劉昱彤 綜述 曹 劍 審校

據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)統(tǒng)計,2050年≥60歲的老年人將占世界人口的20%[1]。我國老年人殘疾、失能及護理依賴將在很長時間內(nèi)成為我國公共衛(wèi)生事業(yè)面臨的棘手問題。健康老齡化是基于生命全程以功能維持角度提出了功能能力的概念,即為個體能夠按照個人意愿行動去完成其想做的事的能力,是由個人內(nèi)在能力、環(huán)境因素以及二者之間的相互作用形成的復合體[2]。內(nèi)在能力最早在植物生理學中用于描述豆苗主軸具有不對稱增長的能力。此后,該概念也逐漸用于分子細胞器官、公共衛(wèi)生等領域。WHO將內(nèi)在能力定義為一個人在生命中的任何階段所能利用的身體和精神能力的總和[3],是決定功能能力的重要決定性因素。其涵蓋五個子領域:認知、運動、心理、活力和感覺維度。各個領域動態(tài)相互關聯(lián),相互影響,同時還受到環(huán)境因素的影響。研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)在能力會隨年齡增長而下降[4]。內(nèi)在和功能能力大致分為三個時期:功能和能力相對較高且穩(wěn)定期,能力下降期和以護理依賴為特征的能力顯著喪失期[5]。如果能準確對內(nèi)在能力進行動態(tài)評估,在老年人功能衰退前查明危險因素,可以延緩或終止這種下降趨勢。本文對內(nèi)在能力的研究進展進行綜述。

1 內(nèi)在能力模型

內(nèi)在能力的關鍵組成部分包括認知、心理、運動、活力和感覺(視覺和聽覺)5個維度?；诖丝蚣蹷eard等[6]通過對英國老齡化縱向研究數(shù)據(jù)中收集的可能與老年人各項內(nèi)在能力相關的要素(包括步行速度、平衡、認知、握力、用力呼氣量、血液測定、精神狀態(tài)、感官、睡眠等)采用增量相關的結構方程建模,并將社會人口學和醫(yī)學協(xié)變量數(shù)據(jù)(如教育程度、性別、經(jīng)濟水平、多病癥)及出現(xiàn)的護理依賴事件納入分析。探索性因子分析揭示了內(nèi)在能力概念的子因子(特征值大于1),進一步根據(jù)擬合優(yōu)度指數(shù)確定了最佳擬合模型,即一個一般因子(內(nèi)在能力)和五個子因素——認知、心理、運動、活力和感覺能力(視覺和聽覺)。后續(xù)采用驗證性因子分析驗證了內(nèi)在能力結構的穩(wěn)健性。在控制個人特征后,多重中介因子模型分析結果顯示較低的基線能力水平與后續(xù)日常生活活動(activity of daily living,ADL)和工具性日常生活活動能力(instrumental activity of daily living,IADL)評分下降之間存在關聯(lián),表明內(nèi)在能力模型可有效預測老年人失能。該五因子模型也在之后的多項研究中被證實了其結構和預測的有效性[7]。

傳統(tǒng)的以疾病為中心的護理模式注重診斷和治療,不能降低疾病發(fā)生風險或評價干預措施效果[8],具有局限性和敏感度低的特點。此外,疾病的診斷對醫(yī)院、診斷工具、專業(yè)醫(yī)護人員的依賴性強,在醫(yī)療條件有限的地區(qū),患者獲得護理的機會有限。內(nèi)在能力模型的構建是基于與個體衰老的連續(xù)過程相一致的縱向模式,強調(diào)個人的積極屬性,側重于在生命過程中保持其功能能力。與疾病診斷相比,根據(jù)個體測量內(nèi)在能力并縱向觀察變化軌跡,當實際測量與軌跡出現(xiàn)偏差時及時進行臨床評估和詢問專家建議,可在疾病診斷之前及時采取補救性干預措施,預防潛在的不良事件和疾病的發(fā)生[9]。此外,在對個體進行連續(xù)性評估的基礎上設計的干預措施將更有針對性,符合個體化需求,也對醫(yī)療資源利用更加合理,有力地促進了從被動醫(yī)學模式向以人為中心的主動預防模式的過渡。

2 內(nèi)在能力的評估

內(nèi)在能力涵蓋的五個維度在評估時均選擇常用且經(jīng)過充分驗證的量表,其模型的量化,即內(nèi)在能力指數(shù),1 表示沒有下降,0 表示下降。內(nèi)在能力得分范圍為0～5,得分越高代表內(nèi)在能力越好。

