李中學(xué),姜威宏,王斌,張濤

(鄭州市第七人民醫(yī)院 泌尿外科,河南 鄭州 450012)

腎結(jié)石是臨床泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一,其臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、血尿、腰部酸脹及不適等,若未及時(shí)治療可致患者病情進(jìn)展,嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量[1-2]。現(xiàn)階段,臨床治療≤2 cm腎結(jié)石多以手術(shù)治療為主,其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖可有效清除結(jié)石,但該手術(shù)在治療過程中易引發(fā)腎盂損傷而導(dǎo)致患者預(yù)后不理想[3-4]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)利用人體自然腔道實(shí)施手術(shù),對機(jī)體的損傷較小,且該手術(shù)在直視下能夠起到直接碎石的效果[5]。但目前臨床關(guān)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)對≤2 cm腎結(jié)石患者腎功能及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響仍需探究?；诖?本研究選取186例≤2 cm腎結(jié)石患者進(jìn)行前瞻性臨床試驗(yàn),旨在進(jìn)一步探索輸尿管軟鏡碎石術(shù)對≤2 cm腎結(jié)石患者腎功能及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

臨床試驗(yàn)經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,參考隨機(jī)數(shù)字表法分配原則將186例2019年1月至2020年10月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的≤2 cm腎結(jié)石患者分為對照組(93例)和試驗(yàn)組(93例)。其中對照組體重指數(shù)19～25 kg·m-2,平均(22.67±0.48)kg·m-2;年齡33～58歲,平均(46.69±4.20)歲;男55例,女38例;病程1～4 a,平均(2.19±0.40)a;結(jié)石位置為左側(cè)50例,右側(cè)43例;結(jié)石類型為腎盂結(jié)石46例,腎盞結(jié)石47例。試驗(yàn)組體重指數(shù)19～25 kg·m-2,平均(22.71±0.50)kg·m-2;年齡32～58歲,平均(46.64±4.17)歲;男57例,女36例;病程1～4 a,平均(2.23±0.42)a;結(jié)石位置為左側(cè)51例,右側(cè)42例;結(jié)石類型為腎盂結(jié)石48例,腎盞結(jié)石45例。兩組體重指數(shù)、年齡、性別、病程、結(jié)石位置及結(jié)石類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中關(guān)于腎結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床及影像檢查明確者;結(jié)石直徑≤2 cm者;符合輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療指征者;治療依從性較佳者;對本研究知情同意者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)雜性腎結(jié)石及移植腎結(jié)石者;伴有輸尿管結(jié)石及膀胱結(jié)石等者;伴有尿路感染及尿道畸形者;既往伴有反復(fù)體外沖擊波碎石史者;合并泌尿系腫瘤及其他嚴(yán)重惡性腫瘤者;近1個(gè)月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者;伴有凝血功能異常者;精神異常者。

1.2.3脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件者;參與其他相關(guān)試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1對照組

接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療,取截石位,實(shí)施全麻,于患側(cè)輸尿管逆行插入F6導(dǎo)管,并留置導(dǎo)尿管;取俯臥位,將患者腰部墊高,超聲引導(dǎo)下于第11肋間、第12肋下腋后線至肩胛中線之間的區(qū)域給予18G穿刺針進(jìn)行腎穿刺,通過穿刺針鞘將J型導(dǎo)絲置入,切開皮膚,順導(dǎo)絲針將腎造瘺口擴(kuò)張,并置入F18一次性可撕開鞘,將腎鏡(德國Wolf公司)置入鞘內(nèi),探查結(jié)石大小及位置等后進(jìn)行鈥激光碎石,設(shè)置頻率20 Hz,能量2.0 J,并將碎石沖出體外。術(shù)后腎盂內(nèi)留置F16造瘺管,輸尿管內(nèi)置入F7輸尿管支架管。

