譚玲 李瑞娟

石河子市人民醫(yī)院普外科 832000

隨著國內(nèi)乳腺癌篩查和早期診斷水平的提高，乳腺癌的臨床發(fā)病率越來越高，且單純?nèi)橄侔└涡g(shù)無法達(dá)到最佳的治療效果，通常行乳腺癌根治術(shù)后輔以化療，從而提高5年、10年生存周期，降低腫瘤復(fù)發(fā)率〔1〕。目前，臨床多采用氟尿嘧啶、阿霉素、環(huán)磷酰胺和多西紫杉醇等為主的聯(lián)合化療方案，可減少了癌周浸潤，縮小原發(fā)病灶，有利于降低癌癥的臨床分期，但不可避免地出現(xiàn)骨髓抑制、免疫功能低下，體內(nèi)白細(xì)胞缺乏或減少，影響患者的預(yù)后和化療的順利進(jìn)行〔2〕。因此，為了提高高危乳腺癌患者的預(yù)后，減少患者的復(fù)發(fā)和臨床死亡率，必須進(jìn)行對癥治療和加強護(hù)理，確保患者度過危險期〔3〕。本研究分析乳腺癌根治術(shù)后輔助化療所致白細(xì)胞減少的高危因素及預(yù)防措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2019年12月石河子市人民醫(yī)院乳腺癌根治術(shù)后接受化療的高危乳腺癌患者30例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)檢查，符合2012年《美國的臨床腫瘤學(xué)會》中關(guān)于高危乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；術(shù)后病理：腋淋巴結(jié)有1～3個為陽性，其HER-2經(jīng)免疫組化檢測結(jié)果為3+及以上，或者是患者的腋淋巴結(jié)超過3個，患者的ECOG PS評分為0～2分。均自愿參與研究，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有骨髓功能減退或患者的脾臟腫大者；②未完成常規(guī)的輔助治療者；③患有重要器官疾病或患有血液系統(tǒng)疾病者。均為女性，初次確診年齡25～71歲，平均(48.2±3.5)歲。其中，絕經(jīng)前患者18例，絕經(jīng)后患者12例；腫塊位置：11例于外上象限，6例于內(nèi)上象限，6例外下象限，3例于內(nèi)下象限，4例中央?yún)^(qū)；腫塊大?。篢1 4例，T2 18例，T 37例，T4 1例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌22例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌2例，單純癌1例，3例患者為其他類型；有10例患者的體內(nèi)的雌激素受體(Estrogen Receptor，ER)和孕激素受體(Progesterone Receptor，PR)均為陰性，有20例患者的ER或/和PR為陽性；有24例患者的人表皮生長因子受體-2(Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER-2)為陰性,經(jīng)免疫組化檢測結(jié)果為2+以下;有6例HER-2為陽性,經(jīng)免疫組化檢測結(jié)果為3+及以上。

1.2 方法

均采用FAC-D方案進(jìn)行為期6 w的輔助化療，其中治療過程使用的化療藥物為氟尿嘧啶、阿霉素、環(huán)磷酰胺和多西紫杉醇，如果患者的激素受體為陽性就要進(jìn)行內(nèi)分泌治療，患者化療后均進(jìn)行劑量為48～50Gy/25次的輔助放射治療，化療后的患者按照自身白細(xì)胞減少情況進(jìn)行分組，分為對照組(無細(xì)胞減少)、研究組A(白細(xì)胞輕度減少：Ⅰ～Ⅱ度)和研究組B(白細(xì)胞重度減少：Ⅲ～Ⅳ度)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)1981年世界衛(wèi)生組織毒副反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，毒副反應(yīng)在臨床上通常分為0度(白細(xì)胞減少≥4.0×109/L)、Ⅰ度(白細(xì)胞減少3.0～3.9×109/L)、Ⅱ度(白細(xì)胞減少2.0～2.9×109/L)、Ⅲ度(白細(xì)胞減少1.0～1.9×109/L)、Ⅳ度(白細(xì)胞減少<1.0×109/L)。本研究隨訪時間為0.5～2.5年，結(jié)束治療后，第1年內(nèi)患者要每3個月進(jìn)行隨訪和復(fù)查，之后半年復(fù)查1次，在隨訪過程中要記錄患者的具體情況(復(fù)發(fā)、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和生存等各方面情況)，本研究沒有失訪患者，隨訪率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對可能影響高危乳腺癌患者輔助化療后白細(xì)胞減少的因素進(jìn)行單因素分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，再將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，從而確定高危風(fēng)險因素。

2 結(jié)果

2.1 高危乳腺癌輔助化療后白細(xì)胞減少的單因素分析

30例高危乳腺癌患者在輔助化療后造成白細(xì)胞減少的因素可能有：年齡、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量、患者病炤的大小和傷口愈合情況、ER狀態(tài)、胃腸道反應(yīng)及自身的基礎(chǔ)白細(xì)胞等，對這些因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，造成輔助化療后患者體內(nèi)白細(xì)胞減少的高危因素為病炤大小、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目、自身的基礎(chǔ)白細(xì)胞和化療的胃腸道反應(yīng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時患者的年齡大小、自身傷口愈合情況和ER狀態(tài)不會對白細(xì)胞減少造成影響，見表1。

表1 輔助化療后白細(xì)胞減少單因素分析(n)

2.2 高危乳腺癌輔助化療后白細(xì)胞減少的多因素分析

將上述變量納入回歸模型進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果表明，高危乳腺癌輔助化療后重度白細(xì)胞減少的危險因素為患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、其病灶大小與化療的胃腸道反應(yīng)，輕度白細(xì)胞減少的危險因素為自身的基礎(chǔ)白細(xì)胞數(shù)和化療的胃腸道反應(yīng)(P<0.05)，見表2。

表2 輔助化療后白細(xì)胞減少多因素分析

3 討論

3.1 本研究的臨床現(xiàn)實意義

乳腺癌是指乳腺腺上皮組織惡變