范仕嘉, 萬宇智, 李成龍, 盧太亮, 彭 微, 陳超武

作者單位:410005 長沙,湖南師范大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科

1 病例介紹

患者,男,61歲,主因“發(fā)現右側腹股溝包塊1年”于2021年11月24日入院。查體:站立位右側腹股溝區(qū)可捫及一約3 cm×4 cm大小包塊,未墜入陰囊,腫物光滑,質軟,平臥后腫物可部分回納。血常規(guī)、肝腎功能、電解質常規(guī)、心電圖、腹部超聲檢查無明顯異常。淺表器官超聲檢查示:雙側腹股溝區(qū)可探及疝囊樣結構向腹腔外凸出,疝口前后徑分別約為12 mm(右側)、6.6 mm(左側),疝囊大小分別約為102 mm×36 mm(右側)、36 mm×12 mm(左側),瓦氏動作可見增大,加壓可部分納入腹腔,疝內容物為網膜、腹腔積液(見圖1)。根據患者右側腹股溝區(qū)可復性包塊癥狀及淺表器官超聲,初步診斷為雙側腹股溝疝,于2021年11月26日行右半結腸切除術。術中探查見:雙側腹股溝區(qū)可見疝囊,腹腔內可見較多膠凍樣腹水,腹壁及腸系膜上可見膠凍樣結節(jié)種植;闌尾處可見灰白色腫塊并破潰膠凍樣液體流出,腫塊大小約為5 cm×4 cm×4 cm,已侵出漿膜;相應結腸系膜淋巴結可見腫大,未融合成團,質中;末端回腸腸管及盲腸部分受侵犯。結合術中情況,考慮為闌尾黏液性腫瘤并破潰、腹腔種植可能。擬行腹腔鏡雙側腹股溝疝修補術調整為右半結腸切除術+腹腔熱灌注術。完整切除腫物后送快速病理檢查,結果回報為低級別黏液性腫瘤。使用生理鹽水沖洗腹腔,分別留置左側脾窩、右側肝腎隱窩、盆腔(2根)引流管備術后熱灌注化療。病理檢查結果示:(1)闌尾低級別黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm,LAMN)伴腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)形成,腫瘤大小7 cm×4.5 cm×4 cm,侵及淺肌層,闌尾肌層及闌尾漿膜面可見無細胞黏液湖伴肉芽腫反應,回腸、結腸切緣及系膜血管切緣未見腫瘤細胞及黏液。(2)回腸旁淋巴結反應性增生(0/5),結腸旁淋巴結反應性增生(0/11)。(3)網膜組織顯充血,未見腫瘤細胞及黏液(見圖2)。免疫組化:CK7(-)、CK20(+)、CDX-2(+)、ER(-)、PR(-)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。分別于2021年11月30日(奧沙利鉑200 mg)、12月2日(5-氟尿嘧啶1 000 mg)、12月4日(5-氟尿嘧啶1 000 mg)行腹腔熱灌注化療后康復出院。分別于2022年3月21日、2022年7月17日、2022年10月22日,3次隨訪復查胸腹部CT均示:腹腔未見明顯新增異常密度灶及異常強化灶,盆腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結,腹腔及盆腔未見積液。未見腫瘤復發(fā)跡象。

圖1 淺表器官超聲所見 圖2 病理檢查所見(HE×10)

2 討論

2.1PMP是一種以腹腔內大量膠凍樣黏液聚集并在腹膜、網膜及腹盆腔臟器上廣泛種植的惡性疾病[1]。由于PMP進展緩慢,常通過種植轉移而較少經血行或淋巴結轉移,PMP通常局限于腹腔內,致使患者早期缺乏特異性臨床表現,極易誤診為其他消化道疾病或漏診。隨著疾病的進展,大多數PMP患者出現一些消化道不典型癥狀如腹脹、腹痛、腹腔積液、腹部包塊及腸梗阻等,極少數患者會表現為腹股溝疝[2]。

