李滿意　劉紅艷　陳傳榜　王頌歌　楊英　馮文杰　付建利　婁玉鈐　張攀科　劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治歷節(jié)風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出歷節(jié)風(fēng)的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為3候7型：正虛候（氣血兩虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證），邪實(shí)候（風(fēng)寒濕阻證、濕熱痹阻證、熱毒阻絡(luò)證），痰瘀候（痰瘀阻絡(luò)證）。臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 歷節(jié)風(fēng)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；特殊痹；風(fēng)濕?。ū圆。?；虛邪瘀；證治；中醫(yī)藥

歷節(jié)風(fēng)是指四肢關(guān)節(jié)相繼出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動不利，甚則僵硬變形等為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕?。?-2］。歷節(jié)風(fēng)為特殊痹之一［3］，是風(fēng)濕病的三級痹病［4-5］。日本丹波元簡《雜病廣要》曰：“歷節(jié)是痹之類，既有專門?！睔v節(jié)風(fēng)在臨床中有著重要意義?！皻v節(jié)”一詞最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。漢代張仲景《金匱要略》最早把“歷節(jié)”作為病名進(jìn)行論述，后世醫(yī)家論述歷節(jié)多在此基礎(chǔ)上發(fā)揮和完善。隋代巢元方《諸病源候論》首稱本病為“歷節(jié)風(fēng)”，專設(shè)“歷節(jié)風(fēng)候”，說“歷節(jié)疼痛不可忍”“久而不愈，令人骨節(jié)蹉跌為癲病”等。宋代竇材《扁鵲心書》在“痹病”篇論述白虎歷節(jié)風(fēng)，此后，白虎風(fēng)和歷節(jié)風(fēng)多合在一起出現(xiàn)，稱為“白虎歷節(jié)風(fēng)”。元代朱丹溪《丹溪心法》將白虎歷節(jié)風(fēng)稱為痛風(fēng)，其后明清醫(yī)家多從其說。明代張介賓《景岳全書》說：“歷節(jié)風(fēng)痛，……或如虎之咬，故又有白虎歷節(jié)之名。”清代張璐《張氏醫(yī)通》用導(dǎo)痰湯加減治療留飲所致四肢歷節(jié)疼。葉天士將歷節(jié)歸屬于痹病論治，并提出“久病入絡(luò)”之說，倡用活血化瘀及蟲類藥物，搜剔宣通經(jīng)絡(luò)治療本病。

西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥、銀屑病關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病等可出現(xiàn)歷節(jié)風(fēng)表現(xiàn)［4］。

1 病因病機(jī)

歷節(jié)風(fēng)的病因有多種因素。多因正氣不足，外邪入侵，痰濁瘀血痹阻而致；也有少部分患者未感受外邪而發(fā)病，即內(nèi)生之邪，如脾虛易感濕、陽虛易感寒、陰虛易感熱、血虛易感風(fēng)，正虛受邪，內(nèi)外相合，歷節(jié)因之而作。

1.1 外邪入侵 久居嚴(yán)寒之地，或缺乏必要的防寒保暖措施，或飲酒當(dāng)風(fēng)，或汗出入水，或長期高溫、潮濕環(huán)境作業(yè)，均可致風(fēng)寒濕熱（毒）等外邪入侵，氣血凝滯而發(fā)病。如《金匱要略》曰：“歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！薄吨T病源候論》曰：“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣，白汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也。由飲酒腠理開，汗出當(dāng)風(fēng)所致也?！彼未愌浴度驑O一病證方論》曰：“肝腎虛，為風(fēng)寒濕毒所中，流注腿膝，歷節(jié)疼痛，如錐刀鍛刺，不可名狀?！眹?yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》曰：“白虎歷節(jié)，風(fēng)毒攻注，骨髓疼痛?！泵鳌ご魉脊А蹲C治要訣》曰：“傷濕而兼感風(fēng)寒者，……狀如歷節(jié)風(fēng)?！敝鞓镀諠?jì)方》曰：“歷節(jié)風(fēng)，……風(fēng)寒濕之邪遍歷關(guān)節(jié)，與血?dú)獠兴辜惨?。?/p>

