彭懷斌,管樞,張興雨

(鄭州市第七人民醫(yī)院 CT室,河南 鄭州 450016)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)又稱房顫,是一種臨床較為常見(jiàn)的心律失常,指規(guī)律且有序的心房電活動(dòng)被快速且無(wú)序的顫動(dòng)波取代,通常表現(xiàn)為不規(guī)則且明顯加快的心率波動(dòng)[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,心房顫動(dòng)患者的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,整體患病率為0.7%,80歲以上人群高達(dá)7.5%,可見(jiàn),老年人群是心房顫動(dòng)的主要患病群體[3-4]。我國(guó)老齡化人口加劇,心房顫動(dòng)患者逐年遞增,有研究顯示,隨我國(guó)人口老齡化速度加快,近11年來(lái)心房顫動(dòng)患者約為之前的20倍。長(zhǎng)期心房顫動(dòng)降低患者心肌收縮力,節(jié)律嚴(yán)重失常,輕者可感到胸悶、氣短、心悸等癥狀,重者可引起心力衰竭與心肌缺血性腦卒中。左心耳(left atrial appendage,LAA)位于人體左心房右前方向,且與心房本部并無(wú)明顯分界,是心臟的重要組成部分。左心耳具有主動(dòng)舒縮與分泌的功能,其在心血管疾病中具有重要作用,有研究表明,90%以上的非瓣膜性心房顫動(dòng)與60%的瓣膜性心房顫動(dòng)患者均可通過(guò)左心耳進(jìn)行預(yù)測(cè)與轉(zhuǎn)歸[5-6]。因此精準(zhǔn)剖析左心耳的形態(tài)、容量、功能能夠了解心房顫動(dòng)患者的特殊觸發(fā)點(diǎn),科學(xué)、快速、有效地幫助臨床醫(yī)生辨別心房顫動(dòng)危重癥患者,對(duì)制定治療策略具有協(xié)同作用,可降低心房顫動(dòng)患者復(fù)發(fā)及心血管不良事件發(fā)生率。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,各類影像學(xué)技術(shù)層出不窮,臨床常用超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像、多層螺旋CT檢查等方式進(jìn)行測(cè)量與評(píng)估,超聲心動(dòng)圖與心臟磁共振成像均具有一定局限性,需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)者進(jìn)行操作,且受準(zhǔn)確度、時(shí)間、禁忌證等多項(xiàng)因素限制,其影響評(píng)估效果難以達(dá)到預(yù)期。256層螺旋CT具有掃描范圍廣、用時(shí)短、圖像質(zhì)量高、多層圖像等優(yōu)勢(shì),且可通過(guò)圖像后處理技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行定量研究,將其應(yīng)用于心房顫動(dòng)患者中,可定量研究患者心臟各房室結(jié)構(gòu)、功能[7-9]?；诖?本研究將256層螺旋CT作為影像學(xué)檢查方式,對(duì)心房顫動(dòng)患者左心耳徑線、容積等進(jìn)行定量研究,初步探究其在心房顫動(dòng)患者左心耳功能、結(jié)構(gòu)變化中的應(yīng)用,為心房顫動(dòng)疾病的發(fā)展、診斷、治療提供科學(xué)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020年6月至2022年6月鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治并確診為非瓣膜性心房顫動(dòng)老年患者82例為本次研究的觀察組,同期選取非心房顫動(dòng)50例為對(duì)照組,兩組均進(jìn)行體格檢查、心電圖檢查。搜集兩組一般人口學(xué)資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、既往病史、體格檢查、心電圖等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)。心律不齊、第一心音強(qiáng)弱不等。心電圖顯示至少一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心律失常:P波消失,取而代之的是以一系列快速、大小不等、形態(tài)各異的動(dòng)波,頻率在350～600次·min-1,RR間期不規(guī)則,QRS波形通常情況下正常,但心率加快時(shí),室內(nèi)差異性傳導(dǎo),QRS波增寬變形。腦CT、腎功能、超聲心電圖等明確心房顫動(dòng)是否引起其他并發(fā)癥。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)觀察組符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)對(duì)照組均為心率正常者,且無(wú)冠心病等其他心血管系統(tǒng)疾病,血壓平穩(wěn)[收縮壓<140 mmHg(1mmHg=0.133kpa),舒張壓<90 mmHg];(3)臨床資料清晰完整,本人及家屬知曉本次研究目的、方法,簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)碘對(duì)比劑過(guò)敏者;(2)存在CT血管造影禁忌證者;(3)起搏器置入或心臟內(nèi)存在置入物者;(4)合并器質(zhì)性心臟病、甲亢性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病或既往有人工心臟瓣膜置換術(shù)史者;(5)合并高血壓、糖尿病等其他可能導(dǎo)致左心房重塑疾病者;(6)拒絕參與本次研究。