2.1 認知維度 良好的認知功能是實現(xiàn)健康老齡化的重要一環(huán)。Han等[10]研究表明,認知能力下降的人隨著年齡的增長,面臨的負面相關健康風險將顯著增加,包括虛弱、跌倒、平衡障礙、殘疾等。同時有研究證明認知障礙是中國老年人全因死亡和心血管疾病死亡風險的標志[11]。2015-2018年橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)表明,中國存在約3877萬認知障礙患者[12],這將會給照護者及醫(yī)保系統(tǒng)帶來沉重負擔,并將嚴重影響老年人生活質(zhì)量。WHO推薦使用簡易精神狀態(tài)檢查表(minimum mental state examination,MMSE)或蒙特利爾認知評估(Montreal cognitive assessment,MoCA)進行認知評估。MMSE是臨床和研究中最常用的整體認知功能測量方法,主要檢測時間定向、就地定向、記憶記錄、記憶回憶、注意力和計算以及語言六個認知領域。MoCA由Rashedi等[13]開發(fā)。Yang等[14]發(fā)現(xiàn)了可以將MoCA與MMSE的評分相互轉換的方法,有助于臨床工作者后期分析。

2.2 心理維度 心理維度是健康老齡化的主要相關因素,傳統(tǒng)意義上健康大多數(shù)被定義為沒有殘疾,而較少包含心理因素。然而心理維度也可通過調(diào)節(jié)人情緒并影響其社會參與度、自我認可度等途徑與健康相關,可作為老年人健康相關決定因素[15]。面對健康狀況下降或生活中的困難,積極的社會心理可有利于緩沖其帶來的負面影響。然而伴隨年齡增長,人類心理障礙發(fā)生率往往呈上升趨勢。焦慮、抑郁、雙相情感障礙等都是老年人普遍面對的心理問題。老年焦慮往往與各種疾病的發(fā)生和死亡率的增高有關,特別是與心血管負擔的增加和認知能力的下降有關[16]。抑郁癥則是老年人最常見的心理問題[17],也是導致殘疾和死亡的主要危險因素;其他心理障礙如強迫癥、睡眠障礙、焦慮癥等都是抑郁癥發(fā)病的相關高危因素并通常伴隨抑郁癥的發(fā)生[18]。研究表明,抑郁癥與個體的功能能力密切相關[19]。重度抑郁癥患者患心血管疾病的風險大大增加,也是自殺的危險因素[20],可作為獨立危險因素并與其他因素相互協(xié)同加速衰老過程[21],增加常見負面健康結果風險。這些研究提示,心理評估早期識別有負面風險的個體有助于延緩或扭轉負面結局的發(fā)生。

心理領域通常使用老年抑郁癥量表(the geriatric depression scale,GDS-15)評估,得分為0～15,得分≥8被認為存在心理障礙。其他常見評估方法包括患者健康問卷(patient health questionnaire-9,PHQ-9),涵蓋9個項目(0～3分),評分在5～9分之間提示輕度抑郁,評分在10分或以上需要進一步診斷性評估。

2.3 運動維度 老年人軀體功能與健康狀態(tài)密切相關, 肌肉衰減、靈活性下降和平衡障礙都會影響軀體功能,且與負面健康結果發(fā)生相關。每年超過30%的65歲以上老人和大約50%的85歲以上老人軀體能力會下降。WHO推薦使用簡易機能狀況評估(short physical performance battery,SPPB)測試來評估行動能力,包括4 m步行測試、椅子站立測試和站立平衡分層測試[22]。每個SPPB域從0～4進行評分,相加得出總分。得分<10分表明行動不便,需進一步的診斷評估。一項為期14年針對英國老齡化縱向研究表明,SPPB評分較低與一系列健康不良結局有關,包括跌倒、住院、長期護理需求、虛弱和全因死亡率[23]。 Welch等[22]也發(fā)現(xiàn)了SPPB低分受試者在后一年跌倒的風險是高分者三倍,證明了運動能力受損與行動障礙的風險增加有關。運動維度測量如步速,與負面健康相關結果(住院、活動受限等)的風險呈線性關系[24]。其中一項非靶向代謝組學研究顯示兩種代謝物與步速呈負相關,分別為水楊酸(r=-0.19)和2-羥基戊二酸(r=-0.18);氨基酸代謝和降解產(chǎn)物(吲哚硫酸鹽、對稱二甲基精氨酸、N-氨基甲?；?丙氨酸等)及腎功能相關代謝物(肌酐、喹啉酸鹽、肌醇、次黃嘌呤等)更是與移動障礙密切相關,表明代謝譜可幫助識別早期功能下降個體[25]。此外,還可以通過Tinetti評分評估運動能力,得分為≤18的受試者被認為處于高風險[26]。

