羅福星, 吳 帆

1 病例介紹

患者,女,29歲,因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)1年余”于2022年1月3日至廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院就診?；颊哂?021年12月在外院B超檢查提示:(1)甲狀腺右側(cè)葉上極實(shí)性結(jié)節(jié)(大小約4 mm×4 mm),高度惡性風(fēng)險(xiǎn),美國(guó)放射學(xué)會(huì)影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)評(píng)分6分,分類5類;(2)雙側(cè)頸部VI區(qū)淋巴結(jié),考慮為反應(yīng)性淋巴結(jié);(3)甲狀腺左側(cè)葉及峽部未見(jiàn)明確占位性病變。于外院行右側(cè)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢(fine-needle aspiration,FNA),病理結(jié)果(見(jiàn)圖1):甲狀腺乳頭狀癌,TBS-VI類。至廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院就診,入院時(shí)無(wú)多食、易怒,無(wú)吞咽、呼吸不暢,無(wú)疼痛、發(fā)熱等不適癥狀。查體:頸部對(duì)稱,氣管居中。雙側(cè)甲狀腺未觸及明顯腫物,質(zhì)軟,邊界清楚,表面光滑,隨吞咽活動(dòng),無(wú)壓痛,無(wú)血管雜音,雙側(cè)頸部未觸及淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查:T31.66 nmol/L(參考范圍1.30～3.10 nmol/L),T4110 nmol/L(參考范圍66.00～181.00 nmol/L),TSH 1.97 mIU/L(參考范圍0.27～4.20 mIU/L),A-TSHR 1.79 IU/L(參考范圍0～1.58 IU/L),Anti-TG 166.90 kIU/L(參考范圍0～115.00 kIU/L),Anti-TPO>600.00 kIU/L(參考范圍0～34.00 kIU/L)。根據(jù)術(shù)前檢查及穿刺病理結(jié)果診斷為右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌,遂行右側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+峽部切除+右側(cè)喉返神經(jīng)探查+右側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)程順利,術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。送檢淋巴結(jié)16枚,呈反應(yīng)性增生,未見(jiàn)腫瘤。免疫組化:TPO(濾泡上皮+)、CK19(濾泡上皮-)、Ki-67(<1%+)、P53(強(qiáng)弱不等+)。將術(shù)前穿刺活檢涂片送往外院會(huì)診,意見(jiàn)如下:右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺涂片及細(xì)胞切片見(jiàn)少量濾泡上皮細(xì)胞增生,核稍增大拉長(zhǎng),排列較擁擠重疊,核膜不規(guī)則,需鑒別良性增生的濾泡結(jié)節(jié)與甲狀腺癌,建議作免疫組化及分子檢測(cè)協(xié)助診斷。免疫組化:TPO(-),CK(19+),CD56(大部分-),MC(部分+),Galectin-3(+)。BRAFV600E突變檢測(cè)為陽(yáng)性。術(shù)后病理結(jié)果(見(jiàn)圖2)。右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺結(jié)合形態(tài),免疫組化及分子檢測(cè)結(jié)果,考慮為具有甲狀腺乳頭狀核特征的細(xì)胞病變,為良性病變。

圖1 細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查所見(jiàn) 圖2 術(shù)后病理學(xué)檢查所見(jiàn)(HE×100)

2 討論

2.1FNA作為進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法,診斷靈敏度達(dá)65%～99%,特異度達(dá)72%～100%[1]。本病例術(shù)前行FNA病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌,TBS-VI類。術(shù)前超聲TI-RADS分類為5類,惡性概率高達(dá)85%～100%[2]。術(shù)前超聲、FNA以及術(shù)后回顧性基因檢測(cè)均考慮甲狀腺乳頭狀癌,但術(shù)后病理證實(shí)為良性病變。這種情況較為少見(jiàn)。Chen等[3]通過(guò)對(duì)4 600例患者的FNA聯(lián)合BRAFV600E檢測(cè)的結(jié)果分析得出,兩者聯(lián)合診斷甲狀腺乳頭狀癌的靈敏度為96.62%,特異度為80.03%。筆者基于術(shù)后病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn),查閱相關(guān)文獻(xiàn)后試述本病例FNA聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)結(jié)果為假陽(yáng)性的原因。

