張瑩,趙海運(yùn),符洋,聶云飛,張?jiān)雒?/p>

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.手術(shù)部;b.胃腸外科,河南 鄭州 450000)

肝移植、手術(shù)切除和局部消融是早期肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的3種根治性方案。消融治療以其操作簡(jiǎn)單、療效確切、并發(fā)癥少、可重復(fù)強(qiáng)等優(yōu)勢(shì),臨床應(yīng)用廣泛,并已納入多項(xiàng)臨床指南[1-2]。目前臨床上最常見(jiàn)的導(dǎo)向手段是CT和超聲,超聲對(duì)小病灶顯示不佳,且消融過(guò)程中可能誤判消融范圍,尤其對(duì)于近膈肌、腸管及肝門部病變,CT引導(dǎo)存在電離輻射,且可能對(duì)消融范圍評(píng)估不足[3-5]。伴隨影像技術(shù)和磁兼容材料的進(jìn)展,介入性磁共振(magnetic resonance,MR)引導(dǎo)下消融成為可能,MR擁有極高的軟組織分辨率和熱輻射檢測(cè)敏感性且無(wú)輻射損傷,在腫瘤消融中擁有一定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)[6-8]。

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是醫(yī)護(hù)技各自為政,分散工作,工作中銜接不徹底,存在漏洞和縫隙[9],而醫(yī)生、護(hù)士、技師是腫瘤介入診療團(tuán)隊(duì)的主要人員[10]。醫(yī)護(hù)技一體化醫(yī)療模式是醫(yī)生、護(hù)士、技師三方相互獨(dú)立的同時(shí)又相互有機(jī)合作的工作模式,三者多角度互相理解、相互協(xié)作、共同完成患者的診療計(jì)劃[11]。本研究分析醫(yī)生-護(hù)理-技師一體化綜合護(hù)理模式在3.0 T閉合式MR引導(dǎo)下小肝癌微波消融治療中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年10月至2020年4月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振復(fù)合手術(shù)室行小肝癌微波消融原發(fā)性肝癌患者50例(85個(gè)病灶),按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,各25例,對(duì)照組41個(gè)病灶,試驗(yàn)組44個(gè)病灶。本研究為前瞻性研究,已通過(guò)倫理審查(2022-KY-0834-001)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合2018年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《原發(fā)性肝癌診療指南》標(biāo)準(zhǔn)[12-13];拒絕或存在切除手術(shù)禁忌證;Child-Pugh分級(jí)A或B;無(wú)門脈侵犯;腫瘤最大≤5 cm且病灶數(shù)≤3個(gè);患者美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分[14]≤2分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):肝良性病變;不可控腹水;嚴(yán)重凝血功能障礙,血小板計(jì)數(shù)≤30×109L-1或凝血酶原時(shí)間≥25 s;合并門靜脈癌栓;腫瘤最大徑>5 cm或病灶數(shù)>3個(gè);幽閉恐懼癥或存在MR掃描相關(guān)禁忌證。

1.3 儀器設(shè)備

磁共振復(fù)合手術(shù)室由機(jī)房、手術(shù)間、操作間3部分組成。掃描機(jī)器為3.0 T閉合式雙梯度Magnetom Verio MR掃描儀(孔徑70 cm,德國(guó)Siemens),微波發(fā)生器為磁兼容微波消融系統(tǒng)(功率2 450 MHz,中國(guó)南京億高醫(yī)療儀器有限公司),微波天線規(guī)格為1.8×150 mm(型號(hào)ECO-100AI13),微波能量傳輸線長(zhǎng)度為3.5 m。T1掃描序列為T1_Vibe_fs,T2掃描序列為T2_haste_fs,兩者采用屏氣掃描,時(shí)間16 s。監(jiān)護(hù)系統(tǒng)為美國(guó)Invivo MR兼容心電監(jiān)護(hù)儀。

1.4 干預(yù)方法

兩組患者術(shù)前、術(shù)后均接受常規(guī)治療方案,包括健康宣教、化療、放療、靶向藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)及出院隨訪。對(duì)照組接受傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)技模式管理,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受醫(yī)護(hù)技一體化模式管理和干預(yù)。

1.4.1醫(yī)護(hù)技一體化團(tuán)隊(duì)模式建立

醫(yī)護(hù)技一體化團(tuán)隊(duì)包括手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室?？谱o(hù)士1名、MR醫(yī)生1名,其中MR醫(yī)生為在磁共振復(fù)合手術(shù)室工作多年,手術(shù)室?？谱o(hù)士為經(jīng)過(guò)MR及影像?？浦R(shí)培訓(xùn)的磁共振復(fù)合手術(shù)間?？谱o(hù)士,經(jīng)過(guò)培訓(xùn)均熟知腫瘤微波消融的治療過(guò)程,能在應(yīng)急事件發(fā)生后第一時(shí)間識(shí)別潛在的問(wèn)題,并根據(jù)具體問(wèn)題與手術(shù)醫(yī)生溝通進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)。

