楊富濤,閆曉雷,金哲

(南陽市中心醫(yī)院 胸外科,河南 南陽 473002)

單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是目前臨床中肺腺癌早中期患者常用的治療方式,具有創(chuàng)傷小、疼痛度低的特點,還可在不撐開患者肋骨的前提下將腫瘤病灶及所在肺葉完整去除,最大可能地保留患者胸廓的完整性,降低手術(shù)操作對呼吸功能的影響[1]。但有調(diào)查發(fā)現(xiàn),部分單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者長期存在慢性胸壁疼痛,導致患者畏懼用力呼吸或喘氣,不利于術(shù)后呼吸功能的恢復[2]。隨著研究的深入,發(fā)現(xiàn)單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后遺留的慢性胸壁疼痛問題與手術(shù)入路過程中切口大小、神經(jīng)受損等有關(guān)[3]。因此,可從手術(shù)入路入手,探究可改善單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后慢性胸壁疼痛的方法。經(jīng)肋間手術(shù)入路和經(jīng)劍突下手術(shù)入路是單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)中常用的入路方式,前者經(jīng)患者第4或5肋間做切口,可避免損傷肺門復雜血管結(jié)構(gòu),后者則于患者胸骨體下端做切口,更利于保護胸壁結(jié)構(gòu)的完整性,均可在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中取得較好療效[4]?；诖?選取南陽市中心醫(yī)院擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的肺腺癌患者進行研究,比較經(jīng)肋間和經(jīng)劍突下手術(shù)入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺腺癌患者中的應用效果,為臨床入路方式的選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性研究,納入南陽市中心醫(yī)院于2020年6月至2022年6月擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的肺腺癌患者,告知所有患者及其家屬本研究內(nèi)容與目的,患者及家屬自愿簽署知情同意書。納入標準:(1)符合《肺癌篩查與管理中國專家共識》[5]中肺腺癌的診斷標準,且經(jīng)病理檢查確診;(2)原位腺癌;(3)臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期;(4)腫瘤病灶<5 cm;(5)愿意接受肺葉切除術(shù)治療。排除標準:(1)合并心、肝、腎功能不全;(2)對側(cè)肺功能不全;(3)全身情況較差,無法耐受手術(shù);(4)存在其他惡性腫瘤;(5)病灶位于肺中葉;(6)存在肺部手術(shù)史。剔除標準:中途轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準實施(編號2020-05-328)。依據(jù)納入、排除標準,共納入肺腺癌患者102例,通過隨機數(shù)字表法將其分為A組與B組,各51例。A組男26例,女25例;年齡47～65歲,平均(57.00±4.35)歲;體重49～73 kg,平均(62.47±5.83)kg;臨床分期為Ⅰ期29例,Ⅱ期22例;癥狀為咳嗽39例,胸痛27例,呼吸困難30例;病灶部位為左肺22例,右肺29例。B組男28例,女23例;年齡42～65歲,平均(56.73±4.08)歲;體重53～72 kg,平均(62.22±4.55)kg;臨床分期為Ⅰ期32例,Ⅱ期19例;癥狀為咳嗽26例,胸痛31例,呼吸困難28例;病灶部位為左肺24例,右肺27例。對比兩組患者病灶部位、年齡等一般資料(P<0.05),有可對比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者明確診斷和排除手術(shù)禁忌后,擇期行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

1.2.1A組

(1)術(shù)前準備:督促患者進行咳嗽、呼吸等肺功能鍛煉。(2)麻醉方式:雙腔氣管插管全麻。(3)入路方式:經(jīng)肋間入路。(4)具體步驟:患者取健側(cè)臥位,充分暴露預置切口部位;由具有多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生主刀,于患者腋前線第5肋間開一4 cm小口,利用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜,確診胸膜腔無粘連后經(jīng)由開放式套管將胸腔鏡經(jīng)切口緩慢放入,全面探查患者胸腔與病灶情況,確定可正常進行肺葉切除術(shù)后,以此按照肺靜脈、動脈和氣管的順序進行肺葉切除,切除標本交由家屬過目后立即送病理檢查。后進行肺門淋巴結(jié)與縱隔淋巴結(jié)清掃,清掃完畢后退出手術(shù)器械,于切口中央位置放置胸腔引流管。手術(shù)完畢。(5)術(shù)后密切關(guān)注患者呼吸、心率、血壓等生命體征變化,并根據(jù)患者恢復情況,給予適當預防感染等治療。

1.2.2B組

B組入路方式為經(jīng)劍突下入路,其余手術(shù)步驟同A組。經(jīng)劍突下入路具體步驟:將患者手術(shù)一側(cè)的軀體輕輕抬高大約30°,于劍突下做3 cm左右切口,其余措施同A組。手術(shù)完畢后于劍突下切口處放置引流管。

1.3 觀察指標

1.3.1圍手術(shù)期指標

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管放置時間、下床活動時間。

1.3.2疼痛情況

于術(shù)后1、3、5、7 d通過視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[6]評估患者切口疼痛程度。具體做法如下:在A4紙上畫一條10 cm的長線,橫線的一端為0,另一端為10,數(shù)值越高,代表疼痛程度越高。由研究者向患者詳細解釋操作方法,后由患者在無干擾情況下在紙上做記號。記錄每位患者VAS數(shù)值,以此來評定術(shù)后切口疼痛程度。

1.3.3肺功能指標

于術(shù)前、術(shù)后7 d,通過肺功能測試儀測量兩組患者第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second,FEV1)、最大通氣量(maximum ventilation,MVV)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、肺總量(total lung volume,TLC)水平。

