孫軍鴿，王晶

1.山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東棗莊 277800；2.山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院介入科，山東棗莊 277800

目前，心內(nèi)科住院患者日益增多，且患者年齡大、病程長、病情變化快加之合并基礎(chǔ)疾病，所以風(fēng)險(xiǎn)較大，醫(yī)療質(zhì)量管理不容忽視。醫(yī)療質(zhì)量會對醫(yī)院的發(fā)展及生存造成決定性影響，同時也會對患者住院過程產(chǎn)生直接影響[1]。PDCA 循環(huán)質(zhì)控管理措施是一套標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的科學(xué)精細(xì)化管理方式：主要分計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4 個階段，進(jìn)行反復(fù)循環(huán)的全面質(zhì)量管理，是一種新興的、注重科學(xué)性的管理模式。在醫(yī)院護(hù)理、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)感染中取得了良好的應(yīng)用效果[2-4]。本研究選擇2020 年7月—2022 年6 月山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院心內(nèi)科22 名醫(yī)生為研究對象，探討PDCA 循環(huán)管理在心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院心內(nèi)科22 名醫(yī)生為研究對象，實(shí)施PDCA 循環(huán)管理之前（2020 年7—12 月）設(shè)為對照組，管理后（2022 年1—6 月）設(shè)為觀察組，兩組均為同一批治療人員。其中男15 名、女7 名；年齡23～48歲，平均（35.50±3.14）歲；文化程度：研究生4 名，本科生18 名；工作經(jīng)驗(yàn)2～22 年，平均（12.50±1.14）年；主任醫(yī)師2 名，副主任護(hù)師6 名，主治醫(yī)師8 名，醫(yī)師6 名。兩個管理階段分別抽取患者各112 例，對照組患者112 例中，男63 例、女49 例；年齡22～50歲，平均（64.00±3.12）歲；文化程度：大學(xué)及以上23例、高中48 例、高中以下41 例。觀察組患者112 例中，男64 例、女48 例；年齡23～75 歲，平均（63.50±3.13）歲；文化程度大學(xué)及以上24 例、高中46 例、高中以下42 例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知、理解、溝通能力正常；管理過程中無離職或崗位調(diào)整；從事心內(nèi)科治療有3 年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)；知情同意愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間休假、離職、輪轉(zhuǎn)和進(jìn)修者；存在既往精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實(shí)施常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量管理：嚴(yán)格遵循醫(yī)院相關(guān)規(guī)范、制度，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定與監(jiān)督，采取獎懲制度，定期培訓(xùn)提升對相關(guān)理論知識的掌握與操作技能；總結(jié)終末質(zhì)量存在的缺陷。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用PDCA 循環(huán)管理模式，PDCA 分別代表著計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）與處理（Act）4 個最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[5]。組建PDCA 循環(huán)管理小組：由經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷較深主任醫(yī)師、護(hù)士長、相關(guān)醫(yī)生、護(hù)理人員等組成PDCA 管理小組，對心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行統(tǒng)籌、規(guī)劃、實(shí)施、監(jiān)督。具體方法如下：

（1）計(jì)劃階段：查閱國內(nèi)外關(guān)于PDCA 相關(guān)知識、干預(yù)應(yīng)用現(xiàn)狀等文獻(xiàn)，對心內(nèi)科醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)情況及問題運(yùn)用管理工具如魚骨圖、柏拉圖分析往年影響醫(yī)療安全隱患的原因，找出主要問題、并進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)所分析的問題制訂對應(yīng)性管理計(jì)劃。通過分析發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師對患者健康教育、疾病知識告知、溝通交流等相關(guān)工作落實(shí)不到位；醫(yī)療人員缺乏較強(qiáng)的法律意識和自我防護(hù)意識；部分醫(yī)師由于個人不良習(xí)慣導(dǎo)致病程記錄、醫(yī)療文書等相關(guān)內(nèi)容的書寫不仔細(xì)，從而出現(xiàn)處方不規(guī)范、病歷不合格等不良事件。分別從以上方面總結(jié)心內(nèi)科常見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合醫(yī)院相關(guān)規(guī)范和本院臨床實(shí)際制訂針對性管理措施。

