孫 艷,聶 晶,張巧蓮,陳旭義,馬鐵柱

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是臨床常見的出血性腦卒中,發(fā)病早期可引起劇烈頭痛,隨著病情進展可出現(xiàn)高顱壓、腦血管痙攣,造成局部或彌漫性腦血流灌注不足,繼發(fā)腦組織缺血甚至壞死,致殘率和病死率均較高[1,2]。aSAH患者發(fā)病后,無論出血量多少或Hunt-Hess分級高低,均建議盡早行腦室外引流(external ventricular drainage,EVD)和(或)腰大池引流(lumbar cistern drainage,LD)清除血性腦脊液,這對緩解頭痛、降低顱壓、減少腦血管痙攣有重要意義。本研究探討aSAH介入治療后早期行EVD聯(lián)合LD的應(yīng)用效果,旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020-02至2023-02我院收治的80例aSAH患者,隨機分為聯(lián)合治療組和對照組,每組40例。年齡38～80歲,平均(50.25±14.22)歲。首發(fā)癥狀包括頭痛、嘔吐、意識障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀。其中前交通動脈瘤24例,后交通動脈瘤30例,基底動脈瘤8例,大腦中動脈瘤12例,小腦后下動脈瘤4例,椎動脈瘤2例。

納入標準:(1)頭顱CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血;(2)全腦數(shù)字減影血管造影術(shù)確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂;(3)符合血管內(nèi)治療標準且完成動脈瘤栓塞術(shù)。排除標準:(1)具有腦室引流禁忌證;(2)具有LD引流禁忌證。兩組患者流行病學特征、Hunt-Hess分級及世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟委員會的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(WFNS分級)等一般情況比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準(批件號:2021-0010),所有患者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

表1 兩組aSAH患者一般情況比較 (n;%)

1.2 方法 血管介入治療后 24 h內(nèi),聯(lián)合治療組行LD聯(lián)合EVD持續(xù)引流;對照組行LD持續(xù)引流。

1.2.1 EVD引流 患者取平臥位,于雙側(cè)眉弓連線中點上10 cm旁開2 cm為穿刺點,一般取右額,偶爾取左額,常規(guī)消毒術(shù)野,鋪無菌洞巾,利多卡因針局部麻醉,穿刺點錐顱,應(yīng)用帶導絲腦室外引流及監(jiān)測導管(Medtronic Inc公司,20163662187)向兩外耳道假想聯(lián)線方向穿入腦組織,將腦室引流管置入側(cè)腦室額角,進針7 cm,見腦脊液流出后,拔出導絲連接引流瓶,縫合固定引流管,接顱內(nèi)壓傳感器,常規(guī)消毒包扎傷口,術(shù)畢。術(shù)后持續(xù)引流腦脊液,緩慢降低顱內(nèi)壓。引流袋放置在高于穿刺點12～15 cm處,根據(jù)顱內(nèi)壓和引流量調(diào)整引流器的高度,引流量控制為200 ml/d。腦室外持續(xù)引流時間不超過7 d。拔除引流管時進行腦脊液常規(guī)與生化檢查。

1.2.2 LD引流 患者側(cè)臥于硬板床,背部與床板垂直,選擇L3-4或L4-5椎間隙穿刺,應(yīng)用一次性使用LD裝置(Medtronic Inc公司,20173660162),引流通暢后,進行引流管固定,并用膠帶固定,進行持續(xù)引流,引流液液面平行于腋中線,保持120～200 mmH2O水平。根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整引流速度,均勻緩慢釋放,2滴/min,引流量150～200 ml/d,如果顱內(nèi)出血量大,腦脊液分泌多,引流量可達200～300 ml/d,如合并腦疝,禁用LD,引流時間至腦脊液顏色轉(zhuǎn)清,時間不超過2周。拔除引流管進行腦脊液常規(guī)與生化檢查。

