袁凌 邵星 雷國敏 李莉

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院燒傷整形外科,貴州 遵義 563003)

面頸部燒傷患者常合并有吸入性損傷, 吸入性損傷是重癥燒傷患者常見死亡原因,需行早期氣管切開置管,改善通氣,必要時上呼吸機輔助呼吸,提高燒傷救治成功率,故而氣管切管留置時間長。面頸部燒傷患者因頸部軟組織和咽部水腫及局部創(chuàng)面至氣管套管的固定相對困難,氣管導管固定不當極易導致呼吸道梗阻發(fā)生[1-2]。氣管套管固定系帶所需長度難掌握;常規(guī)氣管套管外固定帶根據(jù)患者頸部組織水腫、消退情況隨時調整氣管套管固定帶的護理難度大、操作時間長,更換時還會增加移位、脫管風險,更換過程會引起患者嗆咳不適;且頸部燒傷早期滲液比較多,氣管套管外固定帶被滲液、血漬、痰液污染,氣管套管固定帶易與創(chuàng)面粘連,刺激和摩擦頸部燒傷創(chuàng)面皮膚,造成新的損傷或加重頸部燒傷創(chuàng)面感染,增加創(chuàng)面感染概率,給患者帶來痛苦[3]。目前,臨床普遍應用白色扁棉質系帶,但有研究[4]表明棉質系帶極易被污染,系帶吸收大量分泌物變硬后仍然會損傷皮膚,松緊度也無法調節(jié),更換時極易因操作不慎發(fā)生脫管。鑒于此,筆者團隊根據(jù)面頸部燒傷患者病情發(fā)展特點,自行設計一款可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶,并在我科開展了臨床實踐,取得了較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月-2023年2月我科收治的火焰燒傷至面頸部燒傷合并吸入性損傷行氣管切開的患者40例為研究對象,按患者行氣管切開的時間順序編號,采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各20例。納入標準:年齡≥18歲;面頸部燒傷合并吸入性損傷實施氣管切開;患者家屬知情同意。排除標準:套管固定帶留置時間<1周的患者;氣管切開1周內拔管、簽字出院、死亡病例。本研究經遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(審批號:KLL-2022-816)。2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2方法

1.2.1自制可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶的設計與制作 本研究該裝置由系帶主帶、系帶附體、泡沫敷料3部分組成,設計原理:(1)根據(jù)正常成人頸圍結合燒傷患者病理生理特點,設定氣管套管帶主帶的尺寸(中間長24 cm,后頸部寬3.0 cm,厚度0.12 cm),兩端扣帶(長13 cm,寬1.2 cm, 厚度0.12 cm,末端寬度1.0 cm)。(2)系帶附體兩邊分別為8孔設計,孔距1.2 cm,一端穿過氣管套管翼孔采用對口卡扣死扣固定,另一端暗扣和搭扣設計,可根據(jù)患者燒傷后病理生理特點調節(jié)氣管套管,松緊度以固定帶與頸部間可放人1橫指,避免操作、翻身活動、咳嗽等增加脫管的風險,減少更換次數(shù),固定更牢靠,空扣可根據(jù)患者頸部燒傷組織水腫、消退情況進行調節(jié)。(3)聚氨酯泡沫敷料(泰拉舒F型)主要由膠膜層、保護層、吸收層和接觸層組成。膠膜層:可使敷料直接粘附于傷口,便于臨床操作。保護層:仿造“皮膚”結構,可防水、透氣并有效阻止細菌侵入,保濕環(huán)境可加快傷口愈合;吸收層:可吸收并鎖定滲液并將滲液凝膠化,有效防止?jié)B液對周圍皮膚的浸漬,避免液體滲出浸潤傷口;接觸層:具有小于20 μm的聚氨酯微孔,可有效阻止新生組織的長入,防止傷口粘連,避免換藥時損傷新生組織?？烧{節(jié)硅膠氣管套管固定帶示意圖,見圖1。可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶實物圖,見圖2(掃二維碼獲取)。