2.2FNA聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)結(jié)果與術(shù)后病理不一致的原因如下:(1)甲狀腺結(jié)節(jié)太小。方達(dá)等[4]研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑<5 mm時(shí),超聲引導(dǎo)下FNA特異度僅為33.3%。Dong等[5]在1 745個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中分析結(jié)節(jié)大小與超聲特征對(duì)FNA診斷能力的影響,認(rèn)為最大徑≤5 mm、邊緣模糊的結(jié)節(jié)更容易出現(xiàn)FNA的假陽(yáng)性診斷結(jié)果,可能是因結(jié)節(jié)較小,FNA過(guò)程中已將全部惡性細(xì)胞取出導(dǎo)致手術(shù)病理標(biāo)本中無(wú)惡性細(xì)胞殘留,或手術(shù)病理標(biāo)本難以切片至病灶位置進(jìn)行觀察。本例病理甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑僅4 mm(<5 mm),不排除上述可能。(2)病變?yōu)榱夹圆∽?由于判讀錯(cuò)誤導(dǎo)致假陽(yáng)性。Zhu等[6]研究認(rèn)為,甲狀腺FNA判讀錯(cuò)誤(假陽(yáng)性)可能是因?yàn)槟承┝夹圆∽兊慕M織細(xì)胞學(xué)病理具有惡性腫瘤的特征,如呈腺瘤樣增生、甲狀腺炎和囊性病變。有研究發(fā)現(xiàn),囊壁細(xì)胞可能出現(xiàn)染色質(zhì)淡染和核溝,部分濾泡上皮細(xì)胞出現(xiàn)核內(nèi)包涵體、核擁擠和核分裂等提示惡性的核特征,而橋本甲狀腺炎可能出現(xiàn)核增大、染色質(zhì)淡染,甚至出現(xiàn)核膜不規(guī)則、核溝及核內(nèi)包涵體等[1,7-9]。腺瘤樣增生結(jié)節(jié)可出現(xiàn)核溝、染色質(zhì)淡染、細(xì)胞核擁擠重疊等特征,部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)乳頭狀增生,與乳頭狀癌的表現(xiàn)類似,從而導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)判讀錯(cuò)誤[8-11]。本例患者為橋本甲狀腺炎,病理表現(xiàn)為核稍增大拉長(zhǎng),排列較擁擠重疊,核膜不規(guī)則,易誤診為甲狀腺乳頭狀癌。

2.3BRAFV600E基因突變被認(rèn)為是甲狀腺乳頭狀癌的特異性分子標(biāo)志物,且有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值(特異度達(dá)95.5%～100%)[12-13],但在某些病理學(xué)檢查證實(shí)為良性的結(jié)節(jié)中也可檢測(cè)到BRAFV600E基因突變陽(yáng)性。Zhang等[13]的研究發(fā)現(xiàn),在36個(gè)BRAFV600E基因突變陽(yáng)性的甲狀腺結(jié)節(jié)樣本中,經(jīng)病理證實(shí)惡性結(jié)節(jié)31個(gè),良性結(jié)節(jié)5個(gè)。因此,在良性病變的甲狀腺結(jié)節(jié)中亦可出現(xiàn)BRAFV600E基因突變陽(yáng)性。

2.4FNA聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)判讀甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方式應(yīng)用越來(lái)越廣泛?！都谞钕侔┰\療指南(2022年版)》[2]中指出,經(jīng)FNA仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié),可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)。檢測(cè)術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAFV600E突變情況,有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)。本病例中,FNA與BRAFV600E突變檢測(cè)均指向甲狀腺乳頭狀癌,術(shù)后病理卻證實(shí)為良性病變。故筆者認(rèn)為FNA與BRAFV600E基因檢測(cè)的聯(lián)合運(yùn)用雖有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷,但并不是絕對(duì)的,仍然存在一定的假陽(yáng)性率,特別是對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑<5 mm且合并有橋本甲狀腺炎等其他甲狀腺良性病變的患者。