1.2 脾胃虛弱 飲食失調(diào)，或素體脾弱，脾失健運(yùn)，胃納不佳，氣血布流不暢，水谷之氣不能達(dá)于四末，則四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng)，肌肉失充，而致歷節(jié)，出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木、肌肉萎縮，甚則關(guān)節(jié)變形等癥狀；或中焦脾虛，健運(yùn)失職，水濕內(nèi)生，再感外濕，留于關(guān)節(jié)，發(fā)為歷節(jié)；或過服溫燥辛熱之品，日久蘊(yùn)熱，痹阻筋脈關(guān)節(jié)，而致歷節(jié)。如清代沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“服熱藥太過，胃中蘊(yùn)熱日深，筋脈不利，……痛歷關(guān)節(jié)而為熱痹也?！?/p>

1.3 氣血虧虛 勞倦過度，或產(chǎn)后失血等，致氣血虧虛，外邪入侵，而成歷節(jié)；或氣虛無力推動血行，血脈痹阻不通而為歷節(jié)；或氣虛血瘀，互為因果，加重病情，正虛邪戀，纏綿不已；氣血虛則肌肉、筋骨失養(yǎng)，可致關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、筋骨拘攣、肌肉麻木等癥狀；內(nèi)風(fēng)之存在又易引動外風(fēng)入侵而加重歷節(jié)病情。如《金匱要略》論歷節(jié)曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣?！薄吨T病源候論》曰：“歷節(jié)風(fēng)，……亦有血?dú)馓?，受風(fēng)邪而得之者?！?/p>

1.4 肝腎虧虛 肝主筋，腎主骨，房勞過度，或年老腎虧，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，或又感外邪，而致關(guān)節(jié)疼痛，筋縮不伸，酸軟無力，甚則關(guān)節(jié)腫大變形、強(qiáng)直等。如漢代華佗《中藏經(jīng)》曰：“歷節(jié)疼痛者，因醉犯房而得之，此其概也?！泵鞔蛑畣枴督鈬挕芬舱f歷節(jié)風(fēng)“皆由妄性肆欲，保養(yǎng)失節(jié)，感冒所致”。

1.5 陰陽失調(diào) 陰不制陽，則生內(nèi)熱；陽不制陰，則生內(nèi)寒；歷節(jié)也有化寒或化熱，從虛或從實(shí)的不同轉(zhuǎn)化。陽氣虛衰或陰盛之體，寒從內(nèi)生，則寒濕之邪易侵，感受風(fēng)熱之邪亦多從寒化而為寒濕痹；若陰精虧損，或陽旺之體，內(nèi)有蘊(yùn)熱者，則熱邪易侵，感受寒濕之邪亦多從熱化而為濕熱痹。

1.6 痰濁瘀血 脾虛生痰，或濕困于脾，聚而生痰；寒凝濕阻，或火熱煎熬，或氣虛，或氣滯等，使血脈瘀阻，氣血不通，瘀血乃成；痰飲與瘀血可互結(jié)為患，也可與外邪相合，痹阻經(jīng)脈而致歷節(jié)。如《金匱要略》曰：“四肢歷節(jié)痛，脈沉者，有留飲?！彼未妒?jì)總錄》曰：“歷節(jié)風(fēng)者，……血?dú)饽凉?，不得流通關(guān)節(jié)?！?/p>

綜上所述，歷節(jié)風(fēng)病因有外邪侵襲、正氣虧虛、痰飲瘀血等，但概括起來不外“虛邪瘀”三個(gè)方面［6］。其基本病機(jī)為經(jīng)絡(luò)氣血不通，關(guān)節(jié)筋骨不榮。病位主要在四肢關(guān)節(jié)、筋骨，可累及肌肉和皮膚，涉及肝、脾（胃）、腎等臟腑。病性有虛證、實(shí)證。虛多以氣血不足、肝脾腎虛為主，實(shí)多以風(fēng)寒、濕熱（毒）、痰飲、瘀血為主，臨床上多相互兼夾。

2 診斷要點(diǎn)

