程麗麗　尚雙雙　戈揚　湯忠富　徐昌萍　李明　黃傳兵

【摘 要】 新安醫(yī)學“固本培元”派歷史悠久、地域特色鮮明、學術(shù)成就突出，其主要的學術(shù)思想以溫養(yǎng)補虛為特色，顧護人體先后天本元為核心，這與骨關(guān)節(jié)炎以虛為本，風寒濕熱痰瘀為標的中醫(yī)學病機和軟骨基質(zhì)代謝紊亂、慢性炎癥、軟骨細胞自噬等病理機制高度吻合。在新安醫(yī)學“固本培元”理論源流的基礎(chǔ)上，探索骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用基礎(chǔ)，以及在治療骨關(guān)節(jié)炎方面的應(yīng)用，旨在為中醫(yī)藥防治骨關(guān)節(jié)炎提供理論基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；新安醫(yī)學；固本培元；治療

新安醫(yī)學是一支自北宋迄清，傳承800多年，起源于新安江流域、安徽徽州六縣一市的重要學派，具有鮮明的區(qū)域特色、明顯的流派特色、突出的學術(shù)成就，以及深遠的歷史影響［1］。固本培元派的序幕由新安醫(yī)家汪機拉開，是新安醫(yī)學眾多學術(shù)分支中極具特色的一支，其學術(shù)思想在各科疾病的臨床辨證論治中廣泛應(yīng)用［2］，療效顯著，經(jīng)久不衰，對我國中醫(yī)學的學術(shù)發(fā)展起到了重要的促進作用。

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種慢性退行性疾病，臨床上較為常見，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、變形、活動受限。其病理特點是關(guān)節(jié)軟骨變性、損傷、骨質(zhì)增生、滑膜炎等［3］，研究證明其發(fā)病機制與基因、細胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、軟骨細胞凋亡等密切相關(guān)［4］。流行病學調(diào)查顯示，中國OA疾病負擔水平高于美國和全球，年齡增長所致的OA疾病負擔愈發(fā)沉重［5］，因此，對OA的防治是減輕我國OA疾病負擔水平，改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。中醫(yī)藥治療OA特色明顯，特別是基于新安醫(yī)學“固本培元”理論，治療上重視增強正氣，補益氣血，養(yǎng)肝益腎，舒筋強骨，健脾益胃，該理論思想與OA本虛標實的病機特點以及軟骨基質(zhì)代謝紊亂、滑膜組織炎癥、軟骨細胞自噬等病理機制高度吻合。本文從新安醫(yī)學“固本培元”理論的發(fā)展源流梳理其與膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的關(guān)系，并結(jié)合現(xiàn)代研究討論其在KOA中的應(yīng)用情況，以期推動其在KOA中的應(yīng)用與研究。

1 新安醫(yī)學“固本培元”理論與OA的理論溯源

1.1 新安醫(yī)學“固本培元”理論思想溯源 新安醫(yī)學固本培元思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”思想［6］，其形成有著明顯的社會及醫(yī)學背景。北宋時期，眾多醫(yī)家均以《太平惠民和劑局方》為據(jù)遣方用藥，但其所用藥物多為辛香、溫熱之品，易耗傷陰液。北宋末年，疾病蔓延，眾多醫(yī)家治療無效，因此，劉完素提出“六氣皆從火化”的觀點，提倡運用苦寒攻邪之品以解熱毒；后朱丹溪在此基礎(chǔ)上又提出“陽常有余，陰常不足”的觀點，強調(diào)應(yīng)用寒涼滋陰藥以補陰，效果顯著。此后，醫(yī)界大多沿用不加以辨證，濫用苦寒滋陰降火之品，損傷元氣。因此，在該背景下，新安醫(yī)家汪機提出“營衛(wèi)一氣說”“參芪雙補說”，此為固本培元立論之本。重用“參芪”以培元，他認為人參、黃芪不僅補陽，還可以補陰，體現(xiàn)了其“以氣為先”的氣血觀和“以陽為本”的陰陽觀［7］；孫一奎承襲汪機重視脾胃、調(diào)補元氣思想的同時，闡發(fā)“命門動氣說”“三焦相火說”，以命門動氣為元氣，認為三焦相火虛衰，蒸化失司，在上氣失攝納，在中水谷不腐，在下清濁不分，將“固本培元”理論的培補脾胃元氣之說擴展到三焦分治、溫補命門元氣等方面，側(cè)重于對人體下元的溫補，脾腎同治［8］，擴展和完善了固本培元治法，表達了固先后天之本的思想。“固本培元”思想總體以溫養(yǎng)補虛為特色，以顧護人體先后天本元為核心，臨證擅用人參、黃芪、白術(shù)或合附子、生姜、桂枝等，扶助人體正氣，增強人體內(nèi)在抗病能力，以祛除病邪，恢復(fù)生理功能，進而治愈疾病。

