片靜 劉城

不良妊娠結(jié)局主要包括流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)?、巨大兒、先天性異常、死產(chǎn)及新生兒死亡等，會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦身心健康狀態(tài)造成嚴(yán)重?fù)p害[1]。中國(guó)是出生缺陷的多發(fā)地區(qū)，每年有80 萬～120 萬例新生兒有出生缺陷，主要包括唇腭裂、先天性心臟病、無腦兒、神經(jīng)管缺陷和染色體異常等[2]。出生缺陷的增多可能會(huì)增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加胎兒、新生兒死亡率，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要因素。長(zhǎng)期以來，影像學(xué)檢查是臨床診斷不良妊娠的最常用方法，但不良妊娠孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征改變時(shí)間通常具有滯后性，部分患者癥狀或影像學(xué)特征出現(xiàn)時(shí)病情已較為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響臨床診治與母嬰預(yù)后結(jié)局，具有一定局限性[3]。近年來，隨著臨床檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，生物學(xué)指標(biāo)診斷不良妊娠結(jié)局的價(jià)值受到了臨床研究認(rèn)可，其中血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）、抗β2糖 蛋 白1（anti-β2-glycoprotein 1 antibody， 抗β2-GP1） 抗 體、 狼 瘡 抗 凝 物（lupus anticoagulant，LAC）被認(rèn)為與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)[3-4]。本研究對(duì)176 例分娩孕婦進(jìn)行ACA、LAC、HCY、抗β2-GP1 抗體檢測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2020 年10 月泰安市婦幼保健院176例接受產(chǎn)前疾病篩查的孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均接受ACA、LAC、HCY、抗β2-GP1 抗體檢測(cè)。（2）孕產(chǎn)婦均知情同意。（3）年齡＞18 歲。（4）受檢者均可正常溝通。（5）單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有流產(chǎn)史產(chǎn)婦。（2）并發(fā)其他婦科疾病者。（3）中途自行退出者。（4）意識(shí)不清楚、不合作者。（5）合并遺傳性疾病者。根據(jù)妊娠結(jié)局將176 例孕產(chǎn)婦分為病例組（96 例，不良妊娠結(jié)局）和對(duì)照組（80 例，正常分娩）。病例組年齡20 ～36 歲，平均（28.71±2.44）歲；身體質(zhì)量指數(shù)19 ～26 kg/m2，平均（21.63±1.84）kg/m2；初產(chǎn)婦59 例（61.46%），經(jīng)產(chǎn)婦37 例（38.54%）。對(duì)照組年齡20 ～35 歲，平均（28.18±2.26）歲；身體質(zhì)量指數(shù)19 ～25 kg/m2，平均（21.41±1.73）kg/m2；初產(chǎn)婦51例（63.75%），經(jīng)產(chǎn)婦29 例（36.25%）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)泰安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)2018003）。