注:1.聚氨酯泡沫敷料;2.扁平醫(yī)用硅膠固定帶;3.硅膠套管帶固定卡扣;4.卡扣固定袢帶;5.搭扣固定袢帶;6～9.調節(jié)松緊固定孔。

1.2.2臨床應用

1.2.2.1對照組 選用棉布條固定帶,操作方法為先將棉繩穿入系帶,再穿入氣管套管左端小孔后打死結。固定牢固后,固定帶橫置于患者頸后,同樣操作固定右側另一端,最后調整好固定帶,松緊度以棉繩與頸部間可放人1橫指[5]。觀察時間為1周。

1.2.2.2觀察組 選用定制硅膠固定帶,操作方法為將硅膠固定帶分別設計圓孔卡扣帶鏈接氣管導管,兩端末端都分別穿過氣管套管蝶翼兩端圓孔。翻折后,2個圓孔重疊,分別用搭扣固定,根據(jù)燒傷后頸圍粗細調節(jié),松緊度以與頸部間可放人1橫指[5]。觀察時間為1周。

1.3觀察指標 (1) 頸部新增皮膚損傷:參考有關文獻[6]標準,觀察并記錄2組患者使用氣管套管固定帶后周圍皮膚發(fā)生新增損傷的情況。(2)患者更換氣管套管帶操作時間、氣管切開術后1周更換氣管套管固定帶的次數(shù)、棉紗及敷料更換次數(shù):對照組從棉繩穿入系帶開始計時到穿入氣管套管左端小孔后打死結計時結束;觀察組從穿孔開始計時,到調節(jié)好硅膠固定帶松緊度,扣好搭扣計時結束;對照組棉布條氣管套管固定帶更換次數(shù);觀察組自制可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶更換次數(shù);對照組采用無菌脫脂紗布護理頸部燒傷皮膚,記錄1周內更換氣切紗布次數(shù);觀察組采用無菌聚氨酯泡沫敷料,記錄1周更換泡沫敷料次數(shù)。(3)患者刺激性咳嗽時間、氣管套管移位:在更換氣管套管過程中出現(xiàn)的連續(xù)性咳嗽或嗆咳時間;氣管套管皮膚切口處標記為0,當移出≤1 cm判斷為移位[7]。 (4)舒適度評價:采用清醒患者主觀描述佩帶感受及視覺模擬評分[8-9],用一把標有0～10刻度標尺,0～2表示舒適,3～10表示不舒適。舒適度評價由項目主持人對參與操作的護理人員進行統(tǒng)一培訓,講解舒適度評價的執(zhí)行標準,使評價結果達到統(tǒng)一量化要求,參與培訓的護理人員經考核合格后方可參與操作,評價結果采用上述定量和定性方法相結合以避免人為因素導致評價結果偏倚。

2 結果

2.12組患者氣管套管固定頸部新增皮膚損傷情況比較 觀察組20例患者頸部皮膚創(chuàng)面皮膚無加深,對照組20患者頸部皮膚均有損傷情況發(fā)生,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率為P<0.001)。

2.22組患者更換氣管套管固定帶操作時間,燒傷后氣管切開第1周更換套管帶次數(shù)、更換紗布及敷料次數(shù)比較 見表2。

表2 2組患者更換氣管套管固定帶的操作時間,燒傷后氣管切開第1周更換套管帶次數(shù)、更換紗布及敷料次數(shù)比較

2.32組患者刺激性咳嗽時間、氣管套管移位情況比較 見表3。

表3 2組患者刺激性咳嗽時間、氣管套管移位情況比較

2.42組患者氣管套管固定舒適度情況比較 觀察組有19例患者對導管固定舒適度效果主觀評價為舒適,對照組無患者對導管固定舒適度效果主觀評價為舒適,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率為P<0.001)。

3 討論

3.1自制可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶可避免患者新增皮膚損傷 本研究結果顯示,對照組20例患者均發(fā)生頸部新增皮膚損傷,而觀察組無1例患者發(fā)生此情況,表明本研究自制的可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶較傳統(tǒng)固定帶優(yōu)勢明顯。我們分析原因為:對照組患者的固定帶采用傳統(tǒng)棉帶固定,棉帶易吸收滲液、藥液,致棉紗寸帶變硬、與創(chuàng)面粘連,更換時容易牽拉、刺激皮膚,造成頸部新增皮膚損傷[10-11]。而觀察組的固定帶采用扁平狀醫(yī)用硅膠系帶,不易變形、對皮膚刺激小、可增加皮膚的受壓面積;系帶兩端8孔設計可根據(jù)頸部腫脹和消退情況調節(jié)系帶周長,隨時調整固定帶的松緊度,避免頸部水腫勒傷患者皮膚;內層聚氨酯泡沫敷料可吸收滲液、柔軟、保濕、減輕摩擦,可避免與創(chuàng)面粘連并促進創(chuàng)面愈合[12]。

