陳 燁 張 靜

余姚市中醫(yī)醫(yī)院 浙江余姚 315400

本研究探討葛根芩連湯對缺血性腦卒中（CIS）合并頸動脈粥樣硬化（CAS）的療效及對頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和血管內(nèi)皮功能的影響，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2020年1月至2023年1月CIS合并CAS的患者106例，隨機分為兩組各53例。對照組男32例，女21例；年齡46～65 歲，平均（56.35±7.34）歲；發(fā)病至入院時間6～14h，平均（8.14±0.77）h；梗死部位：頂葉9例、基底節(jié)22例、額葉5例、顳葉7例、多部位10例；CAS 類型：單側(cè)43例、雙側(cè)10例。觀察組男33例，女20例；年齡45～64 歲，平均（56.03±7.48）歲；發(fā)病至入院時間6～15h，平均（8.16±0.82）h；梗死部位：頂葉10例、基底節(jié)21例、額葉4例、顳葉7例、多部位11例；CAS 類型：單側(cè)41例、雙側(cè)12例。兩組資料均衡（P＞0.05）。

1.2 西醫(yī)診斷標準：參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]：起病急，多見＜2 周，伴神經(jīng)功能缺損癥狀，呈全面或局灶性；均經(jīng)急診顱腦CT 確診，體征和癥狀可持續(xù)≥24h；排除由非血管性因素引起；經(jīng)CT/MRI排除合并不同程度的急性腦出血。

1.3 中醫(yī)辨證標準[2]：符合毒熱瘀阻證的辨證標準，主癥：口渴喜冷、面紅目赤色黯、頭昏、頭痛、易怒易躁；次癥：耳鳴、健忘、失眠、大便干結(jié)、小便短赤；舌脈象：舌苔黃燥、舌下脈絡迂曲、舌見瘀斑、黯紅，脈數(shù)、滑。

1.4 納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準；顱腦CT或MRI可見責任梗死病灶；發(fā)病至入院時間≥6h；年齡≥45 周歲；伴神經(jīng)功能缺損；自愿簽署知情同意書。

1.5 排除標準：大面積腦梗死灶者；合并顱內(nèi)出血者；既往有急性缺血性腦卒中或腦溢血病史；顱腦手術(shù)史；凝血功能、肝腎功能異常者；合并重型顱內(nèi)感染、腦腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤者；本研究藥物過敏；近期有心血管事件者。

1.6 治療方法：對照組予常規(guī)西醫(yī)基礎治療，包括降壓、擴容、糾正電解質(zhì)紊亂等，另予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥，批準文號：H20051408，規(guī)格：40mg/片），每次1片，每天1 次；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健，批準文號：J20171021，規(guī)格：100mg），每次1 片，每天1 次；依達拉奉注射液（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)，批準文號：H20080056，規(guī)格：20mL：30mg），取本品30mg混入0.9%的氯化鈉注射液100mL，靜滴，每天2 次；連續(xù)治療14d。觀察組在此基礎上加用加味葛根芩連湯口服或鼻飼，方劑：葛根30g，黃芩20g，天麻l0g，黃連、炙甘草各5g。隨癥加味：言語障礙者加遠志、石菖蒲各20g；惡心嘔吐、納差者加麥芽20g、半夏10g；意識障礙、痰蒙清竅者加膽南星12g；頭昏頭痛者加鉤藤、夏枯草各10g；半身不遂者加木瓜15g，伸筋草、桑枝各12g；腰膝酸軟者加桑寄生15g；舌下瘀斑、舌紫黯者加丹參20g，川芎15g，當歸12g。每天1 劑，以水煎至200mL，分2 次服。連續(xù)治療14d。

1.7 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22.0 軟件對本研究的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈中層厚度（IMT）和斑塊情況：觀察組治療后頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊數(shù)量及Crouse 積分改善均顯著優(yōu)于治療前和對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊數(shù)量及Crouse積分比較（±s）

表1 兩組治療前后頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊數(shù)量及Crouse積分比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）Crouse積分（分）2.91±1.88 1.47±1.34#*3.18±1.46 2.35±1.45#時間治療前治療后治療前治療后頸動脈IMT（mm）1.82±0.47 1.23±0.26#*1.79±0.46 1.42±0.39#斑塊面積（mm2）26.30±2.19 17.08±1.15#*26.12±2.31 22.03±1.38#斑塊數(shù)量（個）5.18±0.63 2.46±0.47#*5.21±0.68 3.56±0.59#

2.2 血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、血脂指標：觀察組治療后hs-CRP、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）均顯著低于治療前和對照組，高密度脂蛋白膽固醇（HDL）顯著高于治療前和對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清hs-CRP、血脂指標比較（±s）

