劉倩 安俊紅 張英 劉俐君 任琴

(1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,山西 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院整形美容燒傷外科,山西 太原 030001)

我國早已進入老齡化時代,隨著老齡化社會的快速推進及老年人慢性病患病率的逐年上升,大多數(shù)老年人會逐漸趨向于失能、半失能狀態(tài)。有研究[1]顯示,2020年我國失能老年人口已達到5 271萬,占老年人口數(shù)的18.3%。且有專家預(yù)計,到2030年和2050年,我國失能老人的規(guī)模將達到6 168萬人和9 750萬人[2]。龐大的失能老年人口數(shù)量對傳統(tǒng)養(yǎng)老模式提出了挑戰(zhàn),一人失能全家失衡的現(xiàn)象不斷出現(xiàn),衍生的問題也日益增多,已成為急需解決的社會問題。國內(nèi)學(xué)者針對失能老人的相關(guān)問題展開了諸多研究,包括失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策、長期護理保險制度探索、失能老人需求及照護者心理等方面的研究總結(jié)和綜述等[3-5],但缺乏從國內(nèi)外對比的角度出發(fā)對失能老人領(lǐng)域研究的宏觀梳理。鑒于此,本文從文獻計量學(xué)的角度出發(fā),對國內(nèi)外失能老人領(lǐng)域的相關(guān)文獻進行可視化分析,以圖譜的方式描述國內(nèi)外失能老人的研究現(xiàn)狀、熱點及發(fā)展趨勢,梳理該領(lǐng)域國內(nèi)外相關(guān)研究脈絡(luò),為科研工作者之后的研究及失能老人養(yǎng)老照護事業(yè)的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源與檢索方法 中文文獻以CNKI數(shù)據(jù)庫為文獻來源,英文文獻以Web of Science(WOS)核心合集為文獻來源,檢索時間從2010年1月1日至2022年1月31日。中文檢索式為“失能老人”O(jiān)R“失能老年人”,共檢索到4 470篇文獻,剔除不相關(guān)文獻與重復(fù)文獻,最終納入4 304篇。外文文獻以“TS=disabled elderly people OR disabled older people”為檢索式,共檢索到1 009篇文獻,去除重復(fù)文獻,最終納入1 008篇進行分析。

1.2數(shù)據(jù)分析 本研究采用CiteSpace5.6.R4軟件進行文獻分析,分別以作者、國家、研究機構(gòu)為節(jié)點進行合作網(wǎng)絡(luò)分析,以關(guān)鍵詞為節(jié)點進行共現(xiàn)分析,并使用 Excel軟件進行輔助分析。

2 結(jié)果

2.1年發(fā)文量及發(fā)文作者分析 該領(lǐng)域近10年總體年發(fā)文量呈上升趨勢,CNKI數(shù)據(jù)庫中,發(fā)文量從2010年的47篇增長到2021年的526篇,增幅最大的是2016-2017年,篇幅為133篇。2019年發(fā)文量達到高峰,為654篇,除2018年外,其他年份發(fā)文量均呈直線上升趨勢。Web of Science數(shù)據(jù)庫中,從2010年的47篇增長至2021年的114篇,整體增長態(tài)勢平穩(wěn),少于同時期國內(nèi)發(fā)文量。2010-2021年該領(lǐng)域年發(fā)文量趨勢圖,見圖1(掃后文二維碼獲取)。

對國內(nèi)文獻以作者為節(jié)點進行分析,繪制合作及分布圖譜,見圖2(掃后文二維碼獲取)。發(fā)文頻次排名前3的作者依次是王玉環(huán)(56篇)、唐鈞(29篇)、吳復(fù)琛(19篇),其中王玉環(huán)和吳復(fù)琛屬于同一團隊,見表1(掃后文二維碼獲取)。對國際文獻同樣的方法分析,得到節(jié)點為390個,連線為238條的作者合作及分布圖譜。發(fā)現(xiàn)國外主要形成了Hylton B Menz、Edward Roddy和Xiaocang Xu、Lihong Chen團隊,見圖3(掃后文二維碼獲取),各研究團隊間合作較少。

