張立強(qiáng) 陳高新 朱 燦 陳 揚(yáng)

杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院 浙江杭州 311400

復(fù)雜脛骨平臺骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。軟組織條件是手術(shù)時機(jī)甚至手術(shù)方式的關(guān)鍵。如果腫脹無法消退，手術(shù)等待時間過長，則會嚴(yán)重影響預(yù)后。如何快速消腫改善軟組織條件一直是亟待解決的問題。如何最大限度發(fā)揮中醫(yī)藥在減輕骨折相關(guān)腫脹及促進(jìn)皮膚軟組織損傷恢復(fù)的優(yōu)勢也是目前探索的熱點[1，2]。我們在甘露醇脫水的基礎(chǔ)上予以《傷科大成》中的活血止痛湯治療復(fù)雜脛骨平臺骨折圍手術(shù)期腫痛，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：收集2020年1月～2022年10月因復(fù)雜脛骨平臺骨折在我院手術(shù)的患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合下述標(biāo)準(zhǔn)的60例患者分為甘露醇組（對照組）和活血止痛湯組（觀察組），每組30例。對照組中，男14例，女16例；平均年齡（45.93±9.72）歲；平均受傷時間（10.02±3.72）小時；Schazker 骨折分型：Ⅳ型6例，Ⅴ型13例，Ⅵ型11例。觀察組中，男13例，女17例；平均年齡（44.44±10.51）歲；平均受傷時間（10.38±3.98）小時；Schazker 骨折分型：Ⅳ型5例，Ⅴ型16例，Ⅵ型9例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定[3]；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于血瘀氣滯型骨折證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨平臺骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，Schazker分型為Ⅳ、Ⅴ型、Ⅵ型[5]，中醫(yī)證型為血瘀氣滯者；②受傷后24 小時內(nèi)入院；③年齡≥18 歲；④能配合醫(yī)護(hù)人員且能有效溝通的患者；④患者及家屬對本研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折，或合并血管神經(jīng)損傷需急診手術(shù)者；②病理性骨折如結(jié)核、腫瘤等所致脛骨平臺骨折；③受傷時合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如其他部位骨折、腦外傷等；④對即將使用的藥物（西藥及中藥）有過敏史或嚴(yán)重副反應(yīng)作用者；⑤嚴(yán)重內(nèi)科疾病或肝腎功能障礙影響藥物使用者；⑥存在絕對手術(shù)禁忌癥者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療：①完善術(shù)前檢查，包括X線、CT、血液指標(biāo)檢測、下肢深靜脈B超等；②抬高患肢并行跟骨牽引，牽引重量為患者體重的1/10；③予以低分子肝素抗血栓治療；④局部冰敷，指導(dǎo)患者床上功能鍛煉如足趾屈伸活動、踝泵運(yùn)動等，密切觀察患肢皮溫、腫脹、瘀斑、肢端感覺、血運(yùn)情況；⑤待腫脹消退皮膚皺褶試驗陽性后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF），手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成。

2.2 對照組：在基礎(chǔ)治療上于入院當(dāng)天開始20%甘露醇注射液125mL靜脈滴注1次/12h脫水消腫，直至腫脹消退。

2.3 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用活血止痛湯加味，入院當(dāng)天開始持續(xù)至腫脹消退，方藥組成如下：當(dāng)歸、蘇木、落得打、川芎、赤芍、地鱉蟲、紫荊藤各9g，紅花、沒藥、乳香、陳皮各6g，三七3g。隨癥加減：①加引經(jīng)藥，牛膝10g；②疼痛劇烈，加延胡索10g；③胃納差，加雞內(nèi)金、六神曲、焦山楂各9g；④大便秘結(jié)，去沒藥、乳香，加火麻仁10g 或生大黃6g；⑤氣虛，加黃芪15g，黨參9g；⑥血虛，加制首烏15g，阿膠6g，枸杞9g；⑦陰虛，加龜甲10g，白芍9g；⑧陽虛，加鹿角片10g，補(bǔ)骨脂、巴戟天各9g。所有中草藥均由本院中藥房統(tǒng)一提供、煎藥室統(tǒng)一煎制裝袋。加水800mL 煎至300mL，去渣后每袋150mL 統(tǒng)一密封裝袋，早晚2次分服，每日1劑。

