楊偉麗 朱鎮(zhèn)華 馬月湘 賓 驥 齊同飛

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長沙 410007）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）是指經(jīng)過特殊專業(yè)培訓(xùn)后，有針對性地、逼真地模擬臨床患者的癥狀、體征，或并對病史進行描述，在教學(xué)過程中承擔(dān)扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者的3 種功能的人［1］。20世紀(jì)60年代美國南加州大學(xué)Howard S.Barrow教授首創(chuàng)SP，用來模仿患有多發(fā)性硬化癥的癱瘓患者，并于1968年投入教學(xué)應(yīng)用，使教學(xué)效果顯著提升。隨后多所醫(yī)學(xué)院校將其引入本科教學(xué)，于20 世紀(jì)90 年代傳入我國，由試點開始后逐漸應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生臨床技能操作考試中［2］。SP已成為本科組織化教學(xué)的重要組成部分。

1 科目概況

1.1科目特點中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)是我國各中醫(yī)藥大學(xué)本科教學(xué)的重要科目，常設(shè)于本科四年級秋季，于湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為必修科目，較其他專業(yè)課程有以下特點：（1）絕大部分生理結(jié)構(gòu)經(jīng)孔、竅與外界相通，不能直接暴露。（2）臨床可見急癥患者，如咽喉異物、鼻出血、喉梗阻、突發(fā)性眩暈等需緊急處理。（3）本科階段中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)是培養(yǎng)臨床全科應(yīng)用型人才的基礎(chǔ)課程，而非專業(yè)型人才。在整體教學(xué)中所占學(xué)時短，湖南中醫(yī)藥大學(xué)共含理論課26 學(xué)時，實驗課6 學(xué)時。（4）專有名詞多，專業(yè)性極強。

1.2教學(xué)難點綜合多年教學(xué)經(jīng)驗，筆者認(rèn)為中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)在本科教學(xué)中有以下難點：（1）解剖抽象，難以融會貫通。因不能直視解剖空間結(jié)構(gòu)，依賴檢查設(shè)備，傳統(tǒng)教學(xué)中教師講課天花亂墜，學(xué)生坐著低頭想睡，學(xué)習(xí)只能依賴自身充分想象。而每位學(xué)生作為獨立個體，其學(xué)習(xí)風(fēng)格、認(rèn)知特點、經(jīng)驗背景、空間構(gòu)建能力均有差別，故學(xué)習(xí)效果上存在極大的不確定性，即使獲得高分也未必全是充分理解的結(jié)果。（2）耳鼻喉科急癥處理，臨床契合度不高。急診病癥的處理通過傳統(tǒng)的教學(xué)模式難以體現(xiàn)其緊急的特點，如鼻出血，根據(jù)患者出血時間長短、出血量多少，是否存在并發(fā)癥等情況，臨床處理方式有很大的區(qū)別。而傳統(tǒng)教學(xué)方式不能突出其緊急、需要立即救治的特點，理論學(xué)習(xí)與臨床實踐脫節(jié)。（3）課時少，授課效率待提升。課時數(shù)少，許多有多年傳統(tǒng)教學(xué)經(jīng)驗的教師學(xué)期過半后都在趕課。實驗課少，學(xué)生缺少練習(xí)及動手操作能力。

近年來，我國醫(yī)學(xué)生數(shù)量不斷增多，但在本科理論學(xué)習(xí)階段連模擬診療都鮮少接觸，臨床實習(xí)多為隨診觀看，遇到真正的患者時不能真正參與診療。而患者自我意識增強，醫(yī)療服務(wù)要求增高，隱私及維權(quán)意識變強，諸多因素導(dǎo)致本科學(xué)生實習(xí)機會少。SP 以其獨特的專業(yè)性、針對性、靈活性，極大地調(diào)動了學(xué)生的主動性、能動性，達到形象表征解剖特點深度、契合臨床表現(xiàn)、可近距離交流教學(xué)經(jīng)驗的效果，從學(xué)習(xí)能動性、學(xué)習(xí)具象性、學(xué)習(xí)高效性3 個方面整體改善中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)難點和堵點。

2 工作方法

2.1傳統(tǒng)教學(xué)模式以鼻衄（鼻出血）為例，傳統(tǒng)教學(xué)方式為PPT 演示教學(xué)，教師講學(xué)生聽，順序一般為：定義—臨床表現(xiàn)—病因病機—診斷要點—中醫(yī)內(nèi)治法辨證論治—中醫(yī)外治法—日常調(diào)護。PPT中或夾雜一些圖片、視頻，但并不能夠體現(xiàn)此病誘發(fā)因素特點、起病急慢程度、患者的恐慌程度與院前處理、接診醫(yī)師詢問的要點及處理措施等。