2.2發(fā)文機構(gòu)及國家/地區(qū)分析 國內(nèi):國內(nèi)對于失能老人領(lǐng)域的研究主要集中在各大高校及科研院所,其中影響力最大的研究機構(gòu)是石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院,發(fā)文量為35篇,其次是上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院22篇,見表2(掃后文二維碼獲取)。各發(fā)文機構(gòu)之間合作較少,存在合作關(guān)系的也多為各單位附屬機構(gòu)之間,見圖4(掃后文二維碼獲取)。境外:近1年該領(lǐng)域發(fā)文頻次前3的機構(gòu)依次是悉尼大學(xué)、倫敦大學(xué)、莫納什大學(xué),見表2(掃后文二維碼獲取)。亞洲各機構(gòu)中,東京大學(xué)發(fā)文量居首位。此外,中國臺灣的陽明大學(xué)發(fā)文量也居于前10。各機構(gòu)之間的合作較為密切,見圖5(掃后文二維碼獲取)。發(fā)文國家/地區(qū):對文獻以國家/地區(qū)為節(jié)點進行分析,生成91個節(jié)點、500條線的國家/地區(qū)合作及分布圖譜,見圖6(掃后文二維碼獲取)。美國與各國家/地區(qū)之間的連線較多,說明其在該領(lǐng)域的研究中與其它國家/地區(qū)合作較多,處于核心位置。亞洲國家中,中國居于首位。各國發(fā)文量,見表3(掃后文二維碼獲取),美國以192篇發(fā)文量居首位,英國次之151篇,但中心性高于美國,文獻質(zhì)量較高。

2.3關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析 失能老人領(lǐng)域關(guān)鍵詞共線圖譜,見圖7和圖8(掃后文二維碼獲取)。以關(guān)鍵詞為節(jié)點進行共現(xiàn)分析,發(fā)現(xiàn)失能老人領(lǐng)域的研究熱點主要集中于以下幾方面:(1)研究對象及研究背景:失能老人、半失能老年人、人口老齡化等。(2)不同養(yǎng)老模式的探索:醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等。(3)失能老人養(yǎng)老政策探索:長期照護服務(wù)、長期護理保險制度、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)等。(4)失能老人服務(wù)供需:養(yǎng)老服務(wù)體系、影響因素、社會支持、未滿足需求等。其中老年人、養(yǎng)老機構(gòu)不僅出現(xiàn)頻次較高,也具有較高的中心性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護理保險的出現(xiàn)頻次也分別位列第3和第5 ,這說明對于失能老人養(yǎng)老模式及相關(guān)政策方面的研究得到了廣大學(xué)者的關(guān)注。Web of science數(shù)據(jù)庫中,分析發(fā)現(xiàn)除與國內(nèi)相同的研究對象及社區(qū)養(yǎng)老模式外,研究還分布在以下方面:(1)失能老人的流行病學(xué)調(diào)查:“mortality”“prevalence”“population”等。(2)失能老人身心健康方面: “quality of life” “activities of daily living”“depression”等。這表明對于失能老人心理健康、日常生活能力及康復(fù)的研究也是該領(lǐng)域的研究熱點。失能領(lǐng)域關(guān)鍵詞排名前10及中心性,見表4。掃二維碼獲取圖1～圖8,表1～表3。

表4 失能老人領(lǐng)域關(guān)鍵詞排名前10及中心性

3 討論

3.1失能老人養(yǎng)老模式及長期護理保險制度的探索研究 “養(yǎng)老機構(gòu)”“養(yǎng)老服務(wù)”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“長期護理保險”出現(xiàn)頻率較高,表明目前國內(nèi)對于失能老人如何養(yǎng)老及相關(guān)政策的研究較多,這可能與我國不斷深化的養(yǎng)老政策有關(guān)。2013年,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合被提上議程,之后幾年不斷地深化完善。2022年,為了破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中的難點堵點,國家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》(以下簡稱“意見”)。意見[6]提出要發(fā)展居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù),積極提供居家醫(yī)療服務(wù)。同時也提出要持續(xù)推動機構(gòu)深入開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù),加強醫(yī)療養(yǎng)老資源共享,鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)開展簽約合作,實現(xiàn)服務(wù)銜接[7]。但是我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展較晚,實踐過程中仍存在諸多問題:提供的服務(wù)項目與老年人的實際需求存在錯位或缺口,尤其是失能護理服務(wù)短缺[8];醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性低;老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式認知程度低;社區(qū)基層服務(wù)水平較低,老年人認可度不高[9]。以黑龍江省二級醫(yī)療機構(gòu)為例,各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)已經(jīng)提供的健康體檢、門診服務(wù)、健康管理等服務(wù)均未達到老年人需求,且在非急危重癥時,哈爾濱市、齊齊哈爾市、牡丹江市、大慶市老年人首選醫(yī)養(yǎng)結(jié)合二級醫(yī)療機構(gòu)僅為僅為25.70%、17.18%、18.47%、13.13%[10]。因此,建議社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)運用評價失能老人服務(wù)需求的工具,定期考察并更新失能老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目和類型的需求并結(jié)合老人失能程度,提供針對性的服務(wù)。政府及社區(qū)搭載互聯(lián)網(wǎng)平臺,建立失能老人檔案,打通失能老人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)過程中信息銜接不緊密的障礙。加強對以護理失能老年人為主的醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員的培訓(xùn),提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平。建議研究者及相關(guān)從業(yè)人員,探索建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評價體系、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)考核評估體系及醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求動態(tài)評估機制,將居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體連續(xù)、綜合的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)指標有機整合,促進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。