本病多發(fā)于青壯年，女性多見；素有肝腎虧損、氣血不足，或感受外邪病史；氣候變化病情多加重。以四肢多關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，遍歷關(guān)節(jié)，疼痛劇烈，甚則痛如虎咬，或關(guān)節(jié)腫脹、重著、晨僵、麻木、畸形、屈伸不利、肌肉萎縮等為診斷要點(diǎn)。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實(shí)、寒熱和病邪：一般新病多實(shí)，病初多因外邪入侵，閉阻氣血，以邪實(shí)為主；若反復(fù)發(fā)作，正氣虧虛，邪氣壅滯，濕聚成痰，血脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，多為正虛邪實(shí)，為虛實(shí)夾雜之證；久病多虛，病久入深，氣血虧耗，肝腎損傷，以正虛為主。寒偏盛者以四肢關(guān)節(jié)腫大、冷痛、觸及不熱，喜熱畏寒，陰天加重，舌淡苔白膩、脈緩為特點(diǎn)；熱偏盛者以四肢關(guān)節(jié)腫大、熱痛、觸及發(fā)熱，舌紅苔黃、脈數(shù)為特點(diǎn)。風(fēng)邪輕揚(yáng)，善行數(shù)變，痛無定處；寒邪凝滯，痛處固定，攣急痛劇，遇寒加重；濕邪黏滯，纏綿難愈，關(guān)節(jié)腫脹，重著酸楚；熱邪炎上，易傷津液，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸及熱感，汗出，身熱口渴；痰瘀可見關(guān)節(jié)痛如針刺、麻木、腫脹、變形、僵硬，肌膚硬結(jié)、瘀斑，舌黯苔膩等。本病治療原則為急則治標(biāo)，緩則治本，或標(biāo)本兼治。具體來講，實(shí)證以祛風(fēng)散寒、清熱利濕、化瘀祛痰等祛邪通絡(luò)為主；虛證以補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、溫補(bǔ)脾腎為主；活血通絡(luò)貫穿始終。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候7型。

3.1 邪實(shí)候

3.1.1 風(fēng)寒濕阻證 四肢關(guān)節(jié)冷痛、重著，痛處不定；關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利，遇寒加重，得熱則舒；舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈浮緊或弦緊。以四肢關(guān)節(jié)冷痛、重著，痛處不定為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為風(fēng)寒濕等外邪侵襲所致。風(fēng)善行數(shù)變，故痛處不定；寒邪凝滯，故四肢關(guān)節(jié)冷痛；濕邪黏滯，阻遏氣機(jī)，故見關(guān)節(jié)腫脹、重著；風(fēng)寒濕互結(jié)，痹阻不通，故見四肢關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利；寒濕為陰邪，故遇寒及天氣變化陰邪較盛時(shí)加重，得熱則舒；舌淡苔薄白或白膩，脈浮緊或弦緊均為風(fēng)寒濕阻之象。

治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。

方藥：蠲痹湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減。方中羌活祛上肢風(fēng)濕，獨(dú)活祛下肢風(fēng)濕，兩者共用，祛一身之風(fēng)濕；桂枝、防風(fēng)、白芷祛風(fēng)散寒通絡(luò)；豨薟草、海桐皮、防己、海風(fēng)藤除濕通絡(luò)；木香、川芎、當(dāng)歸理氣活血；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)之功。若寒盛者，加制附子；濕盛者，加薏苡仁、蒼術(shù)；上肢痛者，加姜黃、桔梗；下肢痛者，加川牛膝、千年健。

若寒偏盛，病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，宜烏頭湯（《金匱要略》）；若風(fēng)歷節(jié)四肢疼痛如槌鍛不可忍，宜防己湯（《備急千金要方》）；若風(fēng)偏盛，歷節(jié)諸風(fēng)走痛，或如蟲行，宜麝香丸（《普濟(jì)本事方》）；若濕偏盛，歷節(jié)腫滿疼痛，宜茵芋丸（《雞峰本事方》）。

3.1.2 濕熱阻絡(luò)證 四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛、重著；身熱不揚(yáng)，肢體困重，口渴不欲飲，煩悶不安；舌質(zhì)紅，苔黃膩；脈濡數(shù)，或滑數(shù)。以四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛、重著為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為濕熱之邪侵襲；或素體陽盛，復(fù)感外邪；或過用溫燥之品；或風(fēng)寒濕邪入里化熱所致。濕為陰邪黏滯重著，熱為陽邪，濕熱交阻，故見四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛、重著，肢體困重，步履艱難；濕熱蘊(yùn)蒸，故見身熱不揚(yáng)，煩悶不安，口渴不欲飲；舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)皆為濕熱阻絡(luò)之象。