2.2SP教學(xué)模式引入SP 進行教學(xué)改革是較傳統(tǒng)教學(xué)的創(chuàng)新，也是挑戰(zhàn)。因職業(yè)SP成本高昂，雖暫無配備職業(yè)SP 的條件，但利用SP 模式，課前1 周吸收3 位學(xué)生建立聯(lián)系，核定角色，分別飾演醫(yī)生、患者、陪人，擬好文稿并熟記。上課時PPT 所示為一間耳鼻喉科檢查室圖片，以陪人呼叫“快來人吶，醫(yī)生、醫(yī)生，我家老頭子鼻子出血啦”開始，進行模擬場景的演出，充分調(diào)動課堂氛圍。同時演出可利用反轉(zhuǎn)、進階等形式，來體現(xiàn)病情的變化。從醫(yī)生如何詢問病史，陪人如何回答，進行了哪些?？企w格檢查，到患者鼻腔不出血了，醫(yī)生怎么處理；之后鼻腔再次大出血，出血量多不止，醫(yī)生如何處理；大出血后，患者暈倒了，醫(yī)生又如何處理。將整個臨床診療過程深刻形象化詮釋，用表演形式充分激活課堂，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。表演結(jié)束后，未表演的學(xué)生進行組內(nèi)討論，組內(nèi)事先明確分工，有學(xué)生重點觀察醫(yī)生，有學(xué)生重點觀察患者，并做好記錄，展開討論。有研究［3］顯示團隊討論可提高學(xué)生團結(jié)協(xié)作的能力，引導(dǎo)學(xué)生互助、互動，組間討論又可采取競爭機制。討論內(nèi)容圍繞詢問病史是否充分、已做檢哪些查、還需哪些檢查、處理措施是否得當(dāng)、鑒別診斷、醫(yī)患雙方溝通等進行。討論中要充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位，最后再對此病特點進行總結(jié)及延展。對于學(xué)生的疑問，教師最后進行解惑，并提出本病對臨床工作的啟迪和問題的思考。

3 SP參與教學(xué)改革意義

3.1對學(xué)生的影響（1）加深多學(xué)科知識結(jié)構(gòu)體系的理解應(yīng)用。通過SP 模式拓寬教學(xué)時空，在提前1 周準(zhǔn)備時間內(nèi)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)，課前查資料、個性化學(xué)習(xí)，促進學(xué)生科目間知識結(jié)構(gòu)的構(gòu)建與貫通。角色扮演中醫(yī)生的問診關(guān)系到病史的采集，?？茩z查操作可提高學(xué)生動手技能。角色中患者的表演可充分展示學(xué)生對疾病臨床表現(xiàn)的掌握程度。模擬的醫(yī)患溝通又可為學(xué)生日后的工作中必備的溝通能力打下基礎(chǔ)。

（2）提高團隊協(xié)作及良性競爭力。教育領(lǐng)域競爭激烈，通過表演學(xué)生的相互幫襯、小組內(nèi)隊員的協(xié)作、以及小組間對問題的補充與質(zhì)疑，可以達到組織化學(xué)習(xí)的目的：充分的學(xué)習(xí)能動性，團結(jié)中有競爭，競爭中有團結(jié)，成為學(xué)習(xí)型團隊組織。使個體的學(xué)生成為小組團隊的成員，并從團隊中獲得接納感、安全感、歸屬感和責(zé)任感［3］。

（3）全面提升學(xué)生綜合能力。對教學(xué)改革結(jié)果的評估，分為形成性考核和終末考核，尤其注重形成性考核。目的是激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，促進學(xué)生提前預(yù)習(xí)、自主學(xué)習(xí)相關(guān)課程，參與課堂討論，發(fā)揮表演才能，提出好的問題等。讓學(xué)生參與到角色扮演，可以讓學(xué)生在參與臨床工作之前，接觸到模擬的診療環(huán)境，進一步提升工作勝任力。

3.2對教師及教學(xué)方法的影響課前有效溝通，提高教學(xué)的課堂臨床契合度。讓教師了解學(xué)生的疑問點，并促使教師研究新的教學(xué)方法，有效提升教師實踐教學(xué)能力和職業(yè)素養(yǎng)。SP 參與的教學(xué)方法可有效提升課堂效能，讓枯燥傳統(tǒng)乏味的醫(yī)學(xué)專業(yè)課理論與實踐相結(jié)合，激活課堂、激發(fā)學(xué)生潛能，提高教學(xué)質(zhì)量。

4 討論

SP 的應(yīng)用雖可有效提升課堂氛圍，提高教學(xué)質(zhì)量，充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位，但是在實際操作過程中，仍需注意以下3 個方面的問題。（1）注意時間把控，由于課時數(shù)的關(guān)系，學(xué)生的表演可分幾小節(jié)完成，但每小節(jié)的節(jié)奏與連貫性需教師充分發(fā)揮引導(dǎo)與主持作用，以免繁冗、拖沓。（2）SP 可與其他教學(xué)方法結(jié)合，并可呈現(xiàn)出相互促進的作用。如李世杰等［4］發(fā)現(xiàn)，SP 聯(lián)合多媒體案例教學(xué)方法組的學(xué)生在病例分析、筆試總成績、技能考核、教學(xué)滿意度的調(diào)查方面明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組學(xué)生。孫自紅等［5］采用SP 結(jié)合反饋性任務(wù)報告研究能夠顯著提高助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生課堂參與度和積極性，提高學(xué)生理論及實踐考核成績，有助于助產(chǎn)教學(xué)質(zhì)量的改進。（3）SP 應(yīng)用到教學(xué)要因地制宜、因時制宜，不可盲目照搬。何麗立等［6］指出國情和地域等存在差異，不可照搬國外模式，應(yīng)根據(jù)地域、經(jīng)濟、政策扶持、高校自身情況等因地制宜，制定教學(xué)方法。

國內(nèi)SP參與教學(xué)活動歷史不長，在經(jīng)濟信息飛速發(fā)展的今天，在以后的歲月里仍會暴露出新的問題與新的矛盾。我們應(yīng)在發(fā)展中客觀看待，取其精華、去其糟粕，相信SP結(jié)合其他教學(xué)方法，應(yīng)用于中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)，有利于學(xué)生在模擬臨床工作情境中與患者進行有效溝通，并在討論和思考中反思，達到教學(xué)目標(biāo)；提高學(xué)生評估能力、應(yīng)變能力、動手能力、溝通能力，并堅定學(xué)生從事耳鼻咽喉專業(yè)工作的職業(yè)信念，推動中醫(yī)耳鼻咽喉教學(xué)改革的車輪滾滾向前。