許俊潔　劉佳　何東儀　鄭新春

【摘 要】 干燥綜合征是一種全身性的自體免疫疾病，主要癥狀為口干、眼干等。瘀血在干燥綜合征的發(fā)病中同時(shí)分飾病理產(chǎn)物和致病因素兩個(gè)重要角色，伴隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展始末。故在治療上要注意氣血陰陽(yáng)同調(diào)，瘀血既消，標(biāo)病可除。從“瘀血”論治即以活血化瘀法治療干燥綜合征，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療本病的獨(dú)到之處，為臨床診治提供了有益的參考和指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；中醫(yī)；瘀血；活血化瘀

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種以淋巴細(xì)胞增殖及進(jìn)行性外分泌腺體損傷為特征的慢性炎癥性自身免疫病，患者血清中存在多種自身抗體［1］。中醫(yī)典籍中“燥證”“燥痹”“干燥病”等在發(fā)病特征及臨床表現(xiàn)方面與SS類似，一般認(rèn)為可以將其歸為此類范疇。現(xiàn)代眾醫(yī)家多認(rèn)為，氣陰虧虛、津乏、燥毒、血瘀是SS的基本病機(jī)。近年來，隨著對(duì)本病了解的不斷深入，瘀血因素在眾多病機(jī)中脫穎而出，已經(jīng)成為探討研究SS發(fā)病的熱點(diǎn)。

1 從中醫(yī)病因病機(jī)角度探討“瘀血”與SS的關(guān)系

1.1 SS患者常表現(xiàn)出瘀血癥狀 SS以氣陰兩虛為核心病機(jī)，虛、瘀、熱常相兼為?。?］。目前，中醫(yī)學(xué)對(duì)燥痹尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型，有學(xué)者利用Meta分析方法綜合歸納近10年SS相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病性最多見為陰虛、血瘀、氣虛等［3］。2021年一項(xiàng)涉及150例原發(fā)性SS患者的中醫(yī)證候要素分析表明，血瘀證SS患者占46%，其中三證復(fù)合中以氣陰兩虛血瘀證最為常見［4］。由此可佐證，血瘀證在燥痹中十分常見，值得引起重視。部分SS患者臨床中常出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑（如眼眶周暗紫、下肢紫癜等），舌質(zhì)深紅或紫暗，舌苔少伴有裂紋，脈細(xì)澀等瘀血表現(xiàn)［5］。一項(xiàng)關(guān)于SS患者舌象特點(diǎn)及證候的相關(guān)性研究顯示，排名前２位的證候分別是氣陰兩虛血瘀證和痰濕血瘀證，舌有裂紋和舌色暗紅或紫暗是最常見的舌象特征，其中舌色暗紅或紫暗與血瘀證正強(qiáng)相關(guān)［6］；其他典型癥狀包括舌咽、腮腺、淋巴結(jié)腫脹，雷諾現(xiàn)象［7］，月經(jīng)不調(diào)夾帶血塊等。路宗志等［8］研究表明，陰虛血瘀型SS患者多存在淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)腫痛及紫癜等癥狀。由此可見，瘀血征象在SS患者中已屢見不鮮。

1.2 中醫(yī)角度探討?zhàn)鲅男纬砂l(fā)展 古代文獻(xiàn)典籍中關(guān)于燥與瘀之間聯(lián)系的闡述較多。如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》道：“壯火食氣。”“壯火散氣?！薄皦鸦鹬畾馑??！北砻骰馃崽^耗傷人體之氣，故氣機(jī)有失條達(dá)進(jìn)而血行受到阻滯，也就形成了血瘀。不僅如此，燥痹起病隱匿，纏綿難愈。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為，凡沉疴痼疾，積弊已久，津血可化為“敗瘀凝痰”，痹阻經(jīng)絡(luò)，即所謂“久病入絡(luò)”。瘀血不僅僅是重要的病理產(chǎn)物，也是關(guān)鍵的致病因素。早在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》中就有描述患者可由“瘀”致“燥”，既表現(xiàn)出“胸滿，唇青”等明顯瘀象，同時(shí)有“口燥，但欲漱水不欲咽”干燥癥狀。清代唐容川在《血證論》中提出“血渴”一說，認(rèn)為“瘀血在里”則口渴，曰：“內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴?！碧迫荽ㄕJ(rèn)為，“瘀血致燥”的病機(jī)是瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，故而津液難以輸布。在疾病形成之后，隨著病程的進(jìn)展又會(huì)逐漸加重血瘀的形成，主要分為因燥致瘀、因虛致瘀、因郁致瘀和病久致瘀等方面［8］。綜上可見，“瘀”與“燥”兩者關(guān)系密切，故治療燥痹可從“瘀血”角度切入，活血化瘀法是本病治則的重中之重。

