劉洪妍 王曉嬌 孫麗萍 顧春怡

(1.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院護理部,上海 200011;2.復旦大學護理學院,上海 200032;3.復旦大學循證護理中心復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院證據(jù)應用基地,上海 200011;4.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科門診,上海 200011)

孕期體重增長與母胎健康密切相關。隨著社會生活水平的提高,育齡婦女孕期體重增長不適宜現(xiàn)象日益普遍。美國一項橫斷面調(diào)查研究顯示,分別有20.9%、32.0%和47.2%的婦女存在孕期體重增重不足、增重適宜和增重過多的情況[1]。我國一項全國多中心研究顯示,根據(jù)美國醫(yī)學研究院(Institute of Medicine,IOM)的推薦標準,僅有37%的孕婦增重適宜,38%和25%的孕婦分別存在增重過多和增重不足的問題[2]。研究表明,孕婦肥胖可引起一系列相關并發(fā)癥,如妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)、巨大兒、母乳喂養(yǎng)啟動困難等[3-5]。孕前體重過低或孕期增重不足可導致孕婦出現(xiàn)重要臟器功能受損,增加早產(chǎn)、小于胎齡兒及低出生體重兒的發(fā)生危險[6]。規(guī)范的孕期體重管理不僅能夠減少孕期并發(fā)癥風險、產(chǎn)生良好的妊娠結局,還有利于促進母嬰近遠期健康。目前國內(nèi)外關于孕期體重增長的范圍標準不一。美國、英國、日本等國家分別發(fā)布了孕前BMI和孕期體重增重的適宜標準以及與孕期體重管理相關的政策建議[7];國內(nèi)目前尚缺乏針對育齡婦女孕期體重管理的系統(tǒng)性實踐方案。中國營養(yǎng)學會于2021年發(fā)布“中國婦女妊娠期體重監(jiān)測與評價團體標準”[8],規(guī)定了我國婦女妊娠期身高體重的測量方法以及妊娠期體重增長推薦值。然而,結合妊娠婦女個體化評估、膳食攝入、孕期運動、動態(tài)監(jiān)測等維度制定孕期體重管理具體指導意見的國內(nèi)研究文獻少有報道。因此,本研究擬通過檢索、總結國內(nèi)外有關孕期體重管理的最佳證據(jù),旨在為助產(chǎn)機構開展規(guī)范化孕期體重管理的循證實踐提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問題確立 以PIPOST模式構建循證問題[9]。(1)證據(jù)應用目標人群(P)為單胎孕期婦女。(2)干預方法(I)為單胎孕期婦女提供有效的孕期體重管理措施。(3)應用證據(jù)人員(P)為衛(wèi)生保健人員,包括助產(chǎn)機構的產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科護士、助產(chǎn)士及營養(yǎng)師。(4)結局指標(O)為孕期體重增加值,孕期體重增加過少、適宜、過多比例。(5)證據(jù)應用環(huán)境(S)為助產(chǎn)機構。(6)證據(jù)類型(T)為臨床決策、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識、團體標準。

1.2檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型自上而下進行檢索[10],系統(tǒng)檢索相關數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)站及專業(yè)學會網(wǎng)站。數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、OVID-JBI、Cochrane Library(Wiley)、PubMed(Medline)、Embase(OVID)、萬方、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫;指南網(wǎng)站包括WHO網(wǎng)站、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局網(wǎng)站(The Agency for Healthcare Research and Quality)、英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南網(wǎng)(CMA-Infobase);專業(yè)學會網(wǎng)站包括美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(RCOG)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(SOGC)、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)。納入證據(jù)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識、團體標準。檢索指南及專業(yè)學會網(wǎng)站時,中文檢索詞包括“孕期”“體重管理”,英文檢索詞包括“pregnancy”“weight management”。檢索綜合數(shù)據(jù)庫時,中文檢索詞為“體重管理/體質(zhì)量管理/體質(zhì)量指數(shù)/體重增加”“孕期/妊娠期”“臨床決策、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識、團體標準”;英文檢索詞為“pregnancy/pregnant women/mother*/pregnan*/gravid/obstetric/antenatal/antepartum/gestation*”“weight management/ BMI management/body mass index/body weight/weight gain” “guideline/evidence summary/systematic review/group standards/consensus/national health industry standard”。檢索時限為建庫至2022年3月31日。

1.3文獻的納入及排除標準 納入標準:研究對象為單胎孕期婦女;文獻類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識、團體標準;結局指標包括孕期體重增加值,孕期體重增加過少、適宜、過多比例;語種為中文或英文。排除標準:文獻類型為研究方案或計劃書、案例報告、文獻綜述、會議論文;重復發(fā)表或翻譯的文獻;信息不全或無法獲取全文的文獻;指南介紹、解讀;經(jīng)質(zhì)量評價工具評價后總體質(zhì)量較低,且小組成員討論后不納入的文獻;未描述體重管理的標準。

