路萬婷 沈瓊 丁超

合肥市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學二病區(qū) 230000

腔隙性腦梗死是指腦部小穿支動脈及毛細血管病變所致的腦白質(zhì)及灰質(zhì)性缺血或出血性損傷，其病理表現(xiàn)為血管壁受到長期高壓影響，導致血管彈性降低，內(nèi)部管腔堵塞或閉塞，形成小的梗死灶〔1〕。有研究報道，小血管病變表現(xiàn)越多，則患者腦部病變程度越嚴重，越容易引發(fā)認知功能障礙〔2〕。認知功能障礙是腔隙性腦梗死后最為常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者普遍存在記憶力不同程度減退、定向障礙、注意力不集中及執(zhí)行功能障礙等。有研究發(fā)現(xiàn)，腔隙性腦梗死患者多數(shù)存在生活活動能力改變的現(xiàn)象，且認知水平、焦慮情緒之間具有者密切相關(guān)〔3〕。目前，臨床研究多數(shù)關(guān)于急性腦梗死患者認知障礙與生活活動能力的研究，對腔隙性腦梗死焦慮情緒與認知障礙及生活活動能力的研究較少，為此，本研究在文獻檢索和理論實踐支持的基礎上，對腔隙性腦梗死患者焦慮情緒及ADL與認知功能障礙之間的關(guān)系進行研究和分析，為提高和改善患者的心理狀況、認知功能障礙和日常生活活動能力提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治的腔隙性腦梗死患者182例為研究對象，其中男114例，女68例；年齡45～80歲，平均(65.83±12.41)歲；文化程度：小學34例、初中52例、高中63例、大專及以上33例；臨床癥狀：頭暈43例、頭痛52例、嗜睡47例，其他40例(肢體功能障礙、言語障礙、面癱等)。納入標準：①年齡≥45歲；②符合腔隙性腦梗死診斷標準；③無意識障礙，能夠正常交流和溝通；④病情穩(wěn)定且無惡性感染癥狀；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均為自愿參與該研究者。排除標準：①伴有其他嚴重感染性疾病或慢性疾病者；②合并嚴重的心、肝、腎功能障礙者或合并其他惡性腫瘤疾病者；③有明顯的認知和語言溝通障礙者；④既往有精神疾病史或神經(jīng)發(fā)育遲滯者；⑤臨床資料不齊者或中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過后開展。

1.2 方法

182例患者入院后均需進行常規(guī)藥物治療，待病情穩(wěn)定后由經(jīng)過專業(yè)培訓后的護士及醫(yī)生對入院患者，分別采用交談、觀察及完成某項指令等方式進行焦慮、認知及ADL測評。

1.2.1漢密爾頓焦慮量表 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)主要用于測評患者的焦慮狀態(tài)，包括精神性焦慮和軀體性焦慮，其中精神焦慮和軀體性焦慮各占25分，該量表總分為0～50分，得分越高則表明焦慮狀態(tài)越嚴重。

1.2.2簡易智力狀態(tài)量表 簡易智力狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)〔4〕主要用于評測中老年認知功能障礙的篩查工具，該量表包括定向能力、語言能力、記憶力、注意力和計算能力5個維度，共計30個條目。采取0～1分兩級評分制，總分為0～30分，其中總得分≥26分表示為認知功能正常，總得分<26分表示存在認知功能障礙。該表Cronbach α系數(shù)為0.94。

1.2.3日常生活活動能力量表 日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)〔5〕包括軀體生活自理能力量表(Physical Self-Maintenance Scale，PSMS)〔6〕和工具性日常生活活動能力(Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADLs)〔7〕。其中PSMS測量指標包括洗澡、吃飯、上下床、穿衣、控制兩便及上廁所6項行為能力，用于評價患者日常生活指數(shù)，該量表采取1～4分4級評分制，總分為4～24分，得分越高則表明日常生活能力越強；IADL測量指標包括洗衣、吃藥、備餐、做家務、自理經(jīng)濟、使用交通工具、購物及打電話8項行為能力，用于評價患者日?；顒幽芰?，該量表采取1～4分4級評分制，總分為8～32分，得分越高則表明日常活動能力越強。該表Cronbach α系數(shù)為0.88。

1.3 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行獨立樣本χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，對腔隙性腦梗死患者焦慮情緒與認知功能障礙及日常生活活動能力之間的關(guān)系進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腔隙性腦梗死患者HAMA、MMSE、ADL得分比較

結(jié)果顯示，腔隙性腦梗死患者焦慮情緒評分為(32.58±12.51)分，〔精神焦慮(17.68±5.32)分，軀體焦慮(12.49±5.76)分〕，認知功能評分為(16.75±4.67)分〔定向能力(3.81±0.67)分，語言能力(4.03±0.53)分，記憶力(2.67±0.29)分，注意力(3.42±0.57)分，計算能力(3.84±0.32)分〕，日常生活活動能力得分為(35.59±6.61)分〔PSMS(12.37±3.46)分,IADL(23.69±4.15)分〕。

2.2 HAMA與認知功能的相關(guān)性

結(jié)果顯示，腔隙性腦梗死患者日常生活能力評分與焦慮情緒及各維度評分均呈負相關(guān)(均P<0.05)，其中決定系數(shù)分別為0.572、0.402和0.381，見表1。

2.3 PSMS與認知功能的相關(guān)性

結(jié)果顯示，腔隙性腦梗死患者日常生活能力評分與認知功能及各維度評分均呈負相關(guān)(P<0.05)，其中決定系數(shù)分別為0.651、0.459、0.509、0.466、0.442和0.439，見表2。