治法：清熱化濕，宣痹通絡(luò)。

方藥：歷節(jié)清飲（《婁多峰論治痹病精華》）加減。方用知母甘寒清熱；土茯苓、萆薢、防己、晚蠶砂清熱化濕；梔子、桑枝、青風(fēng)藤、忍冬藤清熱通絡(luò)止痛；丹參、香附活血通絡(luò)。全方共奏清熱化濕、宣痹通絡(luò)之功。若腫脹甚者，加木瓜、海桐皮。

臨床可選用當(dāng)歸拈痛湯（《醫(yī)學(xué)啟源》）、四妙散（《丹溪心法》）加味。

3.1.3 熱毒阻絡(luò)證 四肢關(guān)節(jié)赤腫焮熱，疼痛劇烈，壯熱煩渴；關(guān)節(jié)屈伸不利，得涼則舒，肌膚紅紫，斑疹、結(jié)節(jié)，面赤咽痛，甚則神昏譫語，溲赤便秘；舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃或黃膩；脈洪數(shù)，或弦數(shù)。

分析：本證多因感受熱毒之邪，或風(fēng)寒濕之邪侵入郁久化熱化毒所致。熱毒熾盛，壅滯血脈，故見四肢關(guān)節(jié)赤腫焮熱，疼痛劇烈，屈伸不利，得涼則舒；熱毒入營耗血，故見壯熱煩渴，甚則神昏譫語；熱毒瘀于肌膚，故見肌膚紅紫、斑疹、結(jié)節(jié)；熱毒上炎，故見面赤咽痛；熱毒耗液傷津，則見溲赤便秘；舌紅苔黃、脈滑數(shù)皆為熱毒阻絡(luò)之候。

治法：清熱解毒，涼血宣痹。

方藥：犀角湯（《備急千金要方》）加味。方中犀角（水牛角代替）、羚羊角清熱解毒；前胡、黃芩清上焦之熱；大黃清下焦之熱；佐以梔子仁通瀉三焦，導(dǎo)熱下行，使熱毒從下而去；射干、升麻清熱解毒，利咽消腫；淡豆豉清熱除煩，牡丹皮涼血散瘀；忍冬藤、白花蛇舌草清熱涼血，通絡(luò)宣痹。全方共奏清熱解毒、涼血宣痹之功。若熱甚者，加黃柏、連翹。

若痛處赤腫焮熱，宜敗毒散（《小兒藥證直訣》）。

3.2 正虛候

3.2.1 氣血兩虛證 四肢關(guān)節(jié)酸痛無力，面色無華；心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃院?，肢體麻木，活動后加劇，爪甲淡白，甚則關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，筋惕肉瞤；舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)弱。以四肢關(guān)節(jié)酸痛無力，面色無華為本證辨證要點(diǎn)。

分析：氣血不足，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，故見四肢關(guān)節(jié)酸痛，甚則變形，肌肉萎縮，筋惕肉瞤；氣虛則見氣短、無力、自汗；血虛則見面色無華，心悸、頭暈?zāi)垦?，爪甲淡白，肢體麻木，活動后加劇；舌淡苔薄、脈沉細(xì)弱皆為氣血兩虛之象。

治法：補(bǔ)益氣血，宣痹通絡(luò)。

方藥：黃芪桂枝青藤湯（《婁多峰論治痹病精華》）加減。方中黃芪補(bǔ)氣；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)；青風(fēng)藤、雞血藤、桂枝宣痹通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。全方具有益氣養(yǎng)血、宣痹通絡(luò)之功效。若頭暈?zāi)垦Ｕ?，加柴胡、升麻；肌膚麻木者，加絲瓜絡(luò)；肌肉瘦削者，加山藥；納少者，加炒山楂、炒麥芽；不寐者，加炒酸棗仁、首烏藤。