2 現(xiàn)代研究對(duì)SS病機(jī)中“瘀血”的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)學(xué)研究表明，SS的發(fā)病與遺傳學(xué)、病毒感染、炎癥相關(guān)細(xì)胞因子、神經(jīng)激素紊亂和環(huán)境因素有關(guān)［9］，但具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。相關(guān)研究表明，SS患者的凝血/纖溶系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致高凝狀態(tài)的出現(xiàn)［10-11］。SS患者凝血/纖溶系統(tǒng)失衡與炎癥因子活化及炎癥介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)。SS患者血清中存在大量的自身抗體，如丙種球蛋白、類風(fēng)濕因子等。這些自身抗體形成的免疫復(fù)合物在患者體內(nèi)沉淀，導(dǎo)致嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放出類血管活性物質(zhì)、血小板活性因子等，形成微小血管損傷，致使血管通透性下降［12］，最終引起微循環(huán)障礙，此即是我們平常所說的瘀血。故筆者認(rèn)為，SS患者體內(nèi)高凝狀態(tài)或與中醫(yī)病機(jī)中瘀血高度相關(guān)，血瘀是SS致病因素中不可或缺的一環(huán)。

涎腺是SS重要的靶器官，而唇腺活檢的病理結(jié)果是國(guó)際公認(rèn)的分類診斷依據(jù)之一。SS唇腺病理表現(xiàn)以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。有關(guān)研究證實(shí)，SS唇腺病理?yè)p害與抗SSA/SSB抗體、抗α-胞襯蛋白等多抗體的產(chǎn)生以及局部腫瘤壞死因子-α、γ干擾素表達(dá)升高具有一定的相關(guān)性［13］。涎腺的影像學(xué)檢查手段包括曾經(jīng)作為分類標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的腮腺X線造影和涎腺核素顯像，以及如今臨床上常使用的涎腺超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等［14］。有研究證實(shí)，相比于非瘀毒型SS患者，臨床上瘀毒型SS患者涎腺超聲表現(xiàn)出更為嚴(yán)重的腺體損傷，主要以低回聲結(jié)節(jié)為主，并且瘀毒型SS患者血清B細(xì)胞活化因子（BAFF）、C-X-C序列趨化因子配體13（CXCL13）水平高于非瘀毒證患者［15］。這說明B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)及多種細(xì)胞因子的釋放與SS瘀毒證階段的病理學(xué)、影像學(xué)變化具有高度相關(guān)性。

此外，中醫(yī)學(xué)“內(nèi)生毒邪”可與SS患者血清中存在的多種自身抗體、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物等相對(duì)應(yīng)，而病毒感染等則可視為“外來燥毒”。內(nèi)憂外患，正氣不顧，病邪乃生，氣血津液的正常運(yùn)行受到影響，其病理特征與中醫(yī)觀點(diǎn)部分有異曲同工之處［16］。

3 中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用活血祛瘀法治療SS

3.1 活血化瘀法應(yīng)貫穿SS病程始終 針對(duì)SS的主要病機(jī)特點(diǎn)，其根本治法為益氣養(yǎng)陰，同時(shí)應(yīng)充分意識(shí)到瘀血貫穿整個(gè)病程的重要性，積極運(yùn)用活血化瘀法改善機(jī)體瘀滯不通的狀態(tài)，促進(jìn)津液濡潤(rùn)官竅。在疾病早期，以燥熱傷津?yàn)橹?，瘀血尚未形成之時(shí)，應(yīng)加予活血祛瘀藥預(yù)防瘀血產(chǎn)生。當(dāng)瘀血內(nèi)生時(shí)，更急需化瘀藥的使用。瘀血去，新血生；津血同源，津液輸布正常，全身官竅自得滋養(yǎng)［17］。益氣之品的使用多見于患者出現(xiàn)疲倦、四肢乏力、干咳、氣短、動(dòng)則尤甚等癥狀，臨床上以生黃芪、黨參為基礎(chǔ)藥物［18］。馬武開［19］在養(yǎng)陰益氣的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)活血化瘀，常用藥有紅花、桃仁、川芎、當(dāng)歸等。韋尼等［20］擅長(zhǎng)在活血藥的基礎(chǔ)上加入清熱解毒之品，如大青葉、紅藤、牡丹皮等，米烈漢［21］常輔以味苦微寒之丹參涼血活血幫助驅(qū)除實(shí)邪，另喜用雞血藤補(bǔ)血祛瘀以通行血脈。