2.2PMP早期診斷較為困難,常在開腹或腹腔鏡手術中偶然發(fā)現,術前可通過超聲、CT、MRI等進行輔助診斷,但需術后病理才能明確診斷。超聲具有簡單便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點,過去常作為PMP的首要檢查方法,表現特點:盆腔、腹腔內可見大量透聲較差的液性暗區(qū),內部回聲不均,可見多條高回聲分隔帶,呈多房樣、網隔狀,隔上有時見乳頭狀回聲[3]。但PMP的超聲特征缺乏特異性,其診斷準確性不高。CT是診斷PMP的首選檢查方式,其可顯示原發(fā)性PMP病變的分布和浸潤范圍,能發(fā)現腹水密度異常及其他特征(包括肝脾周圍貝殼狀壓跡、網膜增厚、腹膜浸潤等)[4]。MRI征象與CT所見一致,但在區(qū)分黏液和普通腹腔積液時較超聲及CT更為敏感。

2.3PMP不同于其他腫瘤,通常根據腹膜疾病的組織學而不是原發(fā)性腫瘤進行分類。有專家小組發(fā)表了分類建議,將PMP分為無細胞PMP、低級別PMP、高級別PMP和帶印戒細胞的高級別PMP[5]。而對于PMP原發(fā)腫瘤的起源部位,目前認為PMP多起源于闌尾黏液性腫瘤,尤其是LAMN,部分起源于腹腔內其他器官如卵巢、胰腺、輸卵管、尿管、結直腸等[6]?？蛇M一步通過免疫組織化學標志物來確定PMP的原發(fā)腫瘤部位。闌尾來源的PMP通常表達為:CK7(-)、CEA(+)、CK20(+)、CDX2(+)、MUC2(+)、MUC5AC(+)、CA125(-)、ER(-)和PR(-)[7]。本例患者術后病檢及免疫組化結果均支持PMP來源于闌尾,與文獻報道[6]一致。

2.4手術是PMP的主要治療方式。一般首次手術應切除原發(fā)病灶(如闌尾、卵巢)、網膜及黏液病變累及的臟器,但由于確診PMP時常已發(fā)生腹腔種植性轉移,難以達到徹底清除而容易復發(fā),需要多次手術。因此腫瘤細胞減滅術(cytoreductive surgery,CRS)聯(lián)合腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)是目前國際上公認治療PMP的有效方式[8]。HIPEC通過將含化療藥物的灌注液加熱到治療溫度后灌注到腫瘤患者的腹腔內,維持一定的時間,從而達到治療及改善預后的效果。傳統(tǒng)HIPEC存在控溫不精準、灌注液不能充盈腹腔達不到安全有效最大化的缺點。國內學者研發(fā)了具有高精度、大容量、持續(xù)循環(huán)、恒溫灌注優(yōu)點的中國腹腔熱灌注化療(China hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,C-HIPEC)技術,即將目前常用的灌注化療藥物如絲裂霉素、順鉑、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶等加熱至(43±0.1)℃后,控制循環(huán)速度在400～600 ml/min,治療60～90 min。通過CRS+HIPEC,即C-HIPEC治療的患者中,部分患者甚至可能達到臨床治愈[9]。在實施C-HIPEC過程中,既可選擇單一給藥,也可聯(lián)合序貫給藥的方式進行治療。本例患者采用了聯(lián)合序貫給藥的方式,于2021年11月30日選用了奧沙利鉑(200 mg),2021年12月2日、12月4日選用了5-氟尿嘧啶(1 000 mg)進行上述腹腔熱灌注治療,治療過程前后均未出現不良反應。

2.5PMP作為一種低度惡性腫瘤,一般預后較好。病理學類型、手術減瘤程度及HIPEC是影響患者預后的主要因素。Yan等[10]對接受C-HIPEC治療的PMP患者進行了多因素分析,結果表明病理學類型是一個獨立的預后因素,且高級別PMP或帶印戒細胞的高級別PMP病死率遠高于低級別PMP。Zhou等[11]對接受去瘤治療但未能達到完全CRS的PMP患者進行了薈萃分析,結果表明低級別PMP的預后優(yōu)于高級別PMP。本例患者經右半結腸切除術+HIPEC術后隨訪10個月未見腫瘤復發(fā),主要原因可能與腫瘤病理學類型及選擇了C-HIPEC方案治療有關,但仍需密切隨訪觀察。

綜上所述,PMP是一種臨床罕見的腹膜惡性疾病,其臨床常表現為消化道不典型癥狀,缺乏特異性,極易誤診。術前可通過超聲、CT、MRI等進行輔助診斷,但確診需要術后常規(guī)病理及免疫組化檢查。早診斷、早治療對于PMP患者尤為重要。建議明確PMP診斷后早期以C-HIPEC方案治療,改善患者的預后及提高生活質量。