若歷節(jié)風(fēng)日夜疼痛，宜黃芪湯；若歷節(jié)風(fēng)骨節(jié)疼痛，日夜不可忍，宜秦艽湯（《圣濟(jì)總錄》）。

3.2.2 脾腎陽虛證 四肢關(guān)節(jié)酸痛、涼痛，畏寒喜暖，便溏；關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利，手足不溫，或面浮肢腫，小便清長；舌質(zhì)淡或胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力。以四肢關(guān)節(jié)酸痛、涼痛，畏寒喜暖，便溏為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為房勞過度、調(diào)攝不當(dāng)，或痹病日久、陽氣不足所致。脾腎陽虛，精氣不足，筋骨失于溫煦濡養(yǎng)，故見四肢關(guān)節(jié)酸痛、涼痛、腫脹，屈伸不利，畏寒喜暖，手足不溫；腎陽虧虛，不能溫化水濕，故見面浮肢腫，小便清長；脾陽虛則見便溏；舌體胖色淡、脈沉弦無力皆為脾腎陽虛之象。

治法：溫補(bǔ)脾腎，通絡(luò)止痛。

方藥：理中丸（《傷寒論》）合右歸丸（《景岳全書》）加減。方中干姜溫中祛寒，扶陽抑陰；人參補(bǔ)脾益氣，使氣旺陽復(fù)；白術(shù)燥濕健脾；制附子、肉桂、鹿角膠溫補(bǔ)腎陽；杜仲、菟絲子補(bǔ)肝腎、健腰膝；枸杞子、熟地黃、山藥、山萸肉補(bǔ)脾養(yǎng)肝、滋陰益腎，以陰中求陽；當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)精血，與丹參相伍活血通絡(luò)；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，具有溫補(bǔ)脾腎、通絡(luò)止痛之效。若上肢痛甚者，加羌活、姜黃；血瘀者，加全蝎、蘇木、地龍、制乳香、制沒藥；濕盛者，加炒薏苡仁、茯苓；氣虛者，加黃芪、黨參。

若歷節(jié)風(fēng)四肢疼痛，筋脈不利，宜肉桂散；若歷節(jié)風(fēng)疼痛不可忍，肢節(jié)無力，宜桂心散（《太平圣惠方》）；若歷節(jié)風(fēng)疼痛，日夜不可忍，宜附子湯（《圣濟(jì)總錄》）；若歷節(jié)痛如鎚鍛，宜附子八珍湯（《婦人大全良方》）。

3.2.3 肝腎陰虛證 四肢關(guān)節(jié)煩痛，腰膝酸軟，潮熱盜汗；關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則腫脹變形，肌肉萎縮，筋脈拘急，五心煩熱，頭暈耳鳴，男子遺精，女子經(jīng)少；舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。以四肢關(guān)節(jié)煩痛，腰膝酸軟，潮熱盜汗為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為素體陰虛，感受外邪，或痹久陰虧所致。肝腎陰虛，精血不足，四肢關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，或血虛致使血行不暢，故見四肢關(guān)節(jié)煩痛，筋脈拘急，屈伸不利，甚則腫脹變形，肌肉萎縮；腰為腎府，腎陰不足，則腰膝酸軟，頭暈耳鳴，男子遺精，女子經(jīng)少；陰虛生內(nèi)熱，則見五心煩熱，潮熱盜汗；舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)均為肝腎陰虛之象。

治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰通絡(luò)。

方藥：虎潛丸（《丹溪心法》）加減。方中黃柏、知母滋陰清熱；熟地黃、龜膠、虎骨（狗骨代替）滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨；鎖陽補(bǔ)腎陽，干姜溫陽通絡(luò)，兩者合用以取陽中求陰之義；加玄參、山藥養(yǎng)陰清熱；忍冬藤、絡(luò)石藤清熱通絡(luò)。全方共奏滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰通絡(luò)之功。

3.3 痰瘀候 痰瘀阻絡(luò)證：四肢關(guān)節(jié)刺痛、頑麻，固定不移，肌膚有硬結(jié)、瘀斑；面色黧黯，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，甚則變形；舌質(zhì)紫黯或瘀斑，苔白膩，脈弦澀。以四肢關(guān)節(jié)刺痛、頑麻，固定不移，肌膚有硬結(jié)、瘀斑為本證辨證要點(diǎn)。

分析：痰濁、瘀血皆為有形之邪，留阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)肌肉，故見四肢關(guān)節(jié)刺痛、頑麻，固定不移；痰瘀阻滯，留于肌膚，則見肌膚有硬結(jié)、瘀斑，面色黧黯；痰瘀深入骨骱，故見關(guān)節(jié)僵硬，甚則變形，屈伸不利；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、苔白膩，脈澀皆為痰瘀阻絡(luò)之候。