疾病轉(zhuǎn)至中期，陰氣虧虛，首當(dāng)其沖的乃五臟之“嬌臟”肺，日久可累及腎。王鋼［22］認(rèn)為，燥痹治療應(yīng)遵循中醫(yī)五行金水相生理論，滋養(yǎng)肺腎，扶正固本。閻小萍［23］依據(jù)經(jīng)驗(yàn)以肺陰虛為主時(shí)，加石斛、麥冬、南沙參等養(yǎng)陰生津；以腎陰虛為主時(shí)，常遣生地黃、墨旱蓮等滋補(bǔ)腎陰。久病必當(dāng)入絡(luò)，可利用藤類藥（如青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等）“通絡(luò)”的共性達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)的效果，以助氣血調(diào)達(dá)。張宏等［24］提出“微型癥瘕”學(xué)說，認(rèn)為疾病晚期會(huì)出現(xiàn)腮腺腫大、皮膚甲錯(cuò)、假性淋巴瘤、肝臟腫大、女性經(jīng)閉等臨床表現(xiàn)，可以選擇王不留行、桃仁、莪術(shù)、三棱等化瘀消癥。

疾病晚期，病程纏綿，陰損及陽(yáng)，臨證常見腎陽(yáng)虛寒證表現(xiàn)為腰膝酸軟，畏寒，口干欲熱飲，舌淡胖，苔白，脈沉弱無(wú)力等。管麗佳等［25］認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)注意溫陽(yáng)活血，加淫羊藿、巴戟天、桂枝等達(dá)成“陰中求陽(yáng)”的目的。此時(shí)尤其注意不要物極必反，謹(jǐn)防傷陰劫液而不宜過度使用溫燥藥物；同時(shí)也要注意，勿傷陽(yáng)氣故慎用苦寒之品。

3.2 活血化瘀法的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展 目前，已有不少研究以自制方劑為對(duì)照，探討其對(duì)SS的療效。王碧巖［26］運(yùn)用自擬潤(rùn)燥通痹湯與知柏地黃丸分別治療陰虛血瘀型燥痹患者，結(jié)果表明，添加活血通痹藥物的自擬方在改善患者乏力、疼痛、干燥等癥狀及總有效率方面均較知柏地黃丸更勝一籌。徐江喜［27］實(shí)驗(yàn)證明，活血解毒方可以通過抑制BAFF、CXCL13的過度表達(dá)改善SS瘀毒證患者的臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、評(píng)分指標(biāo)，且安全性較高。馬武開等［28］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，解毒化瘀藥對(duì)SS大鼠的頜下腺水分子通道蛋白5表達(dá)有明顯的下調(diào)作用，降低其炎癥反應(yīng)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。宋雙［29］將陰虛血瘀型pSS患者分為中藥組（以養(yǎng)陰疏肝、理氣活血藥物為主）與西藥組（羥氯喹）進(jìn)行對(duì)照發(fā)現(xiàn)，中藥組在緩解患者口眼干燥癥狀、提高唾液淚液分泌水平方面均優(yōu)于西藥組，且2組安全性相當(dāng)。

大量可靠的臨床試驗(yàn)證明，相對(duì)于單獨(dú)使用西醫(yī)治療，中藥自擬方聯(lián)合西醫(yī)治療往往能取得更好的療效［30］。郭偉民等［31］在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、活血祛風(fēng)藥治療SS，與對(duì)照組比較，治療組患者CD8+ T淋巴細(xì)胞增加、CD19+ CD5+ B淋巴細(xì)胞減少，免疫功能得到正向調(diào)節(jié)?；魰悦龋?2］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將86例SS患者隨機(jī)分為觀察組（給予常規(guī)西藥治療加硫酸羥氯喹及活血解毒方治療）和對(duì)照組（給予常規(guī)西藥加硫酸羥氯喹治療），結(jié)果表明，觀察組對(duì)機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)及患者癥狀的緩解均優(yōu)于對(duì)照組。

4 小 結(jié)

綜上所述，瘀血在SS的發(fā)病過程中同時(shí)分飾了病理產(chǎn)物和致病因素兩個(gè)重要角色，無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)，其在SS病因病機(jī)中的地位都是無(wú)可撼動(dòng)的［33］。燥盛則入血絡(luò)，瘀血可致燥象?！梆觥迸c“燥”如同一條帶子的兩端，共同構(gòu)成了SS病機(jī)的莫比烏斯環(huán)，看似無(wú)窮無(wú)盡，實(shí)則瘀若去，環(huán)自斷，燥可除。從瘀論治SS，充分體現(xiàn)了中醫(yī)在治療SS方面的優(yōu)越性，具有重要的參考價(jià)值。

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收稿日期：2023-03-15；修回日期：2023-04-20