1.2 “固本培元”治療KOA理論基礎(chǔ) KOA總屬“痹證”范疇，又有“膝痹”“骨痹”“鶴膝風”等病名。以下從疾病發(fā)展的4個階段即未病防病、初期、久痹、頑痹具體闡述新安醫(yī)學“固本培元”與KOA的理論基礎(chǔ)。

1.2.1 增強正氣，調(diào)和營衛(wèi) “固本培元”理論在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上認為，骨痹的發(fā)病根本是正氣虧虛，稟賦不足，外邪侵襲，正氣難以抵御外邪，因而發(fā)病。如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也，……內(nèi)搏于骨，則為骨痹?！蓖魴C在其著述《醫(yī)學原理·痹門》中亦言：“痹癥雖因風寒濕三氣而成，未有不由正氣虧敗所致，始則客于筋脈皮肉筋骨，久則不已，入于臟則死矣?！痹摾碚撁鞔_闡明正氣虧虛是發(fā)病之根本。若人體正氣充足，氣血營衛(wèi)調(diào)和，則邪不可干；若氣血陰陽失衡，正氣虧虛不固，風寒濕等外邪侵襲則難以抵御，從而氣血痹阻于經(jīng)脈，發(fā)于骨與關(guān)節(jié)，內(nèi)舍臟腑，發(fā)為?。?］。因此，未病時應(yīng)注意增強正氣，調(diào)和營衛(wèi)，補益氣血，避風寒，暢情志，慎起居，則正氣存內(nèi)，邪無從入。

1.2.2 補益氣血，疏通經(jīng)絡(luò) 《醫(yī)林繩墨》曰：“大率痹由氣血虛弱，榮衛(wèi)不能和通，致三氣乘于腠理之間?！睔庋渥銊t濡養(yǎng)臟腑筋脈肌肉，使其功能正常，反之，氣血虛弱會加重骨痹的發(fā)展。新安固本培元派在治療上注重瀉實的同時，更注重于補虛。汪機在其著述《醫(yī)學原理·痹門》中載：“痹癥多由氣血虧敗，風寒濕等邪乘之……治宜補養(yǎng)氣血為本，疏理邪氣為標?！币虼似涿鞔_闡明，正氣虧虛可發(fā)病，然正氣漸虛則可加重病情進展，即痹證初期應(yīng)補養(yǎng)氣血，氣旺血充，則經(jīng)絡(luò)通行有力，有利于祛除邪氣，從而標本兼治，防止疾病的進一步進展。

1.2.3 培補肝腎，舒筋壯骨 痹證日久，易累及肝腎，出現(xiàn)筋骨廢用、關(guān)節(jié)畸形等表現(xiàn)，《素問·逆調(diào)論篇》曰：“太陽氣衰，腎脂枯不長，……腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也，……病名曰骨痹。”中醫(yī)理論認為，肝主筋、腎主骨。肝腎功能的協(xié)調(diào)，是預(yù)防痹病發(fā)病和加重的關(guān)鍵因素。新安醫(yī)學著名醫(yī)家孫一奎重視溫補下元，喜用血肉有情之品，其認為痹初經(jīng)絡(luò)氣血受邪，痹久則肝腎受累［10］。腎主骨，骨痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎，可發(fā)為腎痹。肝腎同源，肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎漸耗，可見關(guān)節(jié)畸形、攣縮，甚則由“痹”轉(zhuǎn)“痿”發(fā)為痿?。?1］，患者出現(xiàn)肢體痿軟、廢用，肌肉松弛，面色暗淡萎黃。對于久痹的治療，應(yīng)立足肝腎筋骨為本，法當補益肝腎、強筋壯骨。