治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）合二陳湯（《太平惠民和劑局方》）加減。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；制沒藥、川牛膝、五靈脂、土鱉蟲、地龍活血化瘀，通絡(luò)止痛；半夏、橘紅燥濕化痰；茯苓健脾利濕以斷生痰之源；香附理氣化瘀；秦艽、羌活祛風(fēng)濕，通經(jīng)活絡(luò)；續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀、祛痰通絡(luò)之效。若年老體虛者，加杜仲、狗脊、熟地黃；久病氣血虧損者，加黃芪；惡寒者，加桂枝、制附子；痛甚不解者，加穿山甲、制川烏、蜈蚣；局部有硬結(jié)者，加天南星、炒白芥子。

臨床上尚可選用豁痰湯（《雜病源流犀燭》）合桃紅飲（《類證治裁》）加減。若歷節(jié)風(fēng)，四肢疼痛不可忍者，宜萆薢散（《太平圣惠方》）。

歷節(jié)風(fēng)各證之間常相互轉(zhuǎn)化，如熱證經(jīng)清熱藥物治療或久治不愈，可轉(zhuǎn)化為寒證；而寒證經(jīng)大辛大熱之劑治療，可轉(zhuǎn)化為熱證。以邪實(shí)為主的證候，若久治不愈，或過用祛邪之劑而傷正氣，可轉(zhuǎn)化為虛證；反之，虛證經(jīng)扶正培本治療，使正氣得復(fù)，抗邪有力，可轉(zhuǎn)化為邪實(shí)證候。因此，臨床上應(yīng)仔細(xì)識癥，準(zhǔn)確辨證。

4 病案舉例

患者，女，36歲，2019年5月1日初診。以間斷四肢關(guān)節(jié)腫痛3年，加重1周為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)腫痛，未治療，漸及雙腕僵硬、腫痛，雙肩、雙膝、雙踝偶有疼痛，陰雨天加重，至湖北某中醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予口服自制藥酒、藥片治療1年，效可，但月經(jīng)不正常，遂停用。1周前雙腕腫痛加重，雙手諸指發(fā)緊發(fā)脹，經(jīng)人介紹來診。現(xiàn)癥見：雙腕腫痛，雙手近指關(guān)節(jié)發(fā)緊發(fā)脹，雙肩、雙膝、雙踝偶有疼痛，陰雨天關(guān)節(jié)疼痛加重，無怕風(fēng)怕冷，納眠可，二便調(diào)。雙腕腫脹2級，壓痛2級；雙手近指關(guān)節(jié)腫脹1級，無壓痛，余關(guān)節(jié)尚可。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率16 mm·h-1，類風(fēng)濕因子120.48 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”85.41 IU·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體8.69 U·mL-1，C反應(yīng)蛋白1.62 mg·L-1。X線片示雙手諸指骨質(zhì)疏松，雙腕、雙手部分近指關(guān)節(jié)間隙狹窄，右腕關(guān)節(jié)面侵蝕破壞融合，伴周圍軟組織腫脹。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：歷節(jié)風(fēng)（濕熱痹阻證）。治宜清熱祛濕、活血止痛。中成藥：熱痹清片、著痹暢片各3～8片，每日3次，口服；痛痹寧片3～5片，每日3次，口服。西藥：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊每次50 mg，每日1次，口服。中藥外洗：伸筋草30 g、珍珠透骨草30 g、海桐皮30 g、五加皮30 g、大黃30 g、玄明粉30 g、蘇木30 g、紅花30 g。5劑，水煎3000 mL，3 d 1劑。

2019年8月14日二診，患者關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，但仍有疼痛，活動不利，脈弦細(xì)，舌淡紅，苔黃膩。予以口服中藥：茯苓20 g、白術(shù)30 g、桑枝30 g、絡(luò)石藤30 g、腫節(jié)風(fēng)30 g、醋延胡索20 g、當(dāng)歸20 g、丹參30 g、雞血藤30 g、川楝子30 g、葛根20 g、桂枝9 g、香附15 g、甘草9 g。10劑，水煎服，每日1劑。中成藥：熱痹清片、著痹暢片、痛痹寧片繼服。西藥：來氟米特片每次10 mg，每日1次，口服。