（2）執(zhí)行（Do）階段：①嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療行為，堅(jiān)持合理檢查、用藥、治療的原則。要求相關(guān)醫(yī)師在接待患者時，秉承全心全意為患者服務(wù)的理念，詳細(xì)告知患者有關(guān)疾病知識、治療方法、目的及意義，使患者正確認(rèn)識疾病，緩解焦慮抑郁等負(fù)性情緒，營造和諧的醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)對醫(yī)師的監(jiān)督工作，并進(jìn)行正確指導(dǎo)，糾正其不良習(xí)慣，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)師對PDCA 循環(huán)管理的認(rèn)知，增強(qiáng)責(zé)任意識，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定、制度執(zhí)行日常工作，提高個人技能的同時保證工作質(zhì)量。②醫(yī)療核心制度、醫(yī)院規(guī)章制度的執(zhí)行，責(zé)任到崗。落實(shí)醫(yī)療核心制度是醫(yī)院確保質(zhì)量與安全的關(guān)鍵。完善質(zhì)量管理組織體系,確保核心制度嚴(yán)格執(zhí)行；實(shí)施病歷質(zhì)量的三級質(zhì)控即科內(nèi)質(zhì)控、科間質(zhì)控、院級質(zhì)控。③加強(qiáng)培訓(xùn)加強(qiáng)急危重患者搶救理論、技能及操作規(guī)程培訓(xùn)，強(qiáng)化核心制度執(zhí)行。宣傳和落實(shí)“想到位，說到位，做到位，寫到位，查到位，糾到位”六到位措施，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識；制訂突發(fā)事件處理預(yù)案并定期培訓(xùn)和演練，做到人人掌握，遇到緊急情況人人會處理。④進(jìn)一步規(guī)范和完善危重患者搶救流程，更新臨床治療指南，按照胸痛中心管理模式修訂急診冠脈介入手術(shù)臨床急救路徑。如全面推行《患者病情評估制度及告知制度》，診療方案根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療和手術(shù)計(jì)劃等在病歷中有記錄；加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。⑤加強(qiáng)醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理，制訂防范醫(yī)療糾紛的措施，落實(shí)上報(bào)獎勵以構(gòu)建非懲罰性文化氛圍。

（3）Check-檢查階段：建立督查機(jī)制，定期對醫(yī)院各項(xiàng)相關(guān)質(zhì)量管理工作進(jìn)行抽查，分析管理情況，總結(jié)其中不足之處，警示其他相關(guān)工作人員避免再犯此類錯誤。對于工作效率高、質(zhì)量好、認(rèn)真負(fù)責(zé)、表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)師，應(yīng)給予相應(yīng)獎勵，激勵其繼續(xù)保持此工作態(tài)度，并激發(fā)其他醫(yī)療人員的好勝心，從而有效提高工作效率與質(zhì)量。

（4）Action-總結(jié)階段：加強(qiáng)反饋與干預(yù)，由質(zhì)量控制小組組長收集持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題和不足，并及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和方案，確保質(zhì)量改進(jìn)方案有標(biāo)準(zhǔn)，信息及時反饋，結(jié)果有落實(shí)。將成功的經(jīng)驗(yàn)形成系統(tǒng)化的規(guī)章制度，并對下一步工作進(jìn)行指導(dǎo)。針對所尋找出的或者明確存在的相關(guān)問題，討論相應(yīng)解決措施，最終擬定出合理的解決方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 對兩組的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行對比 主要分為技術(shù)水平、理論知識、操作技能、應(yīng)急處理、工作質(zhì)量5個維度，采取百分制，分?jǐn)?shù)越高醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量越高，醫(yī)療管理質(zhì)量越高。

1.4.2 病歷書寫情況 采用隨機(jī)抽查的方式評價(jià)醫(yī)生的病歷書寫合格率和處方書寫合格率。

1.4.3 患者滿意度判定標(biāo)準(zhǔn) 由PDCA 循環(huán)管理小組自制患者滿意度統(tǒng)計(jì)表，問卷中包含患者對醫(yī)療人員服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、就醫(yī)體會多方面的評價(jià)，采取百分制，0～＜70 分界定為不滿意，70～＜80 分界定為基本滿意，80～＜90 分界定為滿意，90～100 分界定為非常滿意。滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量比較

觀察組技術(shù)水平、理論知識、操作技能、應(yīng)急處理、工作質(zhì)量5 個維度的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)生管理后醫(yī)療質(zhì)量比較［(±s)，分］

表1 兩組醫(yī)生管理后醫(yī)療質(zhì)量比較［(±s)，分］

組別對照組（n=16）觀察組（n=16）t 值P 值技術(shù)水平83.24±3.24 92.56±3.57 2.982 0.002理論知識84.32±3.65 93.25±3.16 2.637 0.005操作技能84.28±3.15 91.58±3.26 3.126 0.001應(yīng)急處理85.65±3.64 90.18±3.13 2.934 0.002工作質(zhì)量82.45±3.74 91.31±3.67 2.297 0.012