2.4 IADL與認知功能的相關(guān)性

結(jié)果顯示，腔隙性腦梗死患者日?；顒幽芰υu分與認知功能及各維度評分均呈負相關(guān)(均P<0.05)，其中決定系數(shù)分別為0.661、0.511、0.482、0.389、0.543和0.479，見表3。

表3 腔隙性腦梗死患者IADL與認知功能的相關(guān)性

3 討論

腦梗死是由多種原因引發(fā)的腦血管急性阻塞或血液中斷，導致腦組織急性缺血和腦損傷，根據(jù)累及腦部區(qū)域不同，可表現(xiàn)為感覺性卒中、共濟失調(diào)性偏癱、感覺運動卒中及腔隙狀態(tài)等臨床癥狀〔6-7〕。有研究報道，因腦組織缺血、壞死、液化而形成的腔隙性腦梗死約占腦梗死總數(shù)的20%左右〔8〕。另有研究證實，未經(jīng)處理的腔隙性腦梗死患者3年內(nèi)復發(fā)風險顯著增高，且隨著病情進展會發(fā)生血管性癡呆〔9〕。輕度血管性癡呆認知功能障礙是血管性癡呆發(fā)展過程中的早期階段，而腔隙性腦梗死患者是發(fā)生認知功能障礙的高危人群，因此，評估和了解其認知功能狀況，以減少認知功能障礙發(fā)生已成為當前臨床工作研究者的重點和熱點。

焦慮情緒是由緊張、不安或軀體癥狀及對未知危險的預期等，使得心態(tài)處于負性情景中的消極適應現(xiàn)象。有報道表明，腦梗死后發(fā)生焦慮情緒障礙的風險高達41.6%。本研究結(jié)果顯示，腔隙性腦梗死患者焦慮情緒評分、認知功能評分、日常生活活動能力得分整體處于中低水平，與既往研究結(jié)果相符〔10〕，表明腔隙性腦梗死患者普遍存在焦慮情緒，認知功能障礙和日常生活活動能力受損情況。有研究發(fā)現(xiàn)，老年腔隙性腦梗死患者存在注意力、語言功能及執(zhí)行功能方面障礙〔11〕。焦慮情緒是由緊張、不安或軀體癥狀及對未知危險的預期等，使得心態(tài)處于負性情景中的消極適應現(xiàn)象。有報道表明，腦梗死后發(fā)生焦慮情緒障礙的風險高達41.6%。分析原因可能是腦部缺血缺氧會導致細胞毒性作用對血管周圍細胞造成損傷，尤其是以信號轉(zhuǎn)導為主的細胞受損更加明顯，因而普遍存在認知功能障礙表現(xiàn)，同時腦組織損傷，導致情緒調(diào)節(jié)環(huán)路受到破壞或調(diào)節(jié)該系統(tǒng)的去甲腎上腺素受到影響。也有研究顯示，腔隙性腦梗死患者的認知功能障礙主要表現(xiàn)為邏輯推理能力、視覺注意力及抽象思維等能力的下降〔12〕。

目前，臨床針對腔隙性腦梗死患者發(fā)生認知功能障礙的機理尚未明確，但有研究證實，腔隙性腦梗死患者認知障礙的發(fā)生與其病變部位存在相關(guān)性〔13〕。這可能與腦部左側(cè)半球病變較比右側(cè)更易受損，左側(cè)腦半球病變主要表現(xiàn)為注意力、回憶能力及語言功能的下降。有研究證實，認知功能障礙的發(fā)生與腦白質(zhì)是否疏松有密切關(guān)系。另有研究也證實，腦白質(zhì)疏松是引發(fā)腔隙性腦梗梗死患者產(chǎn)生認知功能障礙的主要危險因素，腦白質(zhì)部位梗死灶數(shù)量可作為認知功能障礙發(fā)生的重要預測因子〔14〕。腔隙性腦梗死病情較輕，其梗死部位和梗死灶數(shù)量的不同，決定著其認知功能的差異性。有研究證實，腔隙性腦梗死患者早期雖有定向力、注意力、記憶力及計算能力下降，但其語言功能、飲食運動及理解能力等生活習慣方面能夠保持良好狀態(tài)，但隨著病情發(fā)展會轉(zhuǎn)化為血管性癡呆，導致認知功能程度呈階段樣加重，甚至演變?yōu)槿姘V呆〔15〕。

本研究結(jié)果顯示，腔隙性腦梗死患者焦慮情緒、日常生活能力、日?；顒幽芰εc認知功能及各維度評分均呈負相關(guān)，與既往研究相符〔16〕，表明腔隙性腦梗死患者焦慮情緒越高、認知功能越差，其生活活動能力水平越低。分析原因可能是患者大腦皮層、皮層下白質(zhì)區(qū)及神經(jīng)細胞病變、軟化和萎縮有關(guān)，引起患者執(zhí)行功能障礙。同時，生活活動能力下降也導致患者活動范圍縮小，與社會脫軌，信息接收量下降，大腦積極活動減少，造成腦部廢用性衰退，加重大腦皮層、皮層下白質(zhì)區(qū)及神經(jīng)細胞的萎縮，加重認知功能障礙癥狀。有研究表明，中樞神經(jīng)元受損后可進行重塑，且修復程度與康復時間具有顯著相關(guān)性〔17〕。因此，針對腔隙性腦梗死患者認知功能障礙及日常生活活動能力降低狀況，可采取早期康復積極治療，以改善認知功能和預后，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，腔隙性腦梗死患者認知功能和日常生活活動能力水平均會發(fā)生下降，而認知功能在一定程度上對其生活活動能力和焦慮情緒造成影響，增加其對家庭和社會的依賴性，影響預后和生存質(zhì)量。因此，臨床應采取早期康復治療干預措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，改善患者認知功能和預后，提高其生活活動能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突