劉秀梅，王洪銳，龐運洪，梅勇

1.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東深圳 518100；2.武漢科技大學公共衛(wèi)生學院，湖北武漢 430065

在我國衛(wèi)生系統(tǒng)中，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及門診所組成的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔著“守門人”的重要職責[1]?；鶎俞t(yī)療具有首診服務、持續(xù)性、全面性和以患者為中心的特點，能開展常見病和多發(fā)病等的防治，為居民提供健康管理和健教宣傳等基本公共衛(wèi)生服務[2]。有研究指出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心能力薄弱是制約兒童首診服務和實施分級診療制度的主要障礙[3-4]。為進一步提高0～6 歲兒童的健康水平，基層醫(yī)療機構(gòu)的首要任務是健全兒童健康服務體系[5]。

目前，評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力的方法有因子分析法[6]、基層醫(yī)療評價工具兒童版量表（Primary Care Assessment Tool Children Edition,PCAT-CE）[7]、理想點法（Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution, TOPSIS）[8]、加權(quán)秩和比法[9]以及數(shù)據(jù)包絡分析法[10]等。PCAT 量表以基層醫(yī)療的首診服務、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性和全面性為評價指標，比較不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務質(zhì)量，也可用于評估政策干預和系統(tǒng)改變對衛(wèi)生服務的影響[11]，其中文版經(jīng)過漢化，具有較好的信度和效度[8,12]。本研究擬采用PCAT-CE 量表為研究工具，研究2021 年2—5 月深圳和滁州兩地區(qū)共14 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的0～6 歲兒童健康服務質(zhì)量水平，旨在為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)化和完善提供實踐經(jīng)驗和參考建議?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2021 年2—5 月在深圳市某區(qū)和安徽滁州市某區(qū)各選取7 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心為樣本機構(gòu)，采用單純隨機抽樣方法，對就診的0～6 歲兒童進行問卷調(diào)查，家長代為填寫研究問卷。深圳地區(qū)回收1 130 份有效問卷，滁州地區(qū)回收2 685 份有效問卷。所有家長和兒童均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用首都兒研所尹德盧教授提供的《基層衛(wèi)生服務機構(gòu)0～6 歲兒童家長調(diào)查問卷》進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包含0～6 歲兒童的一般人口學特征、兒童自評健康狀況、社區(qū)衛(wèi)生服務中心利用情況以及PCAT-CE 量表。該量表包含首診服務（首診利用和首診可及）、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性（轉(zhuǎn)診和信息系統(tǒng)）以及綜合性（服務需求和服務提供）4 個核心維度和以患兒和家庭為導向、以社區(qū)為導向2 個衍生維度，共計32 個條目。每一條目陳述有“一定會”“可能會”“可能不會”“一定不會”“不肯定/已忘記”5 種回答，采用Likert scale 記分法，分別記為4、3、2、1、2.5 分。各維度得分為該維度所有條目得分的總和，量表總評分為各維度得分之和。根據(jù)PCAT-CE 量表使用手冊，用量表得分來反映研究兒童對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的評價，得分越高則表明研究兒童家長對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務質(zhì)量的評價越高，能獲得較為滿意的兒童健康服務。

1.3 質(zhì)量控制

對參與本研究的調(diào)查人員進行培訓，培訓內(nèi)容包括研究方案、研究背景、研究意義、社會學人口資料的收集、PCAT-CE 量表講解和調(diào)查技巧等?，F(xiàn)場調(diào)查人員結(jié)合研究方案確定現(xiàn)場研究對象，對符合條件的0～6 歲兒童進行問卷調(diào)查，及時回收問卷并查漏補缺，由每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心調(diào)查組長再次審核，確認無誤后方可回收問卷，問卷數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入法。

1.4 統(tǒng)計方法

問卷采用Epidata3.1 軟件錄入，運用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用人數(shù)（n）或是構(gòu)成比（%）表示；計量資料用（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；使用多元線性回歸分析各影響因素與PCAT-CE 量表總評分的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在調(diào)查對象中，滁州地區(qū)本地戶口占比較深圳地區(qū)多；66.64%的深圳地區(qū)家庭月收入超過6 000元，滁州地區(qū)有49.43%的家庭月收入超過6 000元；96.01%的滁州地區(qū)研究兒童自評健康狀況為非常好/很好/好，其占比高于深圳地區(qū)的研究兒童；深圳地區(qū)過去1 年前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診次數(shù)達7 次及以上的人數(shù)占比較滁州地區(qū)高；深圳地區(qū)的家庭簽約人數(shù)占比較滁州地區(qū)高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 納入研究3 815 名0～6 歲兒童的人口學特征情況