2.2 兩組患者病歷和處方合格率比較

觀察組病歷書寫和處方書寫合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者病歷和處方合格率比較［n（%）］

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組滿意度為93.75% 高于對照組的84.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討論

由于患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，而傳統(tǒng)管理模式較注重患者病情狀況，管理效率相對較低，且沒有形成完善的系統(tǒng)性解決機(jī)制，無法保障醫(yī)療服務(wù)工作管理質(zhì)量的連續(xù)性，不能滿足患者的高質(zhì)量要求[6-7]。心內(nèi)科是急診手術(shù)和危重患者相對集中的科室，國家級胸痛中心的成立對心內(nèi)科醫(yī)療安全提出更高要求。因此，臨床急需一種更有效的質(zhì)量管理方法改善此現(xiàn)象。PDCA 循環(huán)管理是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)管理方式，在不同階段、不同層次的質(zhì)量管理中都可進(jìn)行有效運(yùn)用，且可取得良好效果。PDCA 是推進(jìn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)體系，以提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意率為目的，近年來被越來越多地應(yīng)用到醫(yī)院的院內(nèi)感染、藥物安全、護(hù)理管理中[8-10]，促進(jìn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化與精細(xì)化。

本研究實(shí)施PDCA 循環(huán)管理后，觀察組病歷合格率和處方合格率顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組醫(yī)療質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05），與徐秀軍等[11]、張文華[12]研究結(jié)果相符。分析原因?yàn)?，此種管理模式，在計(jì)劃階段：對現(xiàn)階段醫(yī)療安全管理的形勢進(jìn)行分析，深入調(diào)查目前現(xiàn)狀，總結(jié)需要解決的相關(guān)問題，并分析相關(guān)影響因素；實(shí)施階段：進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中每項(xiàng)管理措施，包括健全制度、完善組織架構(gòu)、加強(qiáng)培訓(xùn)、總結(jié)分析反饋、持續(xù)跟蹤整改、落實(shí)上報(bào)獎勵、構(gòu)建非懲罰性文化氛圍等[13]，解決已經(jīng)存在的相關(guān)問題，增強(qiáng)防范意識，規(guī)范服務(wù)行為，提高人員素質(zhì)；加強(qiáng)監(jiān)督檢查，完善管理機(jī)制，把醫(yī)療安全的各項(xiàng)規(guī)定認(rèn)認(rèn)真真地落到實(shí)處；在檢查階段：通過開展討論會的方式，尋找解決方法，結(jié)合臨床實(shí)施相關(guān)計(jì)劃，總結(jié)出相關(guān)工作成功經(jīng)驗(yàn)及失敗的教訓(xùn)，為下一步工作提供參考；最后在處理階段：將所總結(jié)的工作成功的經(jīng)驗(yàn)，參照權(quán)威性文獻(xiàn)，將其形成為系統(tǒng)性的文字資料，便于在后續(xù)工作中繼續(xù)完善，對于應(yīng)用過程中存在的不足及時進(jìn)行改正。將以上4 個階段進(jìn)行循環(huán)，有效提升住院患者病歷書寫合格率和處方書寫合格率，促進(jìn)管理質(zhì)量逐漸上升，從而促進(jìn)管理工作積極開展，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療工作的可持續(xù)性發(fā)展。

2010 年—2022 年醫(yī)療安全不良事件整體呈逐年增長趨勢[14-15]。醫(yī)療差錯是危及醫(yī)療安全、制約醫(yī)療質(zhì)量、影響醫(yī)患關(guān)系、引發(fā)醫(yī)患糾紛的核心問題，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，只有規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，才能降低醫(yī)療差錯，提高患者滿意度。本研究觀察組患者滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。PDCA 循環(huán)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用在醫(yī)院安全管理工作中后，憑借對之前出現(xiàn)過的安全事件的合理分析，來實(shí)現(xiàn)對安全事件出現(xiàn)原因的總結(jié)，從而能夠以科學(xué)合理的方式制訂出針對性的防治措施，同時還要以規(guī)章制度、法律法規(guī)，特別是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》來約束醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，最大限度地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提高患者滿意度。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理不僅可明顯提高心內(nèi)科醫(yī)生的病歷書寫和處方書寫合格率及醫(yī)療質(zhì)量，還可提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。