上藥服完癥狀明顯減輕，只服中成藥鞏固治療2個(gè)月后停藥。2023年1月11日患者訴：關(guān)節(jié)腫痛消失，停藥2年來病情一直很穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。

按語：本案西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷為歷節(jié)風(fēng)，屬邪實(shí)候濕熱痹阻證?；颊呋疾〕跗诔霈F(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)腫痛，后遍歷雙腕、雙肩、雙膝、雙踝等多個(gè)關(guān)節(jié)，屬于痹病之歷節(jié)風(fēng)范疇；雙手近指關(guān)節(jié)發(fā)緊發(fā)脹，陰雨天關(guān)節(jié)疼痛加重，無怕風(fēng)怕冷，舌紅苔薄黃，屬于邪實(shí)候濕熱痹阻證。初診單用中成藥聯(lián)合西藥，配合中藥外洗治療，癥狀減輕，但仍疼痛，效不如意；二診加服中藥湯劑，方中茯苓、白術(shù)、桑枝、絡(luò)石藤、腫節(jié)風(fēng)清熱利濕消腫，葛根清熱解肌，以祛濕熱之邪為主；丹參、醋延胡索、當(dāng)歸、雞血藤活血化瘀；川楝子、香附理氣止痛以助化瘀；當(dāng)歸配合桂枝、甘草扶正補(bǔ)虛，并防清熱藥性涼之弊。本方祛邪為主，兼祛瘀活血，不忘扶正防虛，虛邪瘀均顧，故配合中成藥和西藥治療后癥狀明顯改善。后即使西藥和中成藥先后停服，病情亦一直穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)。

5 預(yù)防與護(hù)理

認(rèn)識本病的頑固性、反復(fù)性及堅(jiān)持長期治療的重要性。勞逸適度，妥善調(diào)護(hù)，防止病邪入侵。積極配合治療，樹立信心。飲食宜清淡，勿偏嗜，營養(yǎng)均衡；寒濕較甚者忌食生冷寒涼食物；脾胃虛弱者少食生冷瓜果，忌食膏粱厚味。病情活動時(shí)宜臥床休息，可床上適當(dāng)活動，保持關(guān)節(jié)功能；病情穩(wěn)定后，可下床活動，逐步增加活動量。

6 結(jié) 語

歷節(jié)風(fēng)，又稱歷節(jié)、白虎歷節(jié)風(fēng)，屬于“痹病”范疇，為特殊痹之一，以其疼痛遍歷關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。歷節(jié)風(fēng)病因較多，但概括起來不外“虛邪瘀”三個(gè)方面。其基本病機(jī)為經(jīng)絡(luò)氣血不通，筋骨關(guān)節(jié)不榮。病位主要在四肢關(guān)節(jié)筋骨，可累及肌肉皮膚，與肝、脾（胃）、腎等臟腑關(guān)系密切。病性有虛有實(shí)，虛多以氣血不足、肝脾腎虧虛為主，實(shí)多以風(fēng)寒、濕熱（毒）、痰濁、瘀血為主，但臨床上多相互兼夾。歷節(jié)風(fēng)應(yīng)根據(jù)“虛邪瘀”進(jìn)行辨證論治。邪實(shí)者，以祛風(fēng)散寒、清熱、利濕通絡(luò)等祛邪為主；正虛者，以補(bǔ)益氣血、溫補(bǔ)脾腎、滋補(bǔ)肝腎為主；痰瘀者，以祛瘀化痰通絡(luò)為主。本病的發(fā)生多與正氣虧虛，感受外邪和痰瘀痹阻等關(guān)系密切，因此，一要加強(qiáng)調(diào)攝預(yù)防，房室有節(jié)，保持正氣充足；二要避免風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲；三要勿生氣，保持氣血通暢，避免痰瘀等病理產(chǎn)物的形成。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李滿意，婁玉鈐.歷節(jié)風(fēng)的源流及歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（上）［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（1）：58-61，71.

［2］ 李滿意，婁玉鈐.歷節(jié)風(fēng)的源流及歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（下）［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（2）：65-68，76.

［3］ 婁玉鈐，李滿意.特殊痹的源流及臨床意義［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：49-57.

［4］ 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級病名及其相互關(guān)系探討［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

［5］ 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：285-293.

［6］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

收稿日期：2023-04-25；修回日期：2023-05-30