謝長偉,趙澤,林棟,崔新華,郭中帥,楊永亮,陳長青

[河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院(焦作市第二人民醫(yī)院) 骨科一區(qū),河南 焦作 454000]

脫出游離型腰椎間盤突出癥患者椎間盤的纖維環(huán)和軟骨終板損傷導(dǎo)致椎間盤內(nèi)部物質(zhì)向外突出、擠出并壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)[1],其發(fā)生人群主要是男性中老年人,患者多表現(xiàn)為腰部和臀部疼痛、下肢疼痛、麻木或無力、活動受限等[2]。脫出游離型腰椎間盤突出嚴重影響患者的身體健康、生活質(zhì)量和工作能力,故應(yīng)盡早進行治療[3]。腰椎間盤突出癥的常規(guī)治療方式有保守治療、微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)治療等[4]。顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)是一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),可用于治療脊柱凸向畸形、腰椎間盤突出癥、腔隙狹窄癥等脊柱病變。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)主要用于治療脊柱相關(guān)疾病,如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等[5],該技術(shù)的特點是在患者體內(nèi)通過單個針孔、兩條平行通道的方式進行內(nèi)鏡探測和治療,具有安全、準切、恢復(fù)快的特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2020年6月至2022年6月醫(yī)院收治的脫出游離型腰椎間盤突出癥患者86例為研究對象。(1)納入標準:①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脫出游離型腰椎間盤突出癥,且為單一責(zé)任節(jié)段的急性嚴重病情;②腰痛伴與不伴間歇性跛行或下肢疼痛麻木;③年齡≥18歲;④患者及家屬對本研究內(nèi)容知情同意。(2)排除標準:①重要器官嚴重功能不全;②存在明顯后凸畸形、脊柱側(cè)凸或結(jié)構(gòu)性矢狀面失衡;③合并脊柱不穩(wěn)、腰椎管狹窄或腰椎滑脫;④病變段存在手術(shù)史、感染史;⑤因認知障礙不能配合本研究。按隨機數(shù)字表法將患者分為研究組與對照組,各43例,兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本項研究方案已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

MED組接受后路顯微內(nèi)窺鏡下椎管減壓髓核摘除術(shù)治療?；颊哂诟┡P位全麻,將椎板間隙張開并將腹部墊空,C臂機透視定位,由癥狀側(cè)棘突中線旁開1.0～1.5 cm做1個2.0 cm縱行切口,切開腰背筋膜,使用寬骨鑿縱行分離骶棘肌直至椎板后方,插入鞘管后并將內(nèi)芯取出,清理術(shù)野殘余組織,保持術(shù)野清晰,再次通過透視確定手術(shù)節(jié)段,通過椎板咬骨鉗將椎板間隙向頭尾側(cè)開窗0.8 cm,依據(jù)個人情況調(diào)整長度,安裝椎間盤鏡手術(shù)套管及相關(guān)系統(tǒng)并固定,咬開黃韌帶后沿著硬膜囊側(cè)縱行減壓,在神經(jīng)根肩上、腋下通過帶鉤神經(jīng)剝離子找尋游離髓核,若出血則采取明膠海綿或者流體明膠壓迫止血。探查椎管內(nèi)游離髓核并完全取出,與術(shù)前影像學(xué)資料進行核實準確無誤,采用神經(jīng)拉鉤將硬脊膜及神經(jīng)根輕輕牽向?qū)?cè),保護神經(jīng)根與硬膜囊,尋找纖維環(huán)破口,使用髓核鉗將間隙內(nèi)松動變性的髓核取出,檢查游離髓核及松動髓核完全取出,無殘留,神經(jīng)根及硬脊膜壓迫解除,見硬膜囊搏動正常,沖洗切口,使用雙極電凝止血,取出MED器械,依次縫合切口各層。

UBE組接受單邊雙通道內(nèi)鏡下髓核摘除椎管減壓術(shù)治療,采取俯臥位全麻,透視下定位責(zé)任間隙,在患者棘突與椎板下緣交界處畫一橫線,而后沿著入路側(cè)椎弓根內(nèi)緣畫一條縱線,在兩條線交點頭尾處各1.5 cm處做2個切口。先將工作通道切口打開,擴張并分離椎旁肌肉至棘突與椎板交界處,將套管拔除后放入UBE剝離器對軟組織進行清理,而后做觀察通道切口,將關(guān)節(jié)鏡置入并開啟灌注系統(tǒng)。止血后使用磨鉆將上位椎板骨質(zhì)至黃韌帶近端點進行磨除。由關(guān)節(jié)突外緣至棘突基底部磨除下位椎板上緣至黃韌帶附著處,而后將黃韌帶切除,將硬脊膜顯露,參考椎弓根內(nèi)壁咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì),沿著中央牽開并保護硬脊膜,出血點射頻電極止血,采用髓核鉗摘除游離髓核,探查纖維環(huán)破口,摘除纖維環(huán)內(nèi)松動髓核,檢查游離髓核及松動髓核完全取出,無殘留,神經(jīng)根及硬脊膜壓迫解除,見硬膜囊搏動正常,射頻電極止血,進行椎間盤射頻消融,撤出UBE器材,依次縫合切口各層。

