李雷申,齊俊佳,孫雅靜,黃改榮

(河南省人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000)

腦梗死歸屬中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇,約占所有腦血管病的70%,隨著我國人口老齡化加劇,腦梗死患者發(fā)病率呈明顯上升趨勢,以神經(jīng)功能缺損、偏癱、感覺障礙、認(rèn)知障礙等為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。研究表示,腦梗死后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)的發(fā)生概率為41%～55%,發(fā)病率較高,臨床上也將其稱為血管性認(rèn)知障礙[3]。據(jù)統(tǒng)計PSCI患者中近1/3可進(jìn)展為癡呆,加重患者殘障程度,影響患者日常生活和生命質(zhì)量,同時也給患者家庭及社會造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[4]。中醫(yī)認(rèn)為,PSCI屬善忘、癡癥、郁證、呆病范疇,病位在腦,病程日久,久而不愈,痰濁血瘀于腦神經(jīng)痹阻,損傷元神,神竅失靈,癡呆癥狀出現(xiàn),需開竅醒神,化瘀祛痰[5]。近年來,中醫(yī)學(xué)在PSCI治療方面進(jìn)行深入研究,并取得良好療效[6]。針灸是作為中醫(yī)獨特的治療手段,安全性較高,療效獨特,具有調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、開竅醒腦治療[7]。電針為針灸現(xiàn)代化產(chǎn)物,刺激性較傳統(tǒng)針灸更強,用脈沖電流輸出刺激穴位,操作更簡便,可避免傳統(tǒng)針灸對捻、轉(zhuǎn)等操作手法需求。研究表示,電針治療PSCI可改善認(rèn)知功能,提高患者健康狀態(tài),具有積極臨床意義[8]。鑒于此,本研究旨在探討認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位電針對PSCI患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2023年5月河南省人民醫(yī)院收治的60例PSCI患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、試驗組。對照組男17例、女13例,年齡57～75(65.58±3.76)歲,體重指數(shù)19～26(22.76±2.41)kg·m-2,病程1～3(1.43±0.25)個月,合并高血壓16例,糖尿病12例,受教育年限3～16(8.98±1.68)a;試驗組男15例、女15例,年齡57～75(65.63±3.82)歲,體重指數(shù)19～26(22.67±2.45)kg·m-2,病程1～3(1.41±0.22)個月,合并高血壓15例,糖尿病14例,受教育年限3～16(8.76±1.64)a。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT、MRI檢查確診,認(rèn)知障礙符合《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識》[10]中的相關(guān)診斷,有知情者證實患者有記憶障礙,簡易神經(jīng)狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination,MMSE)[11]評分>10分,蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[12]評分<26分,而臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating,CDR)[13]評分未達(dá)癡呆程度;中醫(yī)符合《中風(fēng)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[14]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),痰濁蒙竅兼血瘀證,主癥為智力衰退,終日無語,脘痞納差,口多涎沫,次癥為表情呆鈍,反應(yīng)遲鈍,身體臃腫,頭重如裹,四肢酸困,面色黯滯,煩亂少寐,舌淡伴瘀點,苔白膩,脈滑;年齡57～75歲,性別不限,首次發(fā)病,生命體征穩(wěn)定;患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他精神疾病,或既往有智力障礙;合并惡性腫瘤;存在凝血功能障礙;嚴(yán)重聽力受損、失語,無法進(jìn)行溝通交流;日常生活能力受影響;合并其他干擾認(rèn)知功能評價的疾病;中途因各種原因自動退出或療程未滿,無法進(jìn)行療效評估。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。(1)記憶力訓(xùn)練,準(zhǔn)備一定數(shù)量圖片,讓患者說出圖片圖案名稱后拿走,隔5 min后詢問1次圖片內(nèi)容,回答正確后延長間隔時間,每日選擇不同內(nèi)容訓(xùn)練,記憶力提高后逐漸增加圖片數(shù)量;讓患者看古詩并進(jìn)行背誦,可背誦后間隔5 min再次背誦,背誦正確延長時間;與家人共同回憶近3 d內(nèi)發(fā)生的事情,用過去照片、物件激發(fā)患者與家人、朋友共同經(jīng)歷的美好回憶;每日規(guī)律日?；顒?利用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等配合,如吃完早餐后詢問患者所吃食物,看完電視詢問內(nèi)容等。(2)定向力訓(xùn)練,利用日歷、手表、手機(jī)、名片等讓患者明白自身所處環(huán)境,詢問患者當(dāng)日所處位置、方向、日期、時間,區(qū)分自身左右肢體、病室物品方位、周圍環(huán)境物體距離等。(3)注意力訓(xùn)練,將彈球用被子蓋住利用視覺跟蹤通過變換被子位置讓患者猜測彈球位置;讓患者在一串?dāng)?shù)字中找出奇數(shù)和偶數(shù),或在一串?dāng)?shù)字中刪除“1”,在一段文字中刪除“的”字等。(4)計算力訓(xùn)練,100以內(nèi)數(shù)字進(jìn)行加減口算或筆算訓(xùn)練,由易到難,計算能力提升后可進(jìn)行乘除訓(xùn)練或指導(dǎo)患者取購物付錢,提高計算能力、解決問題能力。(5)語言訓(xùn)練,與患者交流,耐心聽取其自由講話,或通過反復(fù)聽、讀、故事復(fù)述等,以患者感興趣話題進(jìn)行提問、討論,也可讓患者看圖編故事。(6)游戲訓(xùn)練,鼓勵患者下棋、玩撲克、打麻將等。以上內(nèi)容每天練習(xí)1次,持續(xù)4周。