1.2 質(zhì)量控制及倫理原則

本研究嚴(yán)格遵守納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象,由同一組醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估,為所有研究對(duì)象建立數(shù)據(jù)庫(kù),并嚴(yán)密保管所有研究對(duì)象的臨床資料。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象,向其講解本研究的目的、方法、意義,并主動(dòng)告知其下述事項(xiàng):遵守不傷害、有利、尊重、公眾的理論學(xué)習(xí)基本原則;對(duì)納入研究的患者信息給予嚴(yán)格保密,研究結(jié)束后所有信息封存;患者及家屬自愿參與,研究中隨時(shí)退出,并確保其待遇、權(quán)益不受影響。

1.3 檢查方法

對(duì)照組采用飛利浦Brilliance i CT 256層螺旋CT參照左房肺靜脈成像掃描方案進(jìn)行CT檢查:檢查前2～3 d,口服美托洛爾,檢查前4 h禁食,增加飲水量,心率保持在≤75次·min-1,檢查前0.5 h舌下含服1片美托洛爾。

觀察組采用飛利浦Brilliance i CT 256層螺旋CT參照左房肺靜脈成像掃描方案進(jìn)行CT檢查:掃描前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,同樣口服美托洛爾對(duì)心率過(guò)速、心率不穩(wěn)的心房顫動(dòng)患者給予控制,采用雙筒高壓以靜脈推注的方式將350 mg·mL-1參照0.8 mL·kg-1標(biāo)準(zhǔn)的非離子型對(duì)比劑370碘帕醇注入體內(nèi),速率為4～5 mL·s-1,掃描范圍從氣管分叉下方0.5 cm處直至心臟隔面。采用心電門控技術(shù),設(shè)定掃描參數(shù)為管電壓80～120 kV,管電流280～350 mAs,準(zhǔn)直128×0.625,螺距0.18,矩陣512×512,旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms,掃描視野250 mm,需要根據(jù)患者的體重指數(shù)調(diào)整掃描電壓與電流減少掃描劑量,如圖1A。