1.4.2醫(yī)護(hù)技一體化模式具體內(nèi)容

1.4.2.1患者心理支持

術(shù)前1 d,手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視,對(duì)患者講解術(shù)中磁共振成像(intraoperative magnetic resonance imaging,IMRI)的相關(guān)知識(shí),告知其核磁檢查的注意事項(xiàng),并填寫《IMRI安全篩查表》。因?yàn)槟[瘤的術(shù)前定位以及治療過(guò)程中均在磁共振室內(nèi)完成,而長(zhǎng)時(shí)間的掃描過(guò)程以及幽閉的環(huán)境可能進(jìn)一步加劇患者對(duì)疾病的不良認(rèn)知以及恐懼,患者治療心理過(guò)于迫切,且部分患者擔(dān)心病理類型、是否存在轉(zhuǎn)移以及治療后并發(fā)癥的影響,對(duì)于此類情況,為患者講解MR介入手術(shù)優(yōu)勢(shì)、方式和時(shí)長(zhǎng),從而減輕患者因未知產(chǎn)生的疑慮、恐懼。

1.4.2.2呼吸訓(xùn)練

指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,每次呼吸和屏氣盡量達(dá)到呼吸動(dòng)度一致,指導(dǎo)患者閉氣主動(dòng)配合MR醫(yī)生。由于MR快速掃描時(shí)間在15～20 s以內(nèi)、掃描過(guò)程在灰暗以及存在噪聲的環(huán)境中進(jìn)行,因此,指導(dǎo)患者閉氣,鍛煉患者的閉氣時(shí)間,保證在快速序列掃描過(guò)程中滿足15 s閉氣間隔,以增加圖像的穩(wěn)定性與穿刺的精準(zhǔn)度。

1.4.2.3術(shù)前MR掃描定位

根據(jù)病灶所在肝葉和穿刺計(jì)劃路徑由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士共同安置手術(shù)體位,告知患者術(shù)中保持體位穩(wěn)定,不隨意改變體位以及呼吸方式,整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,需要患者呼吸的強(qiáng)度與幅度保持均一范圍。將魚肝油膠囊矩陣固定于體表相應(yīng)位置,放置體表線圈。手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同進(jìn)行MR掃描安全核查,將消融機(jī)器推至安全區(qū)域,確保5G線(5 Gauss line)內(nèi)無(wú)MR非兼容物品。打開屏蔽門,移動(dòng)磁體前再次確認(rèn)所有MR非兼容物品均已推至5G線外,行T1WI和T2WI掃描,定位肝內(nèi)病灶,手術(shù)室護(hù)士指導(dǎo)患者按照術(shù)前的呼吸訓(xùn)練運(yùn)動(dòng),屏氣,配合完成圖像的掃描。

1.4.2.4術(shù)中掃描及注意事項(xiàng)

穿刺點(diǎn)消毒鋪巾,以20 g·L-1利多卡因注射液局麻后,根據(jù)MRI所示病灶位置刺入16G微波消融針(微波傳輸天線長(zhǎng)度3.5 m),刺入病灶后,根據(jù)病灶大小選擇消融參數(shù)。術(shù)中,手術(shù)室護(hù)士指導(dǎo)患者呼吸和屏氣盡量達(dá)到呼吸動(dòng)度一致,主動(dòng)配合手術(shù)醫(yī)生穿刺。消融后5～8 min,再次行MR掃描,評(píng)價(jià)消融效果,如效果理想則結(jié)束手術(shù)。如消融范圍不夠則可再次調(diào)整后,消融,MR掃描,以消融區(qū)覆蓋低信號(hào)腫瘤及外周0.5～1.0 cm以上為消融治療成功,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好預(yù)防壓力性損傷的預(yù)防措施,并做好尿失禁準(zhǔn)備及護(hù)理,避免污染MR儀器和掃描床面[11]。

