趙麗麗,朱金霞,王慧敏,王鑫

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 外科重癥監(jiān)護病區(qū),河南 鄭州 450000)

近年來,新型冠狀病毒(以下簡稱“新冠”)感染對人們的生活造成了極大的影響。數(shù)據(jù)顯示,20%～41%的新冠重型患者可發(fā)展為嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),病死率高達(dá)65%[1]。新冠肺炎診療方案推薦,具有重癥高風(fēng)險因素、病情進展較快的普通型、重型和危重型患者,應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療[2]。俯臥位機械通氣(prone position ventilation,PPV)是指在機械通氣過程中協(xié)助患者置于俯臥式體位,以改善患者氧合狀態(tài)的治療性體位的措施。研究顯示,PPV可以通過體位均勻分配通氣時肺內(nèi)的氣流,增加功能殘氣量,改善肺組織應(yīng)力和應(yīng)變分布,促進分泌物清除,從而改善患者通氣,減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生,也可以減少中重度新冠患者插管的概率,改善相關(guān)預(yù)后[3-6]。目前,在臨床中頭高足低俯臥位的角度尚不統(tǒng)一,其是否會對PPV的治療效果造成影響仍不得而知。鑒于此,本研究比較了不同頭高足低位俯臥位通氣角度對新冠肺炎患者血流動力學(xué)、氧合指數(shù)的影響,旨在探討最佳的俯臥位角度,為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年1—12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的162例重型新冠感染患者,其中男83例,女79例,年齡42～72歲,平均(58.51±7.52)歲。所有患者均因發(fā)熱、咳嗽就診,體溫38.4～41.3 ℃,入院后疾病進展迅速,出現(xiàn)氣促、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡大于18歲;新冠肺炎診斷符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[2]中的標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測確診的具有重癥高風(fēng)險因素、病情進展較快的重型患者;接受了PPV治療;能夠完整收集本研究所需的檢測數(shù)據(jù);簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠、腹部手術(shù)后等無法采取俯臥位;研究期間出現(xiàn)心搏驟停、心率≤25次·min-1等嚴(yán)重心律失常;轉(zhuǎn)出或死亡;醫(yī)生或家屬要求終止研究;血流動力學(xué)異常;顱內(nèi)壓增高;急性出血性疾病。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。采用隨機數(shù)字表法將患者分為0～5°組(38例)、10°組(40例)、30°組(43例)及45°組(41例),各組性別比例、年齡、體溫、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分[7]等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 俯臥位通氣的實施方法

(1)安置方法。①評估:包括禁忌證、血流動力學(xué)、生命體征及各管路固定位置等,目的是確?；颊咴诎踩⑵椒€(wěn)的狀態(tài)下完成俯臥位通氣。②鎮(zhèn)靜:調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,使患者處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài),適當(dāng)肌肉放松,Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分-5～-4分[8]。③準(zhǔn)備:確認(rèn)氣管插管或氣管切開位置,清除呼吸道分泌物。確定翻轉(zhuǎn)方向,去除監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)線、電極片,夾閉尿管、胃管等非緊急管道,并妥善固定其他導(dǎo)管,防止滑落,在患者雙肩部、下頜、胸前、小腿、膝部等俯臥位時易發(fā)生壓力性損傷的部位粘貼減壓敷料或硅膠軟枕。④翻身:采取信封法,1人位于床頭,負(fù)責(zé)人工氣道通暢、頭部的安置及發(fā)布命令,2人位于左側(cè)床頭和床尾,負(fù)責(zé)左側(cè)上下半身各類導(dǎo)管的安置,2人位于右側(cè)床頭和床尾,負(fù)責(zé)該側(cè)上下半身靜脈置管、各類導(dǎo)管的安置?；颊唠p上肢置于身體兩側(cè),由頭側(cè)人員進行指揮,其余4人將患者身下2層翻身單邊緣對折,同時上卷至最緊,然后先緩緩?fù)衅鹌揭浦链惨粋?cè),確保管路安全后,小心緩慢翻轉(zhuǎn)患者至90°側(cè)臥位,再聽好口令,5人同時將患者翻轉(zhuǎn)至俯臥位。⑤翻身后:翻身結(jié)束后,將患者頭偏向一側(cè),墊護理墊和減壓枕,胸前、髂嵴處、會陰部墊護理墊,胸前、髂嵴處另加圓柱形枕。確認(rèn)管路是否受壓,保持人工氣道通暢,固定導(dǎo)管,背部貼電極片,連接心電監(jiān)護,導(dǎo)線固定,監(jiān)測生命體征。每2 h更換1次患者頭部、肢體位置直至結(jié)束,預(yù)防壓力性損傷。(2)機械通氣參數(shù)設(shè)置:所有患者均接受同步間歇指令通氣模式(飛利浦BiPAP A30雙水平無創(chuàng)呼吸機,荷蘭),潮氣量6～8 mL·kg-1,吸氣時間1.0～1.2 s,呼吸頻率16～20次·min-1。(3)床面角度設(shè)置:使用MDC-Ⅱ(MX-V2)型電動病床(山東明旭醫(yī)療設(shè)備有限公司),根據(jù)分組調(diào)節(jié)床面傾斜角度。除床面傾斜角度差異,各組其他措施均一致。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血流動力學(xué)指標(biāo):采用LiDCOrapid V2血流動力學(xué)分析儀(上海涵飛醫(yī)療有限公司)觀察并記錄俯臥位通氣后6 h和12 h患者平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)。(2)氧合指標(biāo):于通氣后6 h和12 h,由護士采用血氣針(BD公司)抽取動脈血進行血氣分析,包括動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)和二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)