3.2自制可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶可減少護理人員更換氣管套管固定帶的操作時間、更換氣管套管帶次數(shù)、更換紗布及敷料的次數(shù),降低操作難度 本研究結果顯示,在更換固定帶操作時間上觀察組的操作時間短于對照組(P<0.01),氣管切開后第1周更換氣管套管固定帶的次數(shù)、更換敷料及紗布的次數(shù)也要觀察組的更換次數(shù)明顯少于對照組(P<0.01),由此可見,減少護理人員更換操作時間及降低操作難度是自制可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶較傳統(tǒng)固定帶的又一明顯優(yōu)勢。觀察組使用的硅膠固定帶,受組織滲液、藥液、氣道分泌物污染后,易于清潔、擦拭,用75%酒精擦拭即可保持氣管套管固定帶清潔干燥,減少細菌繁殖,減少更換氣管套管帶次數(shù);污染較重和佩帶時間較長時也需要更換,更換是僅需要解開卡扣和搭扣的固定孔即可,操作相對比較簡單,更換方便,更換時可縮短操作時間、提高護士工作效率。

3.3自制可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶可有效降低患者意外脫管風險 氣管套管意外脫出被視為面頸部燒傷后氣管切開術后最最嚴重的并發(fā)癥,而固定帶的松緊程度是套管意外脫出的主要原因之一。本研究觀察組使用的硅膠材質具有良好的彈性,可及時根據(jù)頸部皮膚的腫脹程度調節(jié)氣管套管固定帶的松緊,對頸部皮膚摩擦力較小,做清潔護理或更換套管時,可減少對患者的刺激和皮膚的直接壓力,減少更換時牽拉氣管套管引起刺激性咳嗽,降低了氣管套管發(fā)生移位的風險[13]。表3數(shù)據(jù)可看出,觀察組患者刺激性咳嗽時間、氣管移位情況明顯少于對照組(P<0.01),表明應用本研究自制的可調節(jié)氣管套管固定帶可有效降低面頸部燒傷患者意外脫管風險。

3.4自制可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶可提高患者佩帶舒適度 目前,針對面頸部燒傷后氣管切開的患者各個醫(yī)院沒有統(tǒng)一的氣管套管固定帶及操作方法,對照組使用的傳統(tǒng)棉質固定帶易吸收組織滲液,污染程度較重,不易于清潔,外觀易損毀,容易因吸收滲液變硬,降低佩帶舒適感,增加了患者家屬及醫(yī)護不滿意度[14]。觀察組固定帶使用的硅膠材質表面光滑,親膚、易于清潔,受到污染的程度較輕;內層聚氨脂泡沫敷料的多孔結構,可快速吸收并鎖住頸部創(chuàng)面滲液,防止周圍正常皮膚浸漬,減少創(chuàng)面分泌物,聚氨脂泡沫敷料吸收滲液后向內膨脹,與創(chuàng)面更加服帖,創(chuàng)面局部濕潤柔軟,泡沫墊可均勻分散壓力不與創(chuàng)面粘連,從而提高患者佩帶舒適度[15]。本研究觀察組所使用導管固定的舒適度明顯好于對照組(P<0.001)。

綜上所述,本研究自制的可調節(jié)硅膠氣管套管固定帶能保護面頸部燒傷氣管切開患者頸部皮膚免受二次損傷,同時還能提高患者佩戴舒適度。護士更換氣管套管固定帶時耗時短、操作簡便、安全性高,降低了導管意外脫出的發(fā)生,減輕護士工作量。本研究局限性在于病例數(shù)偏少,今后我們將進一步開展大樣本、多中心隨機對照實驗,以獲得對臨床更可靠的研究結論。