3 療效觀察

3.1 療效評定方法：分別記錄治療前、治療第1天、第3天、第5 天及第7 天的疼痛視覺模擬評分（VAS）[6]、小腿周徑腫脹比，若患者在入院7 天內(nèi)就滿足手術(shù)要求，則相應(yīng)的第7 天的觀察指標(biāo)按術(shù)前記錄。①采用VAS 評分評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度。②患肢軟組織腫脹程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，無腫脹，皮色正常，褶皺存在；1級，患肢輕度腫脹，指壓輕度凹陷，局部皮膚稍緊張，褶皺存在；2 級，患肢腫脹明顯，指壓明顯凹陷，局部皮膚較緊張，皮紋消失，膚溫稍高；3 級，患肢腫脹明顯，局部皮膚張力顯著增高而發(fā)亮，皮紋消失，膚溫明顯增高，或有水泡出現(xiàn)。③小腿周徑腫脹比[7]：在髕骨下緣10cm 處用標(biāo)記筆標(biāo)記，用卷尺測量小腿周徑。然后選擇健側(cè)肢體的相同位置，進(jìn)行標(biāo)記，并進(jìn)行小腿周徑的測量。小腿周徑腫脹比的計算方法：（患側(cè)小腿的周徑-健側(cè)小腿的周徑）/健側(cè)小腿的周徑×100%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，資料符合正態(tài)分布則采用t檢驗，否則采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 兩組治療各時間段VAS 評分及小腿周徑腫脹情況比較：詳見表1。

表1 兩組治療各時間段VAS評分及小腿周徑腫脹情況比較（±s，n=30）

表1 兩組治療各時間段VAS評分及小腿周徑腫脹情況比較（±s，n=30）

注：與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

小腿周徑比（%）對照組4.64±0.84 5.47±0.86 6.05±1.11 4.94±0.95 3.17±1.06時間治療前治療第1天治療第3天治療第5天治療第7天VAS（分）觀察組7.80±1.10 6.27±1.36 5.40±1.28 4.27±1.36##3.37±1.22##對照組7.63±1.27 6.33±1.47 5.97±1.27 5.33±1.21 4.30±1.15觀察組4.79±0.90 4.83±1.15#4.73±0.78##3.87±1.14##2.36±1.00##

3.4 兩組腫脹消退及術(shù)前準(zhǔn)備時間比較：參照軟組織腫脹分級標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)受試者腫脹分級≤1級，皮膚皺褶試驗陽性，視為腫脹已消退。觀察組腫脹消退時間（7.60±1.59）天，手術(shù)準(zhǔn)備時間（8.73±1.57）天，明顯低于對照組的腫脹消退時間（10.23±1.74）天及手術(shù)準(zhǔn)備時間（11.57±1.92）天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3.5 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥情況比較：見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥情況比較[n（%）]

4 討論

復(fù)雜脛骨平臺骨折一般認(rèn)為是Schazker Ⅳ型及以上、“三柱理論”分型中累及兩柱及以上的骨折，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜。隨著對骨折部位軟組織損傷應(yīng)對能力的提升，早期臨時制動、軟組織優(yōu)化、延期ORIF 逐漸興起并取得良好的臨床效果。脛骨平臺骨折最佳治療時機(jī)是骨折后2 周內(nèi)，越早手術(shù)對關(guān)節(jié)面的整復(fù)、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)越有利[7]。超過2 周手術(shù)，由于骨痂生長，骨折塊畸形愈合，使得關(guān)節(jié)面的復(fù)位非常困難，關(guān)節(jié)內(nèi)受損的韌帶、半月板也不能得到及時治療。但是，在實際工作中，復(fù)雜脛骨平臺骨折后由于局部血管內(nèi)膜損傷、微循環(huán)障礙、創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)及凝血因子激活等多系統(tǒng)綜合反應(yīng)，患肢通常會出現(xiàn)張力性水泡，2周內(nèi)采用常規(guī)消腫的方法，如抬高患肢、運(yùn)動訓(xùn)練、物理治療、西藥脫水治療等，一般不可能使張力性水泡完全結(jié)痂脫落，很難進(jìn)行早期的ORIF[7，8]。因此，如何快速消腫并改善軟組織條件是治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的重點及難點。

中醫(yī)學(xué)對骨折后肢體腫脹的治療具有深刻的認(rèn)識和寶貴的臨床經(jīng)驗，將骨折后肢體腫脹歸屬為“傷折”“筋傷”范疇。骨折處經(jīng)脈損傷，氣血循行障礙，精血溢于脈外，積聚于傷折之處，發(fā)為腫脹。血瘀氣滯，脈絡(luò)損傷是其主要病機(jī)，治療上予以活血化瘀，兼顧整體觀、內(nèi)外兼治、筋骨并重的原則。《傷科大成》是中醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷科的指導(dǎo)專著，其中活血止痛湯專注于活血化瘀、舒筋通絡(luò)、消腫定痛、接骨療傷，適用于折傷及軟組織損傷初期的腫脹疼痛。方中當(dāng)歸、三七、紅花功在補(bǔ)血活血，乳香、沒藥行氣止痛，赤芍、蘇木散瘀，川芎、陳皮行氣理氣，落得打活血消腫止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之效[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)與單純甘露醇相比，聯(lián)合活血止痛湯治療可以明顯減輕患肢的腫脹程度及疼痛情況，縮短手術(shù)等待時間，促進(jìn)軟組織的修復(fù)，并且安全有效，為骨折的手術(shù)治療創(chuàng)造了有利的軟組織條件，可供臨床參考。