A為橫軸位左心耳開(kāi)口直徑,左心耳內(nèi)對(duì)比劑密度;B為橫軸位左心耳位置;C、D為左房的左右徑及上下徑;E、F為左心耳的容積VR顯示。

圖像后處理技術(shù):在1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)選取10個(gè)時(shí)相(5%～95%,間隔10%),將10個(gè)時(shí)相數(shù)據(jù)信息上傳至Philips EBW 4.5工作站中,采用容積再現(xiàn)技術(shù)、多平面重建技術(shù),從不同角度進(jìn)行觀察與測(cè)量,將左心房、肺靜脈進(jìn)行三維重建,手動(dòng)分離左心耳與肺靜脈后,如圖1B,通過(guò)自動(dòng)算法從重建圖像中計(jì)算得出左心房最大容積(maxiumum volume of left atrium,LAVmax),左心房最小容積(minimum volume of left atrium,LAVmin),采用多平面重建技術(shù)在左房最大及最小容積期分別測(cè)量左心房最大前后徑(maximum anterior-posterior diameter of left atrium,LADmax)與左心房最小前后徑(minimumanterior-posterior diameter of left atrium,LADmin)如圖1C、D,并采用心功能處理軟件獲取左心耳三維圖像,測(cè)量左心耳深徑、左心耳容積(left atrial appendage volume,LAAV),如圖1E、F。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)一般資料:本研究共納入132例病例,其中觀察組為心房顫動(dòng)82例,對(duì)照組為竇性心律50例,對(duì)比觀察組與對(duì)照組的年齡、性別、身高、體重、BMI。(2)左心房結(jié)構(gòu)及容積指標(biāo)對(duì)比:包括LAVmax、LAVmin、LADmax、LADmin、LAAV。(3)左心耳解剖徑線對(duì)比:包括左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、短徑、面積、周長(zhǎng)、深徑。(4)不同性別左心耳解剖徑線及容積:包括左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、短徑、面積、周長(zhǎng)、深徑、LAAV。(5)不同類型心房顫動(dòng)左心房結(jié)構(gòu)及容積:將觀察組的82例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者分為兩類,即持續(xù)性心房顫動(dòng)52例、陣發(fā)性心房顫動(dòng)30例,采用256層螺旋CT進(jìn)行探究,對(duì)比兩種不同類型心房顫動(dòng)患者的LADmax、LADmin、LAVmax、LAVmin、LAAV指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組性別、年齡、身高、體重、BMI等一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但就數(shù)據(jù)而言男性心房顫動(dòng)者多于女性,見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 左心房結(jié)構(gòu)與容積指標(biāo)

觀察組LAVmax、LAVmin、LADmax、LADmin、LAAV數(shù)據(jù)均大于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組左心房結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)比較

2.3 左心耳解剖徑線

采用256層螺旋CT客觀研究左心耳解剖徑線,如圖2A、B,結(jié)果顯示觀察組左心耳開(kāi)口短徑大于對(duì)照組(P<0.05);但觀察組左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、面積、周長(zhǎng)、深徑與對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組左心耳解剖徑線比較

A為左心耳開(kāi)口的截面,梳狀肌外側(cè)的截面;B為冠狀位現(xiàn)實(shí)左心耳開(kāi)口直徑。

2.4 觀察組患者不同性別左心耳解剖徑線及容積

不同性別左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、短徑、面積、周長(zhǎng)、深徑、LAAV對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表4。女性左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、短徑、面積、周長(zhǎng)、深徑、LAAV均大于男性(P<0.05),見(jiàn)表5。

表4 觀察組患者不同性別左心耳解剖徑線及容積比較

表5 觀察組患者不同性別體表面積標(biāo)化后左心耳解剖徑線及容積比較

2.5 觀察組患者不同類型心房顫動(dòng)左心房結(jié)構(gòu)及容積

持續(xù)性心房顫動(dòng)患者LADmax、LADmin、LAVmax、LAVmin、LAAV均高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 觀察組患者不同類型心房顫動(dòng)左心房結(jié)構(gòu)及容積比較

3 討論

左心耳是左心房前側(cè)壁向下延伸的彎曲盲端結(jié)構(gòu),對(duì)緩解左心室內(nèi)壓力及充盈具有重要意義[10]。有研究表明,90%的心房顫動(dòng)患者心源性血栓均是在左心耳內(nèi)形成的,表明左心耳與心房顫動(dòng)具有密切關(guān)系[11-13]。心房顫動(dòng)并不會(huì)直接威脅患者生命健康,但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),卒中的重要危險(xiǎn)因素之一就是心房顫動(dòng),因此,醫(yī)學(xué)界針對(duì)左心耳觸發(fā)心房顫動(dòng)性心律失常進(jìn)行深入研究,經(jīng)重復(fù)性進(jìn)行導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)的患者中,其中27%的心律失常均來(lái)自左心耳[14-16]。多層螺旋CT具有無(wú)創(chuàng)、便捷、快速、圖像質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)被臨床應(yīng)用于各個(gè)部位的檢查中,其掃描時(shí)間短,可規(guī)避因呼吸的外界因素造成的偽影現(xiàn)象,且其連續(xù)采集的方式能夠通過(guò)時(shí)間、空間、圖像后處理技術(shù)進(jìn)行模擬三維重建,對(duì)左心耳的解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估更加客觀、準(zhǔn)確[17-19]。