1.2.4 健脾和胃，祛瘀化痰 骨痹的治療多用苦寒辛燥之藥，久之易傷津。而脾胃是后天之本，是化生氣血津液的源泉。若脾胃損傷，易加重濕邪和痰瘀，加重痹證的進展，所以在治療的同時要兼顧脾胃［12］。清代林佩琴《類證治裁》曰：“諸痹……氣血凝澀，久而成痹……故在骨則重而不舉?！蓖魴C認為，“諸病亦多生脾胃”，脾虛可化痰生濕，邪氣、痰濕則可閉塞經(jīng)絡(luò)，從而加重痹證［13］。在痹病后期，臟腑皆虛，應(yīng)健脾和胃，保障脾胃功能的健運，使氣血得以正常生化，則痰濕漸消而瘀血溫散，改善痹證的預(yù)后。

2 新安醫(yī)學“固本培元”理論在OA臨證中的應(yīng)用

2.1 “固本培元”法治療OA用藥特點 未病階段，患者有元氣不足的表現(xiàn)，例如易疲倦、勞累、腰膝酸軟、畏寒怕冷等，此時若及時補益正氣，則可較大程度減少OA的發(fā)生。在眾多醫(yī)案中，汪機所用藥物多為人參、白術(shù)、當歸、甘草、黃芪［14］。若脾胃無傷，則水谷可入，營衛(wèi)有所資，元氣有所助，病亦不生，邪亦可除矣。另一位固本培元派醫(yī)家羅周彥則把元氣不足分為先天元陰、后天元陰、先天元陽、后天元陽四類，分別創(chuàng)立基礎(chǔ)方，即補水益元湯、滋陰益元湯、益火復(fù)真湯、益元沖和湯，臨床根據(jù)患者的具體病情，辨證運用［15］。

初期階段，OA可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛，僵硬，活動受限。固本培元派認為，補益氣血、疏通經(jīng)絡(luò)在該階段尤為關(guān)鍵。黃育芳［16］發(fā)現(xiàn)，新安醫(yī)家在治療痹病時喜用益氣養(yǎng)血活血、健脾除濕通絡(luò)之藥，常用方劑為四君子湯、四物湯、補中益氣湯加減化裁而成?，F(xiàn)代臨床中也得到運用，如唐君平［17］用養(yǎng)血止痛湯（黃芪、丹參、雞血藤等）與雙醋瑞因膠囊作為對照治療KOA，發(fā)現(xiàn)前者在緩解患者關(guān)節(jié)僵硬以及改善中醫(yī)證候等方面優(yōu)于后者。

久痹階段，固本培元派倡治痹病，應(yīng)加強補肝腎，使腎水歸其道，達陰陽平衡。臨床中有很多補肝腎治療OA的研究，如鐘曉輝等［18］用獨活寄生湯治療KOA療效顯著；鄧愛華等［19］自擬補肝益腎通痹方（骨碎補、熟地黃、桑寄生、獨活、牛膝等）治療KOA，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)隱痛、屈伸不利、關(guān)節(jié)酸困、勞累后加重等主要臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯改善；本團隊自擬重骨顆粒（杜仲、牛膝、桑寄生、海螵蛸、千年健、鹿銜草等）治療KOA，療效顯著，可明顯改善患者的生活質(zhì)量和功能評分等［20］。

頑痹階段，孫一奎主張“脾虛生痹”致病觀，倡導(dǎo)從脾胃出發(fā)，力主二陳，取其燥濕之功［21］。臨床新安醫(yī)家治療多取健脾益氣的黃芪、人參、白術(shù)、茯苓等為主。程杏軒臨證時不僅善于補脾氣，還崇尚養(yǎng)胃陰，臨床常用人參、白術(shù)、熟地黃等補氣養(yǎng)陰之藥［22］。程敬通也多注重顧護脾腎，但不拘泥于人參、白術(shù)等藥，或用補骨脂、吳茱萸補命門真陽；或用益智仁、龍眼肉健脾氣［23］。該理論在現(xiàn)代臨床上也不斷被運用，如黃旦等［24］從脾論治KOA，善用補脾胃之法，補氣養(yǎng)血，常用黃芪、黨參、白術(shù)、白扁豆、薏苡仁、山藥等補益氣血，補而不膩，臨床療效顯著。