1.3.2試驗組

在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位電針。使用華佗牌電針儀SDZ-Ⅱ型進(jìn)行電針治療,選百會、四神聰、神庭、本神、大椎、風(fēng)府、合谷、豐隆,常規(guī)消毒穴位,用華佗牌針灸針0.35 mm×40 mm針刺20 min,得氣后接電針儀,施以疏密波,頻率15 Hz,以患者耐受為宜,每周5次,每次每穴位刺激20 min,持續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]。顯效:臨床癥狀、體征明顯緩解,證候積分改善率≥70%。有效:臨床癥狀、體征有所緩解,證候積分改善率≥30%且<70%。無效:癥狀、體征無緩解,甚至加重,證候積分改善率<30%?？傆行蕿轱@效、有效占總數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

1.4.2中醫(yī)證候

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]對痰濁蒙竅兼血瘀證患者主癥、次癥進(jìn)行評分。主癥智力衰退,終日無語,脘痞納差,口多涎沫按癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評分,0分無癥狀,2分癥狀輕度,4分癥狀中度,6分癥狀重度;次癥表情呆鈍,反應(yīng)遲鈍,身體臃腫,頭重如裹,四肢酸困,面色黯滯,煩亂少寐,舌淡伴瘀點,苔白膩,脈滑按癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評分,0分無癥狀,1分癥狀輕度,2分癥狀中度,3分癥狀重度。其中主癥總分24分,次癥總分30分,分值越低,證候改善越顯著。

1.4.3認(rèn)知功能

使用MoCA和MMSE評估治療前和治療4周后患者認(rèn)知功能。MoCA包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力,總分30分;MMSE包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力,總分30分。分值越高,認(rèn)知功能好。

1.4.4血清指標(biāo)

于治療前和治療4周后分別采取患者清晨空腹靜脈血5 mL,以3 500 r·min-1離心10 min后取上清液用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢查,采用上海臻科生物科技有限公司的人白細(xì)胞介素-6(interleukin 6,IL-6)、丙二醛(malonaldehyde,MDA)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)試劑盒檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分

治療前兩組中醫(yī)證候主癥、次癥積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組中醫(yī)證候主癥、次癥積分均降低,試驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 認(rèn)知功能

治療前兩組MoCA、MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組MoCA、MMSE評分均升高,試驗組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后認(rèn)知功能評分比較分)

2.4 血清指標(biāo)

治療前兩組血清IL-6、MDA、Hcy水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組血清IL-6、MDA、Hcy水平均降低,試驗組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清指標(biāo)比較

3 討論

腦梗死發(fā)病率受多種因素影響而逐漸增高,如生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、人口老齡化加劇等,多發(fā)生于老年群體,大多數(shù)腦梗死后留有后遺癥,其中PSCI是其后遺癥之一,發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,臨床統(tǒng)計[16],首發(fā)腦梗死發(fā)生認(rèn)知障礙概率為54.5%,再發(fā)為72.2%。研究表明,部分PSCI患者在病后1～3個月內(nèi)會恢復(fù)正常,但大部分患者會出現(xiàn)不可逆損傷,或好轉(zhuǎn)后加重,隨時間延長會導(dǎo)致患者注意力、記憶力、計算力等能力嚴(yán)重下降,影響生存質(zhì)量[17]。因此,臨床需做好PSCI的針對性防治。

