001 0.569 ＜0.001 0.623 ＜0.001

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后IPSS、CIPE-5、GQOLI-74 比較

術(shù)前，兩組IPSS、CIPE-5、GQOLI-74 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組IPSS 低于對照組，CIPE-5、GQOLI-74 高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后IPSS、CIPE-5、GQOLI-74 比較（分，±s）

表4 觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后IPSS、CIPE-5、GQOLI-74 比較（分，±s）

注：術(shù)后與術(shù)前比較，aP ＜0.001；對照組IPSS、CIPE-5、GQOLI-74 術(shù)后與術(shù)前比較，t ＝-29.386、-7.547、10.969，P ＜0.001；觀察組IPSS、CIPE-5、GQOLI-74 術(shù)后與術(shù)前比較，t ＝-41.996、-4.847、13.669，P ＜0.001。

組別 IPSS CIPE-5 GQOLI-74術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組（n ＝38） 25.88±2.50 11.36±1.74a 27.50±2.99 23.36±1.58a 74.83±2.69 83.66±4.17a觀察組（n ＝38） 26.01±2.39 8.28±1.03a 27.74±2.73 25.16±1.82a 75.21±2.84 87.98±5.01a t 值 0.232 9.389 0.365 3.406 0.599 4.085 P 值 0.817 ＜0.001 0.716 0.001 0.551 ＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，低于對照組的26.32%（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

PH 是中老年男性常見良性疾病，治療方法日趨多樣化，尚需明確不同方法的療效及安全性[11]。

本研究表明，等離子電切鏡對PH 患者有較好效果，具體分析：第一，觀察組臨床總有效率、GQOLI-74 更高，手術(shù)用時、住院時間、尿管留置時間更短，手術(shù)出血量、IPSS 更低（P＜0.05），與李軍正等[12]的報道一致。分析原因：前列腺周圍靜脈豐富，若是術(shù)中操作不當，容易損傷血管，增加出血量，影響術(shù)野，延長手術(shù)時間，降低整體療效；普通電切鏡雖然也能治療PH，但是創(chuàng)傷較大，止血效果欠佳，無法加快康復進程，提高生活質(zhì)量；本次觀察組采用等離子電切鏡，該法以高頻電流激發(fā)生理鹽水，可以產(chǎn)生高熱能等離子，擊碎大分子，從而起到切割作用，加之等離子電切鏡在術(shù)中可以確保局部溫度控制在50 ～70℃，能夠減輕對膀胱的刺激程度，緩解應激反應，縮短手術(shù)時間；另外，等離子電切鏡手術(shù)可以準確定位增生腺體與外科包膜界面，精準切割增生腺體，最大限度保證手術(shù)療效；此外，等離子電切鏡以凝固層止血，亦能減少出血量，縮短康復時間，盡快緩解PH 癥狀，提高生活質(zhì)量。第二，觀察組PVR 更少，BC、Qmax更高（P＜0.05）。分析原因：PH 治療目的在于消除癥狀、解除壓迫，恢復排尿功能，而本次監(jiān)測兩組尿流動力學，其中PVR、BC、Qmax均能反映排尿情況，并且從研究結(jié)果來看，觀察組上述指標改善效果更為顯著，可能是因為等離子電切鏡可以更為徹底地切除增生腺體組織，加之組織損傷小、止血徹底，有利于術(shù)后康復以及盡早恢復排尿功能[13-14]。第三，觀察組CIPE-5 更高（P＜0.05）。分析原因：等離子電切鏡術(shù)中等離子束切割熱損傷較小，并且組織穿透性弱，能夠減輕對外括約肌、精阜損傷，所以不易影響性功能。第四，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低（P＜0.05），與佟江[15]的報道一致。分析原因：較之普通電切鏡，等離子電切鏡對創(chuàng)面凝固層損傷小，可以減少閉孔神經(jīng)反射，腺體周圍熱損傷小，定位精準，所以更能減少并發(fā)癥，保障手術(shù)安全。

值得注意的是，本研究雖存在樣本偏少、觀察指標偏少等不足之處，但是體現(xiàn)了《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]的臨床參考標準。

綜上所述，在PH 手術(shù)治療中采用等離子電切鏡手術(shù)，有助于提高臨床總有效率，減少并發(fā)癥及性功能障礙，優(yōu)化圍手術(shù)期參數(shù)，改善排尿功能與生活質(zhì)量。