2.4 感覺功能維度 在正常的衰老過程中,感官健康通常會下降,感覺缺陷(主要是視力障礙和聽力損失)對個體的健康狀況和功能有重要影響。感覺障礙被確定為僅次于肌肉骨骼疾病的第二大需求領域[27]。 視力障礙在老年人中很常見,大多由特定的眼部疾病引起,如青光眼、年齡相關性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障或未矯正的屈光不正等,且患病率隨著年齡的增長而顯著增高。目前,全世界至少有2億人患有視力障礙,美國每11個65歲及以上的人中就有1人受到影響[28]。研究顯示晚年視力障礙與跌倒、日常生活活動困難、殘疾、癡呆[28]和抑郁[29]的風險增加有關。

外周聽覺系統(tǒng)會發(fā)生多種與年齡相關的改變,可能導致感知缺陷。與視力問題相比,聽力障礙在老年人群中更為常見,且有視力障礙的老年人更容易出現(xiàn)聽力損失,二者互為預測分子[30]。多項研究表明,聽力障礙可能會通過影響人溝通導致社會孤立、焦慮、抑郁、認知能力下降和身體功能喪失為特征的不良結局事件[31]。感覺缺陷通常不是獨立存在的,視力障礙和聽力障礙都與心理(抑郁,認知障礙)、身體(跌倒,活動依賴)和社會結果(孤立,孤獨,溝通障礙)有關。一項基于人群的研究報告稱,20.5%的受試者存在雙重感覺障礙[32],只有聽力障礙的和只有視力障礙的老年人發(fā)生認知障礙的概率分別是健康人的2、3倍,而對于有雙重感覺障礙的老年人,認知障礙的概率則高達8倍[33]。這造成了老年人社會隔離和自主性喪失,嚴重影響其生活質(zhì)量。

自我報告的感覺缺陷是用于評估視力或聽力的最常見方法。此外還可進行標準視聽能力測量。通過純音聽力測定法以dB為單位評估聽力,并總結為4個語音頻率(500、1000、2000和4000 kHz)的聽力最佳純音平均值(better hearing ear’s pure-tone average,BPTA),BPTA>25 dB HL表示聽力障礙。行為視力測量使用標準后照早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究圖表和針孔遮擋器,測量最佳矯正視力,視覺敏銳度對數(shù)MAR>0.2被認為存在視力障礙。

2.5 活力維度 活力能力是老年人功能能力、獨立性和生活質(zhì)量的重要生理決定因素[34]?；盍δ芰Χx:由多個生理系統(tǒng)之間的相互作用產(chǎn)生的生理狀態(tài),反映在能量和代謝水平,神經(jīng)肌肉功能及身體免疫和應激反應功能,很大程度上代表著機體分解代謝和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)所需的能力。伴隨年齡的增長,由于靜息代謝率和活動能量消耗的降低,能量消耗會下降,易導致人代謝飲食攝入量與消耗量的失衡,而一旦失衡則表現(xiàn)為營養(yǎng)不良[2]。營養(yǎng)不良會導致免疫系統(tǒng)破壞,新陳代謝改變,并影響炎癥介質(zhì),增加患各種慢性疾病的風險,因此,保持足夠的營養(yǎng)狀況對于降低慢性病的風險非常重要。由于年齡增長而發(fā)生的生理、心理、社會環(huán)境等變化,營養(yǎng)狀況很容易出現(xiàn)下降趨勢。WHO推薦使用微型營養(yǎng)評定簡表(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)評估老年人營養(yǎng)狀態(tài)[35]。量表包括人體測量評估(身高、體重和體重減輕)、活動能力、膳食攝入量和健康狀況。評分范圍為0～14分, 8分以下提示機體存在營養(yǎng)不良,需進一步診斷評估。

活力不僅作為內(nèi)在能力的一個組成部分,其對其他4個維度的發(fā)展和維持也起著至關重要的作用[36]。如位置變化是運動能力的一部分,其實現(xiàn)需要足夠的肌肉力量支撐,并與神經(jīng)肌肉功能有關,而這些恰恰是活力能力的一部分。良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以通過減少肌肉和骨質(zhì)流失來改善活動能力;通過維持黃斑光學色素密度維持感覺功能;通過神經(jīng)營養(yǎng)降低認知能力下降風險等。此外,一些研究將握力評估也納入活力維度的測定部分[37]。哥倫比亞開展的一項針對年齡≥60歲老年人的研究表明,握力大的參與者具有更好的內(nèi)在能力和更低的不良事件風險,證明了通過握力評估肌肉力量對于預測老年人身體和精神能力下降的有效性[37]。

綜上,盡管內(nèi)在能力的定義已經(jīng)被明確,但不同研究采取的評價工具及內(nèi)容略有差別,綜合評分尚無統(tǒng)一的標準化量化模型。在未來的研究中需要進一步深入了解內(nèi)在能力,制定標準量化程序,早期識別老年人內(nèi)在能力下降并實施個體化針對性干預方案,真正做到以人為本的綜合護理。