1.4文獻的質(zhì)量評價標準 (1)指南采用英國2012年更新的臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guideline for research&evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[11]評價。AGREEⅡ共23個條目,分別從范圍與目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性、編輯的獨立性6個領域?qū)γ總€條目按1～7分評價,計算每個領域總分并標準化為百分率,即該領域標準化百分率=(所有評價者的評價分數(shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%,最終,若該指南的6個領域得分均≥60%,則為A級推薦;若該指南得分≥30%的領域數(shù)≥3個,但存在<60%的領域,則為B級推薦;若該指南得分<30%的領域數(shù)≥3個,則為C級推薦。(2)專家共識和團體標準的質(zhì)量評價標準采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識評價標準進行評價[12]。該工具包含6個條目,評價結果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。納入的文獻由2名接受循證系統(tǒng)培訓的研究者獨立進行評價,評價意見有沖突時,則與本課題組第3名成員進行商議并達成共識。當不同來源的證據(jù)結論沖突時,遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻優(yōu)先的原則。

1.5證據(jù)分級及推薦級別確定標準 根據(jù)JBI的證據(jù)分級及推薦級別系統(tǒng)(2014版),對納入的證據(jù)進行分級和推薦[13]。根據(jù)研究設計類型,將證據(jù)分為1～5級,共5個等級,設計越嚴謹,證據(jù)等級越高(Leve l 級別最高,Level 5 級別最低)。

1.6證據(jù)適用性分析 在前期文獻檢索、評價、提取和綜合的基礎上,篩選出符合納入、排除標準的文獻,匯總、歸類文獻中的推薦意見,形成孕期體重管理方案的潛在應用條目,通過專家論證對方案中每個條目的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進行評價。本次專家論證共有15名專家參與,包括產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護理管理者等,函詢專家中12名為高級職稱,3名為中級職稱;從事本專業(yè)年限>8年;專家權威系數(shù)為0.880。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 本研究共檢索到文獻4 422篇。排除主題、人群、文獻類型等不符的4 411篇文獻,最終納入11篇文獻,其中指南8篇[14-20,23],專家共識2篇[21-22],1篇團體標準[8]。文獻檢索流程,見圖1。納入文獻的一般特征,見表1(掃后文二維碼獲取)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻質(zhì)量評價結果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結果 本研究納入指南8篇[14-20,23],所有指南均由4名項目組研究人員獨立評價,見表2(掃后文二維碼獲取)。

2.2.2專家共識和團體標準的質(zhì)量評價結果 本研究納入1篇團體標準[8]和2篇專家共識[21,22],文獻質(zhì)量評價結果見表3,掃二維碼獲取表1～表3。

2.3證據(jù)匯總 通過對證據(jù)提取和匯總,完成證據(jù)總結初稿,隨后邀請15名產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護理管理者以專家函詢的形式根據(jù)FAME結構,以專家論證的形式形成推薦意見,最終從孕期體力活動的評估、體重監(jiān)測管理、飲食和活動行為干預3個方面進行證據(jù)綜合,形成40條最佳證據(jù)。具體匯總結果見表4。

表4 孕期體重管理證據(jù)匯總表

3 討論

3.1全面評估是實施及保障孕期體力活動安全性和有效性的重要前提 本研究證據(jù)推薦在開始孕期體力活動前應由衛(wèi)生保健人員進行全面評估,確保孕婦無孕期體力活動禁忌證。證據(jù)指出除禁忌證者外,所有孕婦在整個妊娠期間參加體力活動對孕婦及胎兒是安全的,并鼓勵孕婦在活動前接受衛(wèi)生保健人員的專業(yè)評估。有絕對禁忌證的孕婦可以繼續(xù)日?；顒?但不應參加劇烈運動;而存在相對禁忌證者應在活動前與其衛(wèi)生保健人員討論中等至高強度孕期體力活動的利弊[15]。同時,本研究證據(jù)強調(diào)孕期婦女應在初診建卡時由衛(wèi)生保健人員采集體重管理相關健康指標[19]。有研究[14]建議,在第一次產(chǎn)前檢查時,記錄孕婦身高、體重和計算BMI;指導其根據(jù)BMI設定體重增長目標。有關研究[14,16]均證實了孕期適當增加體重有利于降低因孕期體重過低或過重而引起的妊娠期并發(fā)癥,最大程度地減少產(chǎn)后體重滯留、預防超重和肥胖問題?；诖?全面評估是開展孕期體力活動、保障孕期適宜體重增長的前提。目前,國外學者開發(fā)了一些孕期體力活動的評估篩查工具,如PARmed-X和PAR-Q[24]、孕期積極活動問卷[25]等,旨在幫助衛(wèi)生保健人員準確評估孕婦的體力活動狀況,促進衛(wèi)生保健人員和孕婦之間的有效溝通。但目前國內(nèi)尚鮮有本土的孕期體力活動評估量表,后續(xù)有必要開展進一步研究,積極探索適合我國婦女的孕期體力活動評估工具。