俯臥位后6 h,各組MAP、HR及CVP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);俯臥位后12 h,各組MAP和CVP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),30°組和45°組HR低于0～5°組和10°組(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 氧合指標(biāo)

俯臥位后6 h和12 h,各組PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且30°組、45°組PaCO2低于0～5°組和10°組,PaO2/FiO2高于0～5°組和10°組(P<0.05);30°組、45°組PaO2高于0～5°組(P<0.05);30°組和45°組各指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者氧合指標(biāo)的比較

3 討論

近年來,國內(nèi)外研究均指出,頭高腳低位俯臥位通氣方式可以提高患者的喂養(yǎng)耐受性,減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。但角度的變化是否會對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響仍存在爭議。有研究表明,俯臥位對血流動力學(xué)影響不明顯[11]?！缎滦凸跔畈《痉窝谆颊吒┡P位治療上海專家建議》中則指出,在采用頭高足低位(反特倫德堡體位)經(jīng)典俯臥位時,建議盡量床頭抬高30°,以促進靜脈血回流,降低眼壓,減輕面部水腫[12]。李夢媛[13]在兒童中進行的觀察研究發(fā)現(xiàn),無論是30°或45°俯臥位機械通氣均會對患兒的血流動力學(xué)產(chǎn)生一定影響,但這種影響很小,對整體數(shù)據(jù)影響不大。本研究中,俯臥位后6 h,各組血流動力學(xué)指標(biāo)比較無明顯差異,俯臥位后12 h,僅30°組和45°組HR低于0～5°組和10°組,與郭阿茜等[14]研究結(jié)果類似,考慮是因為俯臥位通氣降低了右心室后負(fù)荷,增加了左心室前負(fù)荷,導(dǎo)致左心射血指數(shù)增加,心率有所改善,而俯臥位角度對心率的影響可能與通氣改善、肺復(fù)張、腹內(nèi)壓改變等多方面因素有關(guān)[15-16],具體機制仍需實驗室研究進一步明確。

新冠肺炎的主要病理生理改變?yōu)榉窝軆?nèi)皮受損和微血栓形成、肺間質(zhì)炎癥浸潤與肺泡上皮受損,通氣-血流比失調(diào)而導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥[16]。俯臥位通氣可降低新冠肺炎危重癥患者的病死率,通過改善通氣血流比、促進下肺復(fù)張和改善引流3種機制改善肺部氧合[17]。本研究結(jié)果顯示,俯臥位后6 h和12 h,各組PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,提示無論是何種角度的俯臥位通氣均能有效改善重型新冠肺炎患者的氧合狀態(tài),與以往研究[3,18]一致。進一步觀察發(fā)現(xiàn),與0～5°組和10°組相比,30°組和45°組PaCO2降低,PaO2/FiO2和PaO2升高,提示30°、45°頭高足低俯臥位通氣改善氧合狀況效果更好?？紤]是因為本研究中采用的是將床頭抬高的方式,30°、45°頭高足低俯臥位可形成明顯的胸腔內(nèi)壓力梯度,使得肺部血液重新分布,改善了氧合效果,同時該體位可使膈肌下降,改善通氣,也有利于提高氧合狀態(tài)。而30°組和45°組各指標(biāo)比較無差異,考慮可能與梯度差不明顯有關(guān)。

4 結(jié)論

30°、45°頭高足低俯臥位通氣能較好地改善重型新冠肺炎患者的氧合狀態(tài),效果較0～5°或10°頭高足低俯臥位更明顯,但對血流動力學(xué)的改善不明顯,具體機制仍有待進一步研究。