1.4.2.5術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

本次納入研究的50例患者中,對(duì)照組2例患者發(fā)生了肝包膜下出血,其中1例65歲男性患者因血小板31×109L-1出現(xiàn)包膜下進(jìn)行性增大血腫信號(hào),給予介入栓塞后出血停止,另外1例出血量少,無(wú)需進(jìn)一步治療。試驗(yàn)組1例71歲患者因病變靠近膈肌發(fā)生了大量右胸腔積液伴呼吸困難,給予胸腔引流管,注意記錄引流液的量和性狀,密切觀察患者呼吸狀況,患者3 d后恢復(fù)正常,未發(fā)生肝功能衰竭、黃疸、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1焦慮和抑郁評(píng)分

試驗(yàn)組和對(duì)照組分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d使用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估,SAS和SDS各項(xiàng)目評(píng)分之和乘以1.25即為SAS和SDS評(píng)分。

1.5.2閉氣完成度和MR圖像質(zhì)量比較

比較對(duì)照組患者自由呼吸下掃描和試驗(yàn)組患者經(jīng)醫(yī)護(hù)技一體化護(hù)理模式呼吸訓(xùn)練下進(jìn)行MRI掃描時(shí)閉氣完成度和MR圖像質(zhì)量,掃描圖像質(zhì)量由10 a以上工作經(jīng)驗(yàn)的MR醫(yī)生評(píng)價(jià)。閉氣完成度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):好為15～20 s;可為10～15 s;差為<10 s。MR圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):好為病變顯示清晰,無(wú)偽影;可為病變顯示清晰,存在輕度偽影;差為病變顯示欠清晰,存在中度偽影。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組MR引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿MWA治療均順利完成,技術(shù)成功率100%。兩組資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 患者狀態(tài)評(píng)分情況

試驗(yàn)組患者術(shù)中抑郁、焦慮狀態(tài)評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)估分)

2.3 患者閉氣完成度

試驗(yàn)組患者閉氣配合率和圖像質(zhì)量較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圖像質(zhì)量比較(n)

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,微創(chuàng)治療疾病的觀念已經(jīng)逐步深入人心。傳統(tǒng)手術(shù)治療小肝癌的占比不斷下降,射頻消融治療小肝癌的占比越來(lái)越高[15]。在2022年版的《原發(fā)性肝癌診療指南》中,射頻消融已被列為小肝癌(長(zhǎng)徑≤3 cm)治愈性治療方法,且射頻消融治療長(zhǎng)徑≤5 cm的肝腫瘤效果已經(jīng)得到肯定[16]。隨著介入性MR引導(dǎo)下消融技術(shù)的發(fā)展以及MR對(duì)多級(jí)探針在腫瘤病灶內(nèi)的顯示優(yōu)勢(shì)[17-18]。研究報(bào)道,以往的早期肝癌患者圍手術(shù)期常規(guī)一體化管理護(hù)理存在效果不佳、并發(fā)癥多、康復(fù)慢等問(wèn)題[19]。本研究中率先開展了MR引導(dǎo)下肝腫瘤微波消融治療,并采取醫(yī)護(hù)技一體化綜合護(hù)理模式有效解決了上述問(wèn)題,對(duì)患者的預(yù)后具有重要的意義。

試驗(yàn)組接受醫(yī)護(hù)技一體化管理模式,通過(guò)術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)講解術(shù)中MR成像相關(guān)知識(shí),并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,SAS以及SDS評(píng)分低于對(duì)照組;指導(dǎo)患者閉氣和呼吸,試驗(yàn)組患者在整個(gè)過(guò)程中均主動(dòng)配合手術(shù)醫(yī)生穿刺,保證滿足MR掃描所需的15 s間隔,試驗(yàn)組患者閉氣配合率和圖像質(zhì)量均提高,從而增強(qiáng)了圖像的穩(wěn)定性和術(shù)中的精確定位,保證了手術(shù)安全有效進(jìn)行。馮園園等[20]研究報(bào)道,通過(guò)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理,可有效緩解患者的不良情緒,很大程度上預(yù)防了不良反應(yīng)的發(fā)生,與本研究結(jié)果一致。

本研究證實(shí)了采用醫(yī)護(hù)技一體化護(hù)理模式有效解決了傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中醫(yī)護(hù)技銜接差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和患者并發(fā)癥多等問(wèn)題,不僅減少了患者的負(fù)面情緒,而且增加了患者的信任感和依從性,加強(qiáng)了醫(yī)患護(hù)技之間的溝通,更有利于手術(shù)的順利開展和患者的康復(fù)。

4 結(jié)論

醫(yī)護(hù)技一體化臨床護(hù)理模式能有效促進(jìn)醫(yī)護(hù)技與患者之間的溝通、配合和協(xié)調(diào),顯著改善了患者在圍手術(shù)期中的抑郁、焦慮情緒,加快了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,值得臨床推廣。