1.3.4并發(fā)癥

觀察術(shù)后肺不張、切口感染、持續(xù)液氣胸、肺栓塞、肺漏氣發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標對比

B組術(shù)中出血量少于A組,引流管放置時間、下床活動時間短于A組,手術(shù)時間長于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 不同時點患者疼痛情況

術(shù)后1、3、5、7 d時,兩組患者VAS評分逐漸下降,且B組各時點VAS評分均低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時點VAS評分比較分)

2.3 患者肺功能改善情況

術(shù)前,兩組FEV1、MVV、FVC、TLC對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后7 d,兩組FEV1、MVV、FVC、TLC水平均下降,但B組高于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后兩組肺功能比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

肺腺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)入路的選擇一般需基于肺腺癌病變特征、術(shù)者經(jīng)驗、正常神經(jīng)或血管走向等內(nèi)容進行全面考量,一個合適的入路可在便于術(shù)者完整去除病灶的同時,最大程度地降低對周圍血管和神經(jīng)組織的損傷,有利于術(shù)后恢復。故選擇肺葉切除術(shù)時最常采用的經(jīng)肋間和經(jīng)劍突下入路,對比兩種入路對患者血管、神經(jīng)等影響,為臨床中肺葉切除術(shù)入路的選擇提供依據(jù)。

從本研究結(jié)果可看出,B組患者術(shù)后1、3、5、7 d時VAS評分均較A組低,提示經(jīng)劍突下入路方式可減輕單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后疼痛。分析其原因:肋間神經(jīng)損傷是肺腺癌患者肺葉切除術(shù)后疼痛的重要原因[7],而經(jīng)肋間入路需離斷肋間肌與壁層胸膜,對肋間神經(jīng)損傷較大,故肺腺癌患者術(shù)后存在較強烈疼痛感。經(jīng)劍突下手術(shù)入路是從患者胸骨下段劍突下做小型單切口,而后經(jīng)由皮下組織和腹直肌建立肋下通道,可避免入路及手術(shù)過程對肋間神經(jīng)的牽拉和損傷,減輕患者術(shù)后短期或長期肋間神經(jīng)疼痛[8]。此外,有研究指出,膈神經(jīng)損傷是肺腺癌患者進行肺葉切除術(shù)后麻木、疼痛感的重要原因[9]。膈神經(jīng)位于前斜角肌前方,而經(jīng)肋間入路是從患者側(cè)胸壁肋間進入,膈神經(jīng)顯露困難,手術(shù)過程術(shù)者極易誤傷到膈神經(jīng),造成術(shù)后疼痛。胸腔鏡經(jīng)劍突下入路進入患者胸腔后,可兼顧中上縱隔兩側(cè),術(shù)野顯露優(yōu)良,可避免手術(shù)操作者進行肺葉切除時對患者膈神經(jīng)的誤傷[10]。因此,經(jīng)劍突下入路方式可通過避免膈神經(jīng)損傷來減輕肺腺癌患者肺葉切除術(shù)后的疼痛麻木感。最后便是經(jīng)劍突下入路的切口在肺腺癌患者上腹部,腹壁無骨性結(jié)構(gòu),切口彈性高,腫瘤病灶切除后經(jīng)切口取出時,切口所承受的撕拉損傷小,因此術(shù)后患者所感到的痛感也較輕。

本研究結(jié)果顯示,相較于經(jīng)肋間入路,經(jīng)劍突下入路的還可減少患者術(shù)中的出血量,縮短引流管放置時間。分析原因,經(jīng)肋間入路雖能避開患者肺門復雜血管直達肺腺癌病灶,但對病灶周圍血管的術(shù)野顯露不佳,在分離肺葉病灶的過程中,會不可避免地損傷到肋間的血管[11]。而經(jīng)劍突下入路視野更清晰,可便于術(shù)者直觀地觀察患者肺葉病灶周圍的血管走向,盡可能避免肺葉切除時對胸腔血管的損傷[12]。所以相較于經(jīng)肋間入路,經(jīng)劍突下入路手術(shù)過程中的出血量更少,術(shù)后引流管引流時間也相對縮短。但因經(jīng)劍突下入路手術(shù)操作空間狹小,手術(shù)難度相對較大,因而手術(shù)時間相較于經(jīng)肋間入路長。本研究結(jié)果中B組手術(shù)時間長于A組,進一步論證了上述觀點。

最后,從本研究中還能看出,經(jīng)劍突下入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)還可明顯降低手術(shù)操作過程對患者肺功能的影響。分析其原因:經(jīng)劍突下入路的肺葉切除術(shù)患者術(shù)后疼痛感更低,這便于患者早期開展咳嗽、排痰等活動,促進肺復張,改善肺功能[13]。其次,經(jīng)劍突下入路,可避免手術(shù)對患者膈神經(jīng)的損傷,便于患者術(shù)后呼吸及循環(huán)功能盡快恢復。最后,經(jīng)劍突下入路不會破壞肺腺癌患者胸廓完整性,有利于術(shù)后胸廓中的呼吸肌正常進行氣體交換,促進FEV1、MVV、FVC、TLC等肺功能指標盡快恢復正常。

4 結(jié)論

相較于經(jīng)肋間入路術(shù)式,經(jīng)劍突下入路的單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺腺癌患者的術(shù)后疼痛感更低,恢復時間更短,對肺功能損傷更小。