1.2 方法

在妊娠14 ～27 周采集受檢者2 mL 肘靜脈血，于3 000/min 離心15 min，分離上清液，冷藏于低溫冰箱中待檢，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)抗心磷脂抗體-免疫球蛋白G（ACA-IgG）、抗心磷脂抗體-免疫球蛋白A（ACA-IgA）、抗心磷脂抗體-免疫球蛋白M（ACA-IgM）等血清ACA 3 項(xiàng)。試劑盒購于德國(guó)歐蒙公司，血清ACA 取ACA-IgG、ACA-IgA、ACA-IgM 之和的均值。結(jié)果判定：待檢血清和陰性對(duì)照吸光度比值≥2.1 則為陽性，＜2.1 則為陰性；ACA 3 項(xiàng)中至少有1 項(xiàng)為陽性，ACA 則為陽性，正常參考范圍：ACA-IgG ＜3.5 GPLU/L、ACA-IgA ＜1.5 APLU/L、ACA-IgM＜1.2 MPLU/L[5]。同時(shí)通過酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)抗β2-GP1 抗體-IgM、IgG、IgA 等血清抗β2-GP1 抗體3 項(xiàng)，以正常對(duì)照組為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行3 項(xiàng)陽性判定，≤該值為陰性，＞該值為陽性；抗β2-GP1 抗體3 項(xiàng)中至少有1項(xiàng)為陽性，反之則為陽性，正常參考范圍：抗β2-GP1抗 體 -I g M ≤ 1 5 U/m L、I g G ≤ 2 0 U/m L、I g A ≤1 5 U/m L， 血清抗β2-GP1 抗體取-IgM、IgG、IgA 之和的均值[6]。通過酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)血清HCY 濃度，其中HCY ＞10 mmol/L 為陽性，HCY ≤10 mmol/L為陰性[7]。使用自動(dòng)血凝儀（法國(guó)DIAGNOSTICA STAGO公司，型號(hào)STAGO STA-R Evolution）檢驗(yàn)LAC 水平，采用原裝配套質(zhì)控品與試劑，LAC 確診試驗(yàn)與篩選試驗(yàn)應(yīng)用血漿蜂蛇毒時(shí)間進(jìn)行，得出L A C 比值，其中比值＜1.2 m m o l/L 為陰性，≥1.2 mmol/L 為陽性[8]。所有孕產(chǎn)婦均進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，并且根據(jù)聯(lián)合檢測(cè)及最終妊娠結(jié)果進(jìn)行分組，均隨訪至分娩結(jié)束，以孕產(chǎn)婦最終分娩結(jié)果作為不良妊娠結(jié)局的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。不良妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)?、巨大兒、先天性異常、死產(chǎn)及新生兒死亡等，按圍生兒生存、死亡情況，細(xì)分為圍生兒死亡組（流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡）和圍生兒健康組（早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)?、巨大兒、先天性異常）?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在不良妊娠結(jié)局診斷中的應(yīng)用。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗體水平比較

病例組孕產(chǎn)婦血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗體水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 病例組與對(duì)照組血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗體水平比較 （±s）

表1 病例組與對(duì)照組血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗體水平比較 （±s）

組別 例數(shù) ACA（mIU/mL） HCY（mmol/L） LAC（mmol/L） 抗β2-GP1 抗體（U/mL）病例組 96 2.82±0.47 12.72±2.35 1.39±0.16 5.56±0.81對(duì)照組 80 1.48±0.69 9.24±2.26 1.03±0.12 3.18±0.56 t 值 - 15.253 9.953 16.603 22.221 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系分析

觀察記錄病例組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，記錄至產(chǎn)后1 個(gè)月內(nèi)的新生兒死亡病例數(shù)，其中死亡14 例（14.58%）、健康存活82 例（85.42%）。圍生兒死亡組和圍生兒健康組的產(chǎn)婦年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。圍生兒死亡組ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 檢測(cè)值高于圍生兒健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 病例組的基線資料及指標(biāo)水平比較

2.3 ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在不良妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)中的效能分析

以妊娠結(jié)局為自變量（圍生兒死亡＝0，圍生兒健康＝1），以ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在表達(dá)水平為因變量，繪制ROC 曲線，見圖1。結(jié)果顯示，ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 聯(lián)合檢測(cè)不良妊娠結(jié)局的AUC（0.882，95%CI：0.771 ～0.993）最大，靈敏度、特異度分別為92.86%、93.90%（P＜0.05）。見表3。

表3 ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在不良妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)中的效能分析

圖1 ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在不良妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)中的ROC 圖

3 討論

不良妊娠主要指孕產(chǎn)婦在妊娠后，無法生產(chǎn)功能和外觀正常的子代，為臨床多發(fā)婦科病，多表現(xiàn)為流產(chǎn)、生長(zhǎng)遲緩、胚胎停育、發(fā)育遲緩、死胎死產(chǎn)，可對(duì)母嬰造成嚴(yán)重威脅。導(dǎo)致流產(chǎn)的因素很多，其中半數(shù)以上的原因不能查明?？沽字贵w（antiphospholipid antibody，APA）是一組與抗磷脂有關(guān)的抗體，APA 為自身免疫抗體的組合，其中ACA、LAC、抗β2-GP1 抗體主要成員。有研究顯示，妊娠期的許多疾病均與APA 相關(guān)，APA 異常多見于妊娠不良患者，易出現(xiàn)死胎、習(xí)慣性流產(chǎn)、妊娠期高血壓、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[9]。因此，分析血清ACA、LAC、HCY、抗β2-GP1 抗體聯(lián)合檢驗(yàn)在不良妊娠結(jié)局診斷中的價(jià)值，有利于提高不良妊娠檢測(cè)的準(zhǔn)確性，針對(duì)性地制訂圍孕期保健方案，為妊娠結(jié)局的改善提供一定的數(shù)據(jù)支持。