研究證實,中樞神經(jīng)功能的可塑性可通過強度學(xué)習(xí)、重復(fù)感覺刺激、訓(xùn)練等使大腦損壞的某一區(qū)域功能部位有鄰近完好的腦區(qū)代替,最終可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[18]。邢松麗[19]研究表示,腦細(xì)胞一旦壞死、凋亡便無法再生,但腦組織可塑性強,采用有效治療方法可重建神經(jīng)側(cè)支和神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系,改善中樞神經(jīng)功能,提高認(rèn)知功能。楊曉玲等[20]研究表示,PSCI早期開展認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練通過反復(fù)刺激腦部感覺信息區(qū)域,提高腦神經(jīng)可塑性,使閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與新神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成通路,改善認(rèn)知功能,還能使大腦通過再學(xué)習(xí)提高與新神經(jīng)元突觸的連接,刺激釋放乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì),提高神經(jīng)突觸效率,使病灶周圍神經(jīng)功能重塑,促使認(rèn)知功能恢復(fù)。關(guān)于PSCI最早認(rèn)知來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中的“健忘”“善忘”,痰濁血瘀為PSCI發(fā)病之標(biāo)。《石室秘錄》記載“痰氣最盛,呆氣最深”;《傷寒論》中有言“本有久癖血,故令喜忘”;《證治準(zhǔn)繩》記載“淤血在上,令人健忘”。PSCI病機(jī)多為痰濁血瘀,阻滯腦絡(luò),神明失用,元神受損,形成認(rèn)知障礙。由于老年人氣血運行遲緩,血脈凝澀為淤,淤而阻腦絡(luò),腦脈失養(yǎng),神明失用;五臟功能失調(diào)而痰濁內(nèi)生,痰濁、淤血相互影響,使氣血運行不暢,痰淤互結(jié),繼而引發(fā)認(rèn)知障礙。王清任認(rèn)為“腦髓漸空”“淤血”是導(dǎo)致“無記性”的重要原因。PSCI具有本虛標(biāo)識特點,對于其治療需祛痰化瘀,醒神開竅。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)倫理認(rèn)為,針刺頭部特定穴位,可激發(fā)頭部經(jīng)氣運行,激活大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū),促進(jìn)腦部血流量增加,改善腦功能活動[21]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合穴位電針治療的總有效率、MoCA、MMSE評分高于認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練組,中醫(yī)證候積分低于認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練組,提示認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位電針治療PSCI的療效顯著,可有效改善患者認(rèn)知功能。主要原因為通過各方面的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能促使病灶周圍神經(jīng)功能重塑,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù);聯(lián)合電針多處穴位能改善腦絡(luò)、周身氣血,開竅醒腦,恢復(fù)認(rèn)知狀態(tài)。百會位于頭部,穴居顛頂,聯(lián)系腦部,是督脈要穴,為各經(jīng)脈氣會聚之處,能通達(dá)陰陽脈絡(luò),連貫周身經(jīng)穴,針刺此穴具有通絡(luò)養(yǎng)神、活血止痛、開竅醒腦之效;四神聰位于頭部,針刺四神聰清利頭目,醒腦開竅,可補腦益智、化痰通竅,改善血流,促進(jìn)腦部血液循環(huán);神庭位于頭部,屬督脈,具有清頭散風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神之效;本神位于頭部,是足少陽膽經(jīng)的常用腧穴之一,可清頭目、寧神志;大椎屬督脈,針刺此穴具有調(diào)節(jié)神經(jīng)作用;風(fēng)府屬督脈,具有清熱散風(fēng)、通關(guān)開竅作用;合谷鎮(zhèn)靜止痛,通經(jīng)活經(jīng);豐隆具有調(diào)和胃氣、祛濕化痰、通經(jīng)活絡(luò)、補益氣血、醒腦安神作用。《醫(yī)學(xué)綱目》指出:“風(fēng)痰頭痛,豐隆五分,灸亦得?！睆堄畹萚22]研究顯示,電針刺激百會、四神聰、神庭、本神等穴位可擴(kuò)張腦血管,調(diào)節(jié)腦部神經(jīng)電生理學(xué)異常,能有效改善認(rèn)知、記憶功能。高慧等[8]研究表明,電針百會、大椎、神庭、豐隆等穴位,可提高PSCI患者M(jìn)oCA、MMSE評分,通過刺激大腦皮質(zhì),促進(jìn)大腦功能重塑,改善側(cè)支循環(huán),提高認(rèn)知功能。

腦梗死后腦組織局部缺血缺氧,釋放大量炎癥因子,使IL-6水平升高,IL-6能通過與血管疾病相關(guān)作用影響認(rèn)知功能,炎癥反應(yīng)能促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放氧自由基,加重腦損傷,大量氧自由基與細(xì)胞中多元不飽和脂肪酸反應(yīng)導(dǎo)致合成大量脂質(zhì)過氧化物MDA,MDA是一種神經(jīng)元毒素,可損傷神經(jīng),氧化應(yīng)激通過上調(diào)炎癥因子產(chǎn)生,引發(fā)神經(jīng)炎,最終可導(dǎo)致認(rèn)知障礙[23]。Hcy是PSCI的獨立影響因素,與其發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)[24]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合穴位電針治療患者血清IL-6、MDA、Hcy水平均低于認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練患者,提示穴位電針有助于減輕炎癥反應(yīng),改善氧化應(yīng)激反應(yīng)。Potocnik等[25]研究表示,認(rèn)知訓(xùn)練能有效刺激腦缺血的半暗帶區(qū),降低炎癥因子水平,畢麗麗[23]研究表明,針灸可減輕PSCI患者炎性損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng),改善認(rèn)知功能。董自鵬[26]研究顯示,穴位電針刺激能降低腦梗死后記憶障礙患者M(jìn)DA水平,調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相符,認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位電針可通過減輕炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。

4 結(jié)論

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位電針能有效減輕PSCI患者炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng),緩解中醫(yī)證候,改善認(rèn)知功能,提高臨床療效,值得推廣應(yīng)用。