表2 兩組治療前后血清hs-CRP、血脂指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）HDL（mmol/L）1.54±0.46 1.98±0.33#*1.50±0.52 1.81±0.25#時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）5.89±3.18 1.49±0.67#*5.83±3.08 2.02±1.79#TG（mmol/L）2.89±0.63 2.32±0.41#*2.96±0.58 2.38±0.46#TC（mmol/L）6.88±1.67 4.37±0.96#*6.98±1.22 4.63±1.32#LDL（mmol/L）3.16±0.82 2.44±0.63#*3.21±0.76 2.73±0.78#

2.3 內(nèi)皮功能：觀察組治療后血漿內(nèi)皮素（ET）、血管性假血友病因子（vWF）均顯著低于治療前和對照組，一氧化氮（NO）顯著高于治療前和對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后內(nèi)皮功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后內(nèi)皮功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

NO（μmol/L）60.01±10.59 92.71±17.63#*60.04±11.21 80.30±13.52#組別觀察組（n=53）對照組（n=53）時間治療前治療后治療前治療后ET（ng/L）84.52±15.33 52.24±12.20#*83.68±16.23 62.41±13.28#vWF（%）179.60±19.33 117.39±17.62#*180.19±20.63 133.41±18.43#

3 討論

CIS 合并CAS 在中醫(yī)學中屬于“脈痹”，其主要病因是熱毒和瘀血，主要病機是熱毒壅盛、經(jīng)脈瘀阻、脈絡阻滯?！夺t(yī)林改錯·半身不遂本源》有“半身不遂，虧損元氣，是其本源”；《素問·上古天真論》提出形神俱損、腎氣虧虛是此病本源。近代中醫(yī)認為此類患者多為飲食失節(jié)、喜食肥甘、情志不舒等，機體正氣受損，陰陽失衡，五志化火，內(nèi)風竄動，六淫邪毒侵襲血脈，而致血脈不通，血凝為瘀，氣血逆亂，上犯于腦，是為“脈痹”，表現(xiàn)出肢體麻木、半身不遂、失語、頭暈頭昏等；此證乃正虛、邪實并存，總體需以“通”為治則，扶正祛邪、平衡陰陽為基礎，輔以化痰祛濕、軟堅散結(jié)、行氣活血；氣血通暢，則津液通達，消散痰瘀。

加味葛根芩連湯中，葛根可透熱解肌、升陽生津；現(xiàn)代醫(yī)學研究表明[3]，葛根中的葛根素、異黃酮類化合物，有明顯降血壓、擴張血管、降低血液黏稠度、提高纖溶活性、抑制血小板聚集等作用，從而改善微循環(huán)和調(diào)節(jié)脂代謝。黃連善瀉火解毒，清熱燥濕，可解大熱之證；現(xiàn)代藥物研究指出，黃連中的小檗堿，既可有效降低TG、TC、LDL-C水平，又能升高HDL-C水平，有效調(diào)節(jié)脂代謝。黃芩可清熱解毒、涼血散瘀，可治溫熱之證，現(xiàn)代藥理學表明，黃芩提取物可使實驗小鼠的TG水平明顯降低，HDLC 水平明顯升高；天麻可行氣活血、祛風止痙、平肝鎮(zhèn)痛；甘草解毒化痰，調(diào)和諸藥。全方共奏清熱瀉火、化痰祛濕、行氣活血、息風止痙之效。

血管阻塞是CIS 的基礎病理過程，因大腦供血不足，導致缺血腦區(qū)的腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死，而此機制的發(fā)生與血管內(nèi)皮功能降低有密切關(guān)系；血管內(nèi)壁的彈性減小，降低血管自身的舒縮能力，血管就容易發(fā)生狹窄和痙攣，加快血栓形成，因此，多數(shù)學者認為檢測CIS患者的血管內(nèi)皮功能，可作為預判預后的重要參考指標。相關(guān)研究表明，葛根芩連湯可顯著促進血管內(nèi)皮細胞分泌出內(nèi)皮素，減小血管壁厚度，提升血管內(nèi)皮功能，改善微循環(huán)。較多研究中皆有證實，氧化應激和炎癥反應，可加重血管內(nèi)皮損傷，而CIS 患者腦組織受損與病灶區(qū)缺血后局部組織出現(xiàn)炎癥反應有密切的關(guān)系；hs-CRP 是更為高敏的標志物，hs-CRP 小幅升高即可提示機體存在炎癥反應；相關(guān)研究指出，hs-CRP 升高水平與CIS 的發(fā)生、疾病進展、梗死灶范圍間皆存在正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果提示，葛根芩連湯有明顯抑制炎癥反應的作用，可能通過此作用，進而阻礙和延緩CAS的進展。