1.3.2試驗(yàn)組

接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)前2周輸尿管鏡下預(yù)置F4.7輸尿管支架管?；颊呷〗厥?實(shí)施全麻,將預(yù)置輸尿管支架管取出,將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi),順導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管輸送鞘至腎盂輸尿管連接部,鞘內(nèi)置入電子輸尿管軟鏡(型號URF-V,日本奧林巴斯公司),探查結(jié)石大小及位置等后,以200 μm光纖連接鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石,設(shè)置頻率15 Hz,能量1.5 J,用套石籃將碎石塊取出,輸尿管內(nèi)留置F4.7輸尿管支架管。兩組術(shù)后均隨訪3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及結(jié)石清除情況,并統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率。

1.4.2凝血功能

給予美國Haemoscope公司生產(chǎn)的血栓彈力圖凝血分析儀測定兩組術(shù)前、術(shù)后24 h的凝血功能相關(guān)指標(biāo),包括凝固角(α角)、凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)及最大振幅(MA)值。

1.4.3腎功能

采集兩組術(shù)前、術(shù)后3 d的空腹靜脈血3 mL及尿液3 mL,離心后取血清用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清肌酐(serum creatinine,Scr)、胱抑素-C(cystatin C,Cys-C)及尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿腎損傷分子-1(kidney injury molecule 1,KIM-1)水平,檢測試劑盒廠家均由美國貝克曼庫爾特有限公司提供,離心條件為:速率3 000 r·min-1,時(shí)間10 min,離心半徑8 cm。

1.4.4應(yīng)激指標(biāo)

采集兩組術(shù)前、術(shù)后24 h的空腹靜脈血3 mL,同1.4.3離心方法離心后取血清用放射免疫法測定血清皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平;用化學(xué)發(fā)光法測定血清去甲腎上腺素(noradrenaline,NE)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)水平;用硫代巴比妥酸比色法測定血清丙二醛(malonaldehyde,MDA)水平;用亞硝酸還原法測定血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平。檢測試劑盒廠家均由深圳博銳德生物科技有限公司提供。

1.4.5安全性

記錄兩組隨訪期間出現(xiàn)的發(fā)熱、腎包膜下血腫、下肢靜脈血栓及尿瘺等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與對照組比較,試驗(yàn)組術(shù)中出血量更少,住院時(shí)間更短(P<0.05);兩組手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 凝血功能

與術(shù)前比較,術(shù)后24 h,兩組α角、MA值升高,但試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05);兩組R、K值降低,但試驗(yàn)組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能比較

2.3 腎功能

與術(shù)前比較,術(shù)后3 d,兩組血清Scr、Cys-C及尿BUN、KIM-1水平升高,但試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能比較

2.4 應(yīng)激指標(biāo)

與術(shù)前比較,術(shù)后24 h,兩組血清Cor、NE、ACTH、MDA水平升高,但試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05);兩組血清SOD水平降低,但試驗(yàn)組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 并發(fā)癥