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質(zhì)量評價情況

2.2.1 各評價維度得分和總評分情況 深圳地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的PCAT-CE 量表總得分為（89.04±19.49）分，高于滁州地區(qū)總得分（87.41±25.19）分；在核心維度“首診”、2 個衍生維度“以患兒和家庭為導向”和“以社區(qū)為導向”以及PCAT 量表總評分方面，深圳地區(qū)得分高于滁州地區(qū)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩地區(qū)各評價維度及PCAT-CE 量表總評分得分情況［(±s)，分］

表2 兩地區(qū)各評價維度及PCAT-CE 量表總評分得分情況［(±s)，分］

評價維度首診持續(xù)性協(xié)調(diào)性全面性以患兒和家庭為導向以社區(qū)為導向總評分條目數(shù)7 4 7 8 3 3 32深圳地區(qū)得分20.48±4.97 10.79±3.60 15.45±4.33 24.07±4.51 10.03±2.41 8.21±3.16 89.04±19.49滁州地區(qū)得分19.76±6.10 11.04±4.26 15.51±8.34 23.76±5.74 9.71±3.28 7.63±3.75 87.41±25.19 t 值3.820 1.912 0.186 1.777 3.435 4.901 2.159 P 值＜0.001 0.056 0.852 0.076 0.001＜0.001 0.031

2.2.2 不同人口學特征下服務質(zhì)量評價的得分比較 在家庭月收入、兒童自評健康狀況、就診次數(shù)以及家庭醫(yī)生的簽約方面，深圳地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心PCAT-CE 量表總評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在性別、本地戶口、母親文化程度、家庭月收入、兒童自評健康狀況、就診次數(shù)以及家庭醫(yī)生的簽約方面，滁州地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心PCAT-CE 量表總評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩地區(qū)不同人口學特征下PCAT-CE 量表得分比較［(±s)，分］

表3 兩地區(qū)不同人口學特征下PCAT-CE 量表得分比較［(±s)，分］

注：a為F 值。

基本特征性別深圳地區(qū)總評分滁州地區(qū)總評分t/F 值0.794 P 值0.428 t/F 值-2.126 P 值0.034男女本地戶口86.25±16.20 85.49±15.68 86.62±17.56 88.04±16.88 0.146 0.884 3.708＜0.001是否母親文化程度86.00±15.46 85.86±16.35 87.80±17.47 84.33±15.65 0.053 0.958 2.964 0.003大專及以下本科及以上家庭月收入（元）85.93±15.36 85.87±17.80 87.90±17.33 85.71±16.98 2.978a 0.031 6.547a ＜0.001＜3 000 3 000～＜6 000 6 000～＜10 000≥10 000自評健康狀況84.60±18.38 86.25±14.65 87.28±16.35 83.85±16.13 83.67±17.75 87.79±17.35 88.33±16.99 85.06±16.99-2.621 0.009-3.132 0.002非常好/很好/好一般/差就診次數(shù)（次）86.36±15.90 82.45±16.15 87.50±17.34 82.17±14.15 7.108a ＜0.001 44.654a ＜0.001 1～2 3～4 5～6≥7簽約家庭醫(yī)生84.20±15.29 86.37±16.55 87.57±16.42 92.42±14.97 84.76±16.92 93.19±16.64 89.48±17.75 94.25±14.95 7.807＜0.001 22.643＜0.001是否89.72±15.37 82.49±15.73 99.97±15.33 83.52±15.95

2.2.3 影響服務質(zhì)量評價的多元線性回歸分析 以深圳地區(qū)和滁州地區(qū)0～6 歲兒童的性別、本地戶口、母親文化程度、家庭月收入（元）、自評健康狀況、一年來社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診次數(shù)以及是否簽約家庭醫(yī)生7 個研究因素作為自變量，將研究兒童對社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質(zhì)量評價總評分作為因變量進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，影響深圳地區(qū)研究兒童PCAT-CE 量表得分的有自評健康狀況、社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診次數(shù)以及家庭醫(yī)生簽約情況；而兒童性別、母親文化程度、家庭月收入、就診次數(shù)以及是否簽約家庭醫(yī)生均是滁州地區(qū)PCAT-CE 量表得分的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 兩地區(qū)PCAT-CE 量表總評分影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 兩地區(qū)服務質(zhì)量總體水平及維度分析