1.3 觀察指標與標準 (1)腦脊液收集與檢測:于引流后第1、3、5天固定時間留取LD新鮮引流腦脊液,腦脊液留取2 h內(nèi)進行檢驗,應(yīng)用XS-500i sysmex血常規(guī)檢測機進行腦脊液血紅蛋白檢測。(2)大腦中動脈血流速度的測定:在引流后的第1、3、5天,由同一醫(yī)師采用多普勒超聲檢測儀(CBS-Ⅱ Millennium型,以色列RIMED公司)觀察患側(cè)大腦中動脈的血流速度[3],判斷腦血管痙攣的發(fā)生情況。超聲診斷儀的探頭頻率為2 MHz。(3)腦血管痙攣的評估: 患者出現(xiàn)意識狀態(tài)惡化,甚至伴隨新的局灶定位體征,行頭部CT出現(xiàn)缺血灶,排除電解質(zhì)紊亂,CT除外繼發(fā)腦積水及顱內(nèi)血腫。經(jīng)顱多普勒監(jiān)測大腦中動脈血流流速峰值>200 cm/s和(或)平均流速>120 cm/s[4]。(4)遲發(fā)性腦梗死的臨床判定:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分下降≥2分,或意識水平下降(GCS 評分下降≥2分,持續(xù)至少1 h,同時可除外腦積水、癲癇、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥引起[5]。(5)腦積水的評估: 采用移動CT對所有患者進行頭顱CT掃描,評估出血后72 h是否存在急性腦積水。測量額角麥氏孔水平寬度/同一水平的顱骨內(nèi)板寬度≥0.2,診斷急性腦積水[6]。(6)國際格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale,GOS)評估:5分,恢復良好恢復正常生活,盡管有輕度缺陷;4分,輕度殘疾但可獨立生活,能在保護下工作;3分,重度殘疾清醒、殘疾,日常生活需要照料;2分,植物生存僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期,眼睛能睜開);1分,死亡[7]。

2 結(jié) 果

2.1 各項觀察指標對比 引流第1天,兩組患者LD腦脊液中血紅蛋白量無統(tǒng)計學差異。但引流第3天、第5天,聯(lián)合治療組LD腦脊液中血紅蛋白量均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。引流第1天與第3天兩組患者大腦中動脈平均血流速度差異無統(tǒng)計學意義。引流第5天聯(lián)合治療組大腦中動脈平均流速低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。聯(lián)合治療組出院時GOS評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組aSAH患者各項觀察指標比較

表2 兩組aSAH患者各項觀察指標比較

指標聯(lián)合治療組對照組腰大池引流腦脊液中血紅蛋白/(g/L) 第1天15.2±6.615.7±7.1 第3天7.3±2.1①10.9±3.8 第5天3.7±1.4①6.3±2.7大腦中動脈血流速度/(cm/s) 第1天91.6±6.493.7±5.6 第3天96.2±5.399.1±8.2 第5天101.4±6.2①118.5±7.5出院GOS評分4.32±0.69①3.98±0.73

注:aSAH.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血;GOS,國際格拉斯哥預后評分,與對照組比較,①P<0.05。

2.2 并發(fā)癥比較 診療過程中,聯(lián)合治療組發(fā)生腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死、腦積水明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組aSAH患者發(fā)生并發(fā)癥比較 (n;%)

3 討 論

aSAH是嚴重的腦血管病,引發(fā)彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血,其后遺癥的嚴重程度除了與意識程度相關(guān),還與出血后的繼發(fā)腦及血管損傷密切相關(guān)。腦血管痙攣是aSAH后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,其發(fā)生率高達70%,有20%～30%的患者發(fā)展為遲發(fā)性腦梗死[8]。aSAH后的腦血管痙攣與遲發(fā)性腦梗死有明顯相關(guān)性,遲發(fā)性腦梗死區(qū)域的腦血管痙攣發(fā)生率在50%以上,與腦血管痙攣相關(guān)的遲發(fā)性腦梗死是造成aSAH患者死亡及神經(jīng)功能缺損等不良結(jié)局的主要原因[9,10]。血管內(nèi)介入治療是顱內(nèi)動脈瘤的首要治療方法之一,治療的目的主要是預防再出血和繼發(fā)的腦血管痙攣。aSAH栓塞術(shù)后早期引流是預防、治療繼發(fā)腦及血管損傷的重要方法,常用的引流方式是EVD及LD,或EVD+LD聯(lián)合治療[11,12]。