3.2開展孕期體重相關指標動態(tài)監(jiān)測,為制定或調(diào)整體重管理干預措施提供依據(jù) 證據(jù)[16-17,19]指出,在孕期體重管理過程中,應進行體重相關指標的定期監(jiān)測管理。研究[3-5]表明,孕期體重增長不足或增長過度是不良健康結局的獨立危險因素,且具有累積效應。孕期體重增長過度可導致孕期并發(fā)癥發(fā)生風險增加。Voerman等[26]研究顯示,孕期增重與不良妊娠結局密切相關,孕期增重每增加一個IOM推薦的增重標準,不良妊娠結局的發(fā)病風險為原有風險的1.04倍。在監(jiān)測工具的選擇方面,證據(jù)[16]強調(diào),孕婦需要在每次產(chǎn)前檢查時測量血壓,使用合適尺寸的袖帶,并考慮袖帶大小及孕期體重增長因素,可根據(jù)測量需要進行調(diào)整;同時,鼓勵孕期婦女做好動態(tài)性自我體重監(jiān)測管理,并計算BMI,可幫助衛(wèi)生保健人員制定或調(diào)整體重干預措施,有利于維持適宜的孕期體重,促進胎兒生長發(fā)育,并獲得良好的妊娠分娩結局。在特殊群體的管理中,證據(jù)建議針對減重手術史的孕期婦女可聯(lián)合營養(yǎng)師進行體重管理,以保障其在體力活動階段的營養(yǎng)需求,維持正常BMI[16,18]。此外,對婦女進行糖代謝、脂代謝及蛋白質(zhì)代謝的相關血液分析篩查及糖尿病篩查,根據(jù)檢測及篩查結果,對體重指標異常的婦女,進行個性化體重管理干預,促進孕期體重合理增長[27]。

3.3多樣化均衡飲食和體力活動是孕期體重管理的核心內(nèi)容 本研究證據(jù)總結了孕期體重管理的核心內(nèi)容,表明所有孕期婦女都應獲得個性化飲食及體力活動相關信息,衛(wèi)生保健人員應當提供包括飲食和體力活動在內(nèi)的行為咨詢干預建議?！对衅趮D女膳食指南》[28]指出,孕婦膳食結構應在一般人群飲食的基礎上補充葉酸、鐵、碘等微量元素;孕早期胃腸道反應明顯者需保證碳水化合物攝入;孕中晚期增加奶、魚、禽、蛋、瘦肉的攝入;整個孕期合理體力活動,維持孕期適宜增重。國外有關研究[29]顯示,孕期進行飲食運動綜合干預措施,可減少孕期體重過度增加的發(fā)生率,降低剖宮產(chǎn)、巨大兒和新生兒呼吸道疾病的等不良結局風險。國內(nèi)王禾等[30]對1 000例孕婦實施孕期體重管理干預后,研究對象的孕期體重增長得到有效控制,妊娠合并癥、巨大兒、早產(chǎn)及胎兒發(fā)育遲緩等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低,而孕期體重增長適宜者比例上升。因此,為孕期婦女開展系統(tǒng)化體重管理干預,幫助其控制孕期體重在合理區(qū)間內(nèi)增長,對改善妊娠結局尤為重要。此外,本研究證據(jù)[15]還指出,孕婦應保持健康的生活方式,包括充足睡眠以及戒煙、酒、大麻和違禁藥物等。同時,婦女在產(chǎn)后階段仍存在對體重管理的迫切需求,證據(jù)[20]鼓勵婦女在產(chǎn)后繼續(xù)有氧運動及控制強度的體力活動?；谛l(wèi)生保健人員的專業(yè)指導有助于激勵并幫助其維持健康的生活方式和持續(xù)的體重監(jiān)測管理,積極促進產(chǎn)后康復[15]。妊娠期是婦女重塑健康生活方式的特殊階段,成為健康促進干預的最佳時機[31]。因此,在此時期,以飲食營養(yǎng)及運動干預作為孕期體重管理的核心手段,有助于幫助婦女建立健康積極的生活態(tài)度并延續(xù)至產(chǎn)后,以促進其全生命周期的健康。

綜上所述,本研究通過循證的方法總結了孕期體重管理的相關證據(jù),涉及孕期體力活動的評估、體重監(jiān)測管理、飲食和活動行為干預3個方面,為助產(chǎn)機構衛(wèi)生保健人員制定并實施育齡婦女孕期體重管理方案提供了循證依據(jù)。本研究總結的最佳證據(jù)多數(shù)為國外文獻,在納入人群的文化背景、助產(chǎn)機構特征及孕產(chǎn)婦對孕期體重管理的認知等方面均存在一定差異。因此,在證據(jù)應用過程中應結合臨床情境充分評估孕產(chǎn)婦意愿、具體障礙或促進因素,以積極推動育齡婦女孕期體重管理相關證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化和本土化實施。