與對照組隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較,試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿系結(jié)石,占泌尿系結(jié)石的40%～50%,且據(jù)臨床相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,該疾病的發(fā)生率呈一定升高趨勢[7-9]。目前,手術(shù)是治療≤2 cm腎結(jié)石的主要方式,且近年來,伴隨現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)[10]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療≤2 cm腎結(jié)石的主要微創(chuàng)術(shù)式,但目前關(guān)于二者治療≤2 cm腎結(jié)石何種術(shù)式更優(yōu)尚存在爭議[11]。本研究探索輸尿管軟鏡碎石術(shù)對≤2 cm腎結(jié)石患者腎功能及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響,取得了較好的成果。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在臨床上被廣泛用于結(jié)石的治療,其具有操作簡單、無輻射等特點(diǎn),在超聲引導(dǎo)下可較為準(zhǔn)確地探查到≤2 cm腎結(jié)石患者的腎盞、腎盂及結(jié)石位置,但經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的腎鏡僅能通過單一通道,方向變換較難,易導(dǎo)致部分結(jié)石取出困難,進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)療效欠佳。且經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中需進(jìn)行腎盞穿刺、擴(kuò)張通道等操作,會(huì)在一定程度上損傷患者周圍組織,增加術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響患者康復(fù)進(jìn)程,導(dǎo)致住院時(shí)間變長[12-13]。而輸尿管軟鏡碎石術(shù)經(jīng)自然腔道逆行置入≤2 cm腎結(jié)石患者體內(nèi),無需切口,可有效減輕對患者機(jī)體的創(chuàng)傷,進(jìn)而有利于提高其手術(shù)安全性,減少患者術(shù)中出血量,加快患者術(shù)后恢復(fù),縮短其住院時(shí)間[14]。本研究中與對照組比較,試驗(yàn)組術(shù)中出血量更少,住院時(shí)間更短,且隨訪期間的并發(fā)癥總發(fā)生率更低,進(jìn)一步表明與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)比較,輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療≤2 cm腎結(jié)石患者的術(shù)中出血量更少,住院時(shí)間更短,手術(shù)安全性更高。周真文等[15]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)比較,前者治療腎結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率更低,患者術(shù)后恢復(fù)更快,與本研究結(jié)果相互印證。

手術(shù)作為一種有創(chuàng)性療法,在治療過程中可對機(jī)體凝血系統(tǒng)造成影響,且可引起機(jī)體腎功能發(fā)生不同程度的損傷,導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生改變,進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)[16]。α角、MA、R、K是反映機(jī)體凝血功能的指標(biāo);Cor、NE、ACTH是評價(jià)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的常見指標(biāo);Scr、BUN是評估腎功能的常用指標(biāo),其在受損腎組織中水平異常升高;Cys-C是早期腎小球損傷的內(nèi)源性標(biāo)志物,其高表達(dá)與腎功能下降密切相關(guān);KIM-1可反映腎小管狀況,在缺血損傷腎組織中呈顯著高表達(dá)[17-18]。本研究結(jié)果顯示,與對照組術(shù)后24 h的α角、MA值、血清Cor、NE、ACTH、MDA水平及術(shù)后3 d的血清Scr、Cys-C及BUN、KIM-1水平比較,試驗(yàn)組更低,而與對照組術(shù)后24 h的R、K值及SOD水平比較,試驗(yàn)組更高,進(jìn)一步說明與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)比較,輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療≤2 cm腎結(jié)石對患者凝血功能、腎功能及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響更小。分析其原因可能為,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療過程中需構(gòu)建腎臟通道,而構(gòu)建腎臟通道可導(dǎo)致≤2 cm腎結(jié)石患者部分腎實(shí)質(zhì)受到破壞,且術(shù)中改變腎鏡方向易導(dǎo)致腎臟發(fā)生機(jī)械性損傷,進(jìn)而易影響患者凝血功能、腎功能及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[19]。而輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療過程中經(jīng)自然腔道進(jìn)入≤2 cm腎結(jié)石患者腎臟,無需建立腎臟通道,對患者腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的損傷較輕,進(jìn)而對患者凝血功能、腎功能及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響較輕[20]?？捣宓萚21]報(bào)道表明,相比經(jīng)皮腎鏡治療,輸尿管軟鏡治療對腎結(jié)石患者腎功能及凝血功能的影響較小,與本研究相符。

4 結(jié)論

與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)比較,輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療≤2 cm腎結(jié)石患者的術(shù)中出血量更少,住院時(shí)間更短,且對患者凝血功能、腎功能及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響更小,手術(shù)安全性更高。值得注意的是,本研究為樣本量有限的臨床試驗(yàn),統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定偏倚,因此,為提高結(jié)果的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性和可靠性,臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步明確輸尿管軟鏡碎石術(shù)對≤2 cm腎結(jié)石患者腎功能及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。