深圳地區(qū)PCAT-CE 量表總評分高于滁州地區(qū)，表明深圳地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的兒童健康服務質(zhì)量水平整體高于滁州地區(qū)，可能是因為深圳地區(qū)于2019 年就完成“健康中國2030”規(guī)劃目標其中10 項，地處沿海發(fā)達地區(qū)，基層醫(yī)療建設(shè)水平更高、醫(yī)療信息化建設(shè)更完善[13-14]。在核心維度首診服務方面，深圳地區(qū)評分較高，表明該地區(qū)積極完善并落實社區(qū)首診制，0～6 歲研究兒童在遇到健康問題時，能及時在當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，在雙向轉(zhuǎn)診中起到了橋梁的作用[15]；在衍生維度以患兒和家庭為中心和以社區(qū)為導向方面，滁州地區(qū)得分不高，說明滁州地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有完善建立居民健康檔案，沒有與患兒父母進行深入交流，不太重視家庭資源對于防治疾病的促進作用[16-17]。兩地區(qū)在協(xié)調(diào)性、持續(xù)性和全面性3 個方面得分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能是因為目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為防治常見病和多發(fā)病的前沿哨所，要承擔基層醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務兼具防治一體化的雙重職責，為轄區(qū)居民提供全方位、全生命周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3.2 兩地區(qū)0～6 歲兒童對健康服務評價的影響因素分析

根據(jù)線性回歸分析結(jié)果可知，就診次數(shù)和家庭醫(yī)生的簽約是影響兩地區(qū)兒童健康服務質(zhì)量的主要因素。與深圳地區(qū)自評健康狀況為“一般/差”的研究兒童相比，該地區(qū)自評健康狀況為“非常好/很好/好”兒童的服務質(zhì)量評價更高，可能是自評健康狀況“一般/差”的0～6 歲兒童對醫(yī)療服務質(zhì)量的要求更高，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的基本醫(yī)療服務不能夠滿足其期望水平，故評價不高，這與張錦丹等[18]的研究結(jié)果一致。近一年來前往深圳地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診次數(shù)達7 次以上的研究兒童對服務質(zhì)量的評價更高，可能是就診次數(shù)越多表明與基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員的接觸次數(shù)就越多，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的了解程度更高，獲得的就醫(yī)服務也更多，因此對服務質(zhì)量評價就越高，這與以往的研究結(jié)果相似[19-20]。滁州地區(qū)的0～6 歲研究兒童其母親文化程度為本科及以上的評價高于大專及以下的，可能是文化程度高的家庭更能理解社區(qū)健康服務的內(nèi)容，就醫(yī)的依從性更高。滁州地區(qū)家庭月收入處于3 000～10 000 元水平的兒童對服務質(zhì)量評價高，可能是因為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的就醫(yī)費用滿足該月收入水平的人群，而月收入超過10 000 元的研究兒童對醫(yī)療要求更高，遇到健康問題時更傾向于選擇醫(yī)療系統(tǒng)更加完善，水平更高的大型專科醫(yī)院或是兒童醫(yī)院進行就診，故對當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心的質(zhì)量評價不高[21-22]。與未簽約家庭醫(yī)生的兒童相比，簽約家庭醫(yī)生的兩地區(qū)兒童的服務評價高，家庭醫(yī)生簽約服務可以增強研究兒童對醫(yī)生的信任度和就醫(yī)依從性，即實現(xiàn)基本醫(yī)療服務的連續(xù)性和持續(xù)性；同時，家庭醫(yī)生也可以及時掌握患者的健康狀況，進而更好地為患者制訂健康計劃、提供診療服務，因此患者的評價更高[23-25]。

3.3 對提升社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量的建議

①兩地區(qū)應將兒童健康管理納入家庭醫(yī)生簽約服務，積極推進家庭醫(yī)生簽約服務，可以有效優(yōu)化兒童醫(yī)療服務利用的可及性，為家庭成員提供全面、綜合性的醫(yī)療診治服務以及健康管理服務。②積極推進區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，以橫向或縱向的方式將深圳區(qū)域和滁州區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合起來，有助于推進基層醫(yī)療分級診療制度的落實，從而建成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的科學合理就醫(yī)新格局。③健全兒童健康服務信息化平臺，充分運用互聯(lián)網(wǎng)交流平臺，開展線上兒童健康評估和健康教育宣傳，積極推進預約診療、診間結(jié)算、檢驗結(jié)果線上推送與查詢等智慧服務，提高就醫(yī)體驗。