但有研究者[11]發(fā)現(xiàn),影響老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求因素包括老年人可支配收入少但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)收費標準大、報銷難度大。因此2016年,人社部出臺了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》,提出在多個城市開展長期護理保險制度試點工作[12],實施過程中發(fā)現(xiàn)我國“長護險”制度主要以重度失能老人為保障對象,對于中度、輕度失能和失智人員則較少考慮,只有南通、青島、廣州納入中度失能人員。有研究者[13]對各地試點方案進行了比較,發(fā)現(xiàn)各地對于失能老人輕、中、重的界定范圍不同,服務(wù)內(nèi)容與保障對象容易出現(xiàn)錯位。且各地試點服務(wù)多偏向于基礎(chǔ)護理服務(wù)保障,忽略了照護不當(dāng)容易導(dǎo)致的生活照護向醫(yī)療護理保障轉(zhuǎn)化的問題,容易加重長護險支付壓力。因此,建議后續(xù)研究者探討建立科學(xué)合理、可復(fù)制可推廣及認可度高的中度、輕度失能的評定標準,動態(tài)精準評估失能老人與家庭照顧者的需求,按需劃分服務(wù)層級。然后以長期護理保險為切入點,建立政府主導(dǎo),社會、個人共同分擔(dān)的失能老人長期照護保險多元籌資體系,完善長期護理保險制度,推進長護險的持續(xù)發(fā)展,完善失能老人養(yǎng)老的保障體系。政府可借鑒國外以城市社區(qū)為依托、家庭為本位,兼有政府兜底、市場準入、社會補充的多元化養(yǎng)老模式[14],鼓勵社會機構(gòu)參與提供失能老人照護服務(wù),加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的扶持力度,形成符合我國“以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以機構(gòu)為支撐”養(yǎng)老方針指導(dǎo)下的養(yǎng)老模式。

3.2失能老人照護者方面的研究 失能老人由于各種功能的障礙,存在自身部分機能的損傷或缺失,常需別人輔助完成日常生活,所以對于失能老人長期照護者的研究也較為重要。有學(xué)者對失能老人照顧者進行研究分析,發(fā)現(xiàn)超過60%的失能老人的主要照料者為子女、配偶[15]。同時有學(xué)者發(fā)現(xiàn)居家老年人較機構(gòu)老年人失能程度更重[16],這可能是因為家庭照顧者缺乏基本護理知識,難以應(yīng)對失能老人的多樣化照護需求,致使失能老人出現(xiàn)各種疾病相關(guān)并發(fā)癥。范柏林等[17]針對失能老人照顧者是否愿意參加培訓(xùn)做了調(diào)查,發(fā)現(xiàn)失能老人家庭長期照顧者參與培訓(xùn)的阻礙因素有:家庭人力資源不足、開展的培訓(xùn)項目無法滿足照護者的需求、照護者能力培訓(xùn)資源獲取渠道有限、照護者獲得照護知識的能力和主動性不足等。但我國目前對于家庭照顧者開展的培訓(xùn)多是基于社區(qū)知識普及或醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)性護理隨訪,缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)。因此,為提升家庭照顧者對失能老人的照顧質(zhì)量,我們可以借鑒國外[18]對家庭照顧者獲取知識的干預(yù)研究,對照顧者實施賦能干預(yù),改變照護者的照護觀念,提升照顧者主動獲取知識、解決問題的能力。研究者可開發(fā)多種培訓(xùn)工具,開展以需求為導(dǎo)向的照護者培訓(xùn);社區(qū)可聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)開展健康促進講座,結(jié)合實際情況制定健康教育核心信息,將失能老人照護知識宣教常態(tài)化。