抗β2-GP1 抗體作為單鏈糖蛋白之一，主要包括抗β2-GP1 抗 體-IgM、抗β2-GP1 抗 體-IgG，抗β2-GP1抗體-IgA，在血栓形成過程中水平顯著升高。有報(bào)道指出，抗β2-GP1 抗體在子宮內(nèi)的表達(dá)能夠抑制血小板凝血酶原活性與內(nèi)源性凝聚通路，協(xié)同宮內(nèi)血栓的形成，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[10]。ACA 多存在于組織細(xì)胞膜和血細(xì)胞中，是APA 的主要抗體，一般情況下ACA-IgM、ACAIgG、ACA-IgA 等ACA 亞型不會(huì)被免疫系統(tǒng)識(shí)別，但在身體異常情況下磷脂抗原可對(duì)人體造成一定的刺激，致使血清中ACA 水平升高，ACA 高表達(dá)可造成血管內(nèi)皮受損，致使微血管栓形成，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生[11]。本研究中，病例組孕產(chǎn)婦的血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗體水平高于對(duì)照組，圍生兒死亡組ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 檢測(cè)值高于圍生兒健康組。這表明血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗體水平與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生、發(fā)展存在關(guān)聯(lián)，能夠預(yù)測(cè)孕產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。陳航華等[12]研究顯示，ACA 診斷妊娠結(jié)局的效果滿意，ACA在不良妊娠結(jié)局中呈高表達(dá)，與本研究結(jié)果基本一致。CARMO-PEREIRA 等[13]研究也指出，抗β2-GP1 抗體和抗心磷脂對(duì)于妊娠并發(fā)癥具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，妊娠發(fā)病患者的早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤早剝、圍生兒死亡、死胎發(fā)生率與正常產(chǎn)婦相比顯著增加，并且ACA、抗β2-GP1 抗體水平高于正常產(chǎn)婦，其結(jié)果和本研究相似。本研究結(jié)果還顯示，ROC 曲線顯示，ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 聯(lián)合檢測(cè)不良妊娠結(jié)局的AUC（0.882，95%CI：0.771 ～0.993）最大。提示ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 表達(dá)水平變化可能與孕產(chǎn)婦的妊娠狀態(tài)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況有關(guān)。分析原因如下，HCY 是一種蛋氨酸代謝產(chǎn)物，高水平的HCY 可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能，造成凝血功能和纖溶系統(tǒng)紊亂，對(duì)正常代謝功能造成不良影響[14]。同時(shí)可引發(fā)胎盤微血栓形成，損害胎盤正常的血液循環(huán)功能，致使宮內(nèi)窒息與流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局出現(xiàn)。LAC 是一種異質(zhì)性免疫球蛋白，作為一種IgM 與IgG 抗磷脂抗體，能增加磷脂依賴性凝血時(shí)間[15]。高水平的LAC 有血栓形成傾向，可累及胎盤血管與蛻膜，出現(xiàn)嚴(yán)重的血管梗死與纖維變性。并且，LAC 可導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈血管病變、絨毛間血栓形成與滋養(yǎng)層受損，從而損害胎盤功能，造成死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、發(fā)育遲緩等。單用血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗體預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的價(jià)值不高，4 項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)，能夠盡可能排除自身免疫外的其他危險(xiǎn)因素，早期鑒別病理妊娠，提高不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，為產(chǎn)前干預(yù)提供指導(dǎo)意見，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生，提高人口素質(zhì)。文章中體現(xiàn)了《產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)專家共識(shí)》[16]的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，以期為降低出生缺陷提供參考。

綜上所述，血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在不良妊娠結(jié)局中呈高表達(dá)，可以作為預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局發(fā)生的指標(biāo)，對(duì)于有效預(yù)警不良妊娠結(jié)局，早期予以干預(yù)等有重要的意義。因此次研究樣本量較小，且來源有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，完善實(shí)驗(yàn)方法，進(jìn)一步證實(shí)。