基于此,本次研究采用256層螺旋CT左房肺靜脈成像對(duì)心房顫動(dòng)患者左心耳解剖結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行觀察,既往研究證實(shí)心房顫動(dòng)隨年齡升高,其發(fā)生率遞增,為排除年齡因素影響,同期選取同年齡段竇性心律者為對(duì)照組。研究結(jié)果顯示,與非心房顫動(dòng)的對(duì)照組相比,兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但從觀察組中發(fā)現(xiàn),男性患者多于女性患者,表明老年男性患者心房顫動(dòng)發(fā)生率更高,與袁偉等[20]研究結(jié)果一致。本次研究結(jié)果顯示,觀察組患者的LAVmax、LAVmin、LADmax、LADmin、LAAV數(shù)據(jù)均大于對(duì)照組,表明心房顫動(dòng)患者較正常左心室、左心耳對(duì)比有擴(kuò)大現(xiàn)象,可見(jiàn)左心房或左心耳擴(kuò)大可以作為臨床判定心房顫動(dòng)患者發(fā)生心源性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)時(shí)患者心電活動(dòng)紊亂,左心耳受到左心房擴(kuò)張的壓力與容量的負(fù)荷,血液瘀滯,可產(chǎn)生代償性擴(kuò)張現(xiàn)象進(jìn)而緩解左心房的壓力[21-23]。本次研究結(jié)果顯示,觀察組左心耳開(kāi)口短徑大于對(duì)照組,但觀察組左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、面積、周長(zhǎng)、深徑與對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明心房顫動(dòng)患者左心耳基底部短徑可能是導(dǎo)致左心耳開(kāi)口形態(tài)變化的重要因素。正常心室的左心耳多為橢圓狀,短徑一旦增大,左心耳開(kāi)口則由橢圓向圓形方向改變,造成解剖結(jié)構(gòu)異常[24-25]。

將觀察組的患者依據(jù)性別與疾病類型進(jìn)行分組比較后發(fā)現(xiàn),不同性別患者的左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、短徑、面積、周長(zhǎng)、深徑、LAAV對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但因男女身高、體重存在差異,體表面積標(biāo)化后進(jìn)一步比較結(jié)果顯示,女性左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、短徑、面積、周長(zhǎng)、深徑、LAAV均大于男性,表明左心耳的長(zhǎng)徑、短徑、面積、周長(zhǎng)、深徑、LAAV與患者的體表面積有關(guān)。心房顫動(dòng)患者的性別與左心耳形態(tài)、結(jié)構(gòu)存在不同之處,可以作為臨床醫(yī)師治療方案選擇的一項(xiàng)參考信息,如:左心耳封堵術(shù)就需要參考患者性別,選擇合適的封堵器物。不同類型的心房顫動(dòng)患者數(shù)據(jù)對(duì)比顯示,持續(xù)性心房顫動(dòng)患者LADmax、LADmin、LAVmax、LAVmin、LAAV均高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者,提示心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心房組織水平重塑,隨心房顫動(dòng)時(shí)間的增加,心房的壓力持續(xù)性升高,左心房體積不斷增加,左心耳代償擴(kuò)張現(xiàn)象愈加明顯,心室的儲(chǔ)存功能與主動(dòng)收縮功能減退的愈加明顯,患者發(fā)生心源性卒中或心力衰竭的概率就越高。

4 結(jié)論

心房顫動(dòng)患者左心耳容積會(huì)明顯增大,且持續(xù)時(shí)間越久容積越大,與性別無(wú)關(guān),左心耳徑線與患者性別有關(guān),這可為臨床心房顫動(dòng)患者的治療提供科學(xué)參考,具有良好的指導(dǎo)意義。