腦血管痙攣的嚴重程度與出血量及血液在蛛網(wǎng)膜池存留的時間密切相關(guān)[13],蛛網(wǎng)膜下腔出血后盡早清除血性腦脊液,能預防或減少腦血管痙攣的發(fā)生,減少腦水腫、遲發(fā)性腦梗死、腦積水等繼發(fā)損害[14-16]。本研究在aSAH栓塞術(shù)后對符合納入標準的患者行EVD及LD,目的是在早期盡快清除血性腦脊液,減少對腦血管的刺激,降低腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率[17]。

本研究采用微創(chuàng)錐顱EVD聯(lián)合LD雙向持續(xù)引流血性腦脊液。先行EVD可適當降低并監(jiān)測顱內(nèi)壓,有效緩解患者高顱壓的臨床癥狀,再實施LD避免高顱壓造成腦疝的危險。EVD能夠解除急性梗阻性腦積水,并清除腦池、腦室的積血,緩解積血對腦膜的刺激,預防腦血管痙攣。本研究中聯(lián)合治療組患者引流第3天及第5天,LD腦脊液中血紅蛋白量均低于對照組,提示與單純行LD相比,EVD聯(lián)合LD可加快aSAH患者血性腦脊液的清除。

腦脊液正常循環(huán)為脈絡(luò)叢(包括一定量的室管膜)分泌→室間孔→三腦室→導水管→四腦室→中孔/側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔,腦脊液分流至脊髓及蛛網(wǎng)膜下腔,另一部分沿上述通路返回腦室,反復循環(huán)。所以,aSAH后行LD為腦脊液正常引流途徑[18],持續(xù)LD在腦血管痙攣及遲發(fā)性梗死的預防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)[19]。aSAH后蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血被腦脊液沖洗到脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔,通過LD到體外,動脈瘤破裂積血的部位主要在顱底蛛網(wǎng)膜池中(如視交叉池、頸動脈池、腳間池等),如僅行EVD,蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液向腰大池的流速減慢,顱底、特別是腦池、腦溝內(nèi)的積血難以短期排除,甚至可能形成血凝塊,從而造成沉積,引起腦血管痙攣、腦積水及遲發(fā)性腦梗死等。腦室積血(如前交通動脈、椎動脈、基底動脈動脈瘤破裂等)顱內(nèi)壓高的患者,為避免腦疝的發(fā)生,建議首先應(yīng)行EVD治療[20,21],有研究發(fā)現(xiàn),在監(jiān)測顱內(nèi)壓的同時,引流血性腦脊液,不但可控制顱內(nèi)壓,還可清除彌漫于蛛網(wǎng)膜下腔的血液,待顱內(nèi)壓平穩(wěn)后再行LD,效果更佳[22]。另外,顱內(nèi)壓的精準監(jiān)測也能指導臨床上脫水藥物的使用,避免因大劑量使用脫水藥物造成臟器功能的損傷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),比較兩組患者患側(cè)大腦中動脈平均血流速度、腦血管痙攣的發(fā)生率及出院時GOS評分,早期行EVD+LD在短時間內(nèi)充分引流血性腦脊液,可減少對腦表面血管的刺激,穩(wěn)定腦血流速度,控制腦血管痙攣的發(fā)生率,使遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率明顯降低,明顯改善預后。

急性腦積水的發(fā)生時間多為發(fā)病后3 d內(nèi),有20%～30%的aSAH患者可發(fā)生急性腦積水,引起意識障礙時可能需要緊急搶救并放置 EVD,有 30%的患者臨床癥狀可明顯緩解,Hunt-Hess分級可能下調(diào)[10,23]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),EVD在aSAH發(fā)病早期能夠引流側(cè)腦室的積血,避免因腦室積血引發(fā)腦脊液循環(huán)不暢,降低急性腦積水的發(fā)生率。

總之,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),早期行EVD與LD均可清除腦內(nèi)的血性腦脊液,與單純行LD相比,EVD聯(lián)合LD可加快aSAH患者血性腦脊液的清除,引流效果明顯,可減少腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及腦積水等并發(fā)癥,改善預后,是一種有效的治療方法,值得進一步研究推廣。