2.2 “固本培元”法治療OA作用機制 OA關(guān)節(jié)紅腫疼痛、變形、僵硬、功能障礙等表現(xiàn)與軟骨基質(zhì)代謝紊亂、慢性炎癥、軟骨細胞凋亡等病理變化密切相關(guān)。而“固本培元”方藥與KOA的病理機制高度契合，能有效防止疾病的發(fā)展。

2.2.1 調(diào)節(jié)軟骨基質(zhì)代謝紊亂 既往研究表明，OA患者細胞外基質(zhì)（ECM）在滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)退化，軟骨ECM主要成分為聚蛋白多糖，一系列基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），包括MMP-13、MMP-2/MT1-MMP和MMP-3，通過聚合酶和膠原的降解在OA軟骨破壞中起關(guān)鍵作用［25］。楊帆［26］研究發(fā)現(xiàn)，補腎通絡(luò)方能夠明顯降低MMPs在軟骨中的表達，降低關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的破壞，發(fā)揮保護關(guān)節(jié)軟骨的作用。

2.2.2 改善滑膜組織炎癥 白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子及MMPs可刺激KOA滑膜組織導(dǎo)致其病理表現(xiàn)的加劇，而滑膜組織炎癥反應(yīng)的加重可促使其含量的進一步升高，兩者之間互為因果，形成惡性循環(huán)［27-28］。陳鵬等［29］研究發(fā)現(xiàn)，壯骨健膝方（骨碎補、杜仲、川牛膝、生地黃、獨活、雞血藤、秦艽、徐長卿）可顯著改善KOA滑膜組織炎癥模型兔膝關(guān)節(jié)滑膜組織炎癥細胞浸潤及纖維組織生成等病理表現(xiàn)，降低組織形態(tài)學評分，其機制可能與上調(diào)滑膜組織中滑膜細胞LXRs/核轉(zhuǎn)錄因子-κB通路LXR-α、N-CoR蛋白表達，從而下調(diào)P50、P65蛋白，進而減少下游炎癥因子含量有關(guān)。郭潔梅［30］研究發(fā)現(xiàn)，壯骨健膝方可改善巨噬細胞的炎癥狀態(tài)，體外試驗也發(fā)現(xiàn)可通過抑制KOA滑膜炎癥患者滑膜組織成纖維細胞增殖，減少炎癥因子的分泌，降低MMPs含量，減輕滑膜炎癥。

2.2.3 調(diào)節(jié)軟骨細胞自噬 軟骨細胞的穩(wěn)態(tài)需要ECM、氧化防御機制和自噬，越來越多的研究證明，軟骨細胞自噬與關(guān)節(jié)軟骨退變嚴重程度密切相關(guān)［31］。陶帥等［32］發(fā)現(xiàn)，補腎活血方（懷牛膝、熟地黃、川續(xù)斷、當歸、獨活、白芍、甘草）可促進內(nèi)源性miR-107的高表達，并通過靶基因TRAF3抑制AKT/mTOR信號通路，增加自噬小體的表達數(shù)量，提升自噬下游蛋白Beclin1、LC3-Ⅱ的表達，降低P62的表達，進而增強軟骨細胞的自噬反應(yīng)。

３ 小 結(jié)

新安醫(yī)學“固本培元”理論是帶有地域特色的創(chuàng)新性治法理論，該理論總體以溫養(yǎng)補虛為特色，以顧護人體先后天本元為核心，后世廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科，療效值得肯定。將該理論與OA相聯(lián)系，對當今OA的治療具有較好的借鑒與參考意義。從新安醫(yī)學固本培元學說溯源著手，探索新安固本培元派治療OA的理論基礎(chǔ)，尋找治療OA的理論依據(jù)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究，進一步闡述其可能的機制，旨在減輕患者的痛苦，提供診療思路。今后針對新安醫(yī)籍還需更深入挖掘探討，為OA治療提供思路。

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收稿日期：2023-03-26；修回日期：2023-05-11