另外,長期繁重的照護工作容易使得照顧者壓力增大,工作、生活質(zhì)量、社會交往均受到不同程度影響,身心健康嚴重受損[19]。管神藝等[20]通過抽取567名失能老人居家照顧者,應(yīng)用抑郁量表簡表、領(lǐng)悟社會支持量表、照顧者負擔(dān)量表進行調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)失能老人居家照顧者抑郁癥狀的發(fā)生率為49.2%。但目前我國對于緩解失能老人照顧者的負性情緒多采用心理干預(yù)[21]。國外為了緩解照顧者的壓力,開展了家庭照顧者社會支持建設(shè),比如德國和日本開展的照顧者支持性服務(wù),包括:專業(yè)知識和照護技能的相關(guān)培訓(xùn)教育和暫替性護理服務(wù);英國通過出臺法律為家庭照顧者提供托管照料、家務(wù)幫助、心理輔導(dǎo)、照料者互助等喘息照料支持服務(wù)等[22]。因此,建議社區(qū)深化服務(wù)類型和功能,完善家庭照顧者的社會支持系統(tǒng)?？茖W(xué)整合機構(gòu)和居家養(yǎng)老服務(wù),一方面利用社區(qū)醫(yī)院已有床位資源提供機構(gòu)類喘息服務(wù);另一方面,發(fā)揮社會支持網(wǎng)絡(luò)的作用,加快失能老人養(yǎng)老護理員的培訓(xùn),整合現(xiàn)有人力資源,為居家失能老人照顧者提供居家喘息服務(wù)[23]。同時,在社區(qū)增設(shè)心理服務(wù)咨詢站,對有需求的照顧者進行心理疏導(dǎo),開展照顧者交流會,使相同經(jīng)歷者有渠道來疏解負性情緒;鼓勵志愿者隊伍、社區(qū)等社會力量發(fā)揮積極作用,為失能老人照顧者提供多元化支持及情感支持。

3.3失能老人生活質(zhì)量、需求方面的研究 生活自理能力的下降必然影響生活質(zhì)量,關(guān)鍵詞共現(xiàn)中高頻次出現(xiàn)的“長期照護”“需求”“quality of life”“health”等詞說明國內(nèi)外研究者對于影響失能老人生活質(zhì)量因素、身心健康及照護的關(guān)注均較多。有學(xué)者[24]對失能老人的需求進行了研究分析,發(fā)現(xiàn)居家失能老年人對醫(yī)療護理、健康指導(dǎo)、生活照護、心理及精神慰藉等需求較高,此外文化娛樂、外出方式等方面也有也有一定的需求。但有數(shù)據(jù)顯示,目前國內(nèi)有超過500多萬的居家失能老人照護需求未得到完全滿足[25],而獨居失能老人的照料未滿足狀態(tài)占比高達63.1%[26]。因此,建議研究者探討建立失能老年人需求評估體系,幫助政府和社區(qū)完善和改進失能老人護理服務(wù)體系。社區(qū)可以借鑒日本長護險的給付項目[27],提供便于失能老人出行的工具,修繕失能老人相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施,完善社區(qū)失能老人的生活技能性問題的解決方案。目前,國內(nèi)對于失能老人的照護醫(yī)療保健服務(wù)供給多于日常生活照料供給,但老年人易因軀體功能受損產(chǎn)生自卑感與無助感,如果日常生活照料無法滿足,則會導(dǎo)致老年人心理負擔(dān)加重,進一步發(fā)展成為精神障礙或疾病[28]。因此,研究者可研發(fā)借助“互聯(lián)網(wǎng)+智慧養(yǎng)老”平臺,構(gòu)建多學(xué)科合作的失能老人照護服務(wù)團隊,通過對失能老人及其照顧者進行指導(dǎo)記錄老年人病情變化、飲食習(xí)慣、情緒狀態(tài),調(diào)查失能老人需求,給失能老人提供個體性、針對性服務(wù)。社區(qū)可借鑒國外整合社會資源的方式[29]成立社區(qū)團隊開展系列活動幫助失能老人改善日常生活水平及心理需求,引導(dǎo)失能老年人正確認知并接受自身病情,幫助失能老人緩解抑郁情緒。各級政府可在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的前提下將醫(yī)療服務(wù)與生活照料服務(wù)有效結(jié)合,構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式,落實失能老人生活、醫(yī)療需求,為失能老人提供全方位的延續(xù)性護理;建立養(yǎng)老機構(gòu)人力資源培訓(xùn)系統(tǒng),完善服務(wù)標準和護理服務(wù)流程,提高失能老人的照護質(zhì)量從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述,本文通過CiteSpace 軟件對CNKI和WOS數(shù)據(jù)庫中近10年的失能老人相關(guān)文獻進行可視化分析,發(fā)現(xiàn)近10年國內(nèi)外對于失能老人的研究越加關(guān)注,且研究主題和研究熱點各不相同。國內(nèi)研究多呈政策驅(qū)動性趨勢,國外的研究除生活質(zhì)量的研究外對患病率、死亡率以及失能老人的身心健康研究也較多。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護理保險制度、失能老人照護及影響因素是該領(lǐng)域研究熱點。如何在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念下提高失能老年人的生活質(zhì)量和健康康養(yǎng)問題、對失能老人的評估與管理、智慧養(yǎng)老模式的建立是該領(lǐng)域的未來發(fā)展趨勢。建議研究者加強跨領(lǐng)域、跨機構(gòu)的深度合作,探討建立我國失能老年人“長護險”機制下的失能評估及需求體系,關(guān)注失能老人,探索符合我國國情的失能老人長期照料模式。