1.3 觀察指標

(1)手術(shù)指標:術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。(2)改良Macnab療效評定標準[6]：優(yōu),癥狀消除,無腰腿痛,活動正常;良,癥狀改善,偶爾腰腿痛,不影響正常生活與工作;可,癥狀部分改善,存在間歇性疼痛,需使用止痛藥物,工作生活受到影響;差,癥狀未改善,需手術(shù)治療。優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。(3)視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)評分[7]：0級(0分),無疼痛;1級(1～3分),輕微疼痛,能夠忍受;2級(4～6分),中度疼痛,可忍受范圍;3級(7～10分),強烈疼痛,無法忍受。(4)Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry dability index,ODI)評分[8]：包含10項內(nèi)容,疼痛強度、日常自理、提物表現(xiàn)、行/坐/站情況、睡眠/性情況、社會日常活動和外出旅行狀況均為0～5分,分值高則障礙嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標

兩組術(shù)中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),UBE組手術(shù)時間長于MED組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標比較

2.2 療效

UBE組術(shù)后3個月Macnab療效優(yōu)于MED組(P<0.05),兩組術(shù)后6個月Macnab療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組Macnab療效比較(n,%)

2.3 疼痛程度與腰椎功能

兩組腰腿痛VAS評分、ODI評分的時點比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后腰腿痛VAS評分、ODI評分與術(shù)前相比均降低,且術(shù)后6個月腰腿痛VAS評分、ODI評分低于術(shù)后3個月(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分與ODI評分比較分)

3 討論

脫出游離型腰椎間盤突出癥與患者年齡、外傷及長期不良姿勢影響有關(guān),會導(dǎo)致下肢無力、麻木,使患者難以行走和進行其他日?；顒?這對患者的生活和工作都會產(chǎn)生極大的影響[9-10]。長期的腰椎間盤突出癥未得到有效控制,還會導(dǎo)致脊椎畸形,使身體的姿勢和外形受到影響,故采取有效的手術(shù)治療是關(guān)鍵[11]。

劉建軍等[12]在2022年的研究中指出,UBE技術(shù)應(yīng)用在腰椎側(cè)隱窩狹窄癥治療中效果理想,能夠減少創(chuàng)傷,并改善術(shù)后早期腰背痛。吳俊杰等[13]研究發(fā)現(xiàn),UBE在治療神經(jīng)根袖囊腫患者中的效果同樣顯著。上述學(xué)者研究對本研究有一定的指導(dǎo)價值。本研究結(jié)果顯示,MED組的手術(shù)時間均較UBE組低,這是因為:MED是單通道,操作器械方便進出,UBE工作通道由于軟組織阻擋操作器械轉(zhuǎn)換時需要調(diào)整角度、探找工作通道,手術(shù)時間延長。UBE組術(shù)后3個月Macnab療效較MED組好,但術(shù)后6個月時比較無差異,這是由于:兩種治療方法均采用微創(chuàng)手術(shù)方式,可以更加精確地切除椎間盤突出部分,更加準確地保護周圍正常組織。同時,兩種方法都有優(yōu)秀的視野和操作性,可以讓醫(yī)生在手術(shù)過程中更加精準地定位和處理問題區(qū)域。這些因素都有利于提高手術(shù)成功率和療效。術(shù)后3、6個月時UBE組VAS評分較術(shù)前低,這可能是因為:UBE的特點在于水介質(zhì),兩個小孔進入人體,能夠減少創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)時間,由于內(nèi)鏡能夠直接觀察到手術(shù)區(qū)域,視野更清晰,醫(yī)生能夠更加精確地進行操作,且內(nèi)鏡操作可能會導(dǎo)致神經(jīng)損傷等風(fēng)險可以大大降低,同時減少出血和感染的風(fēng)險,患者術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快[14]。具體來說,UBE相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)來說,切口更小、創(chuàng)傷更小,局部組織損傷和肌肉創(chuàng)傷更少,手術(shù)后恢復(fù)時間更快,這可以降低患者腰腿痛VAS評分。通過內(nèi)窺鏡技術(shù),醫(yī)生可以直接觀察手術(shù)區(qū)域,對問題區(qū)域進行更加精準地定位和處理,這可以提高手術(shù)治療效果,從而降低患者的疼痛。另外,內(nèi)窺鏡技術(shù)可以讓醫(yī)生更加徹底地處理椎間盤突出部分,減少殘余病變,從而減少病變部位再次突出的風(fēng)險,腰腿痛程度減輕。除此之外,兩組在術(shù)后3、6個月時ODI評分比較無差異,究其原因在于:UBE與MED都是比較先進的微創(chuàng)手術(shù)治療方法,其療效很接近,因此在ODI評分上無差異。

4 結(jié)論

脫出游離型腰椎間盤突出癥患者采用MED與UBE治療有較好的臨床療效,對患者腰椎功能的改善均有一定效果,故臨床可以依據(jù)患者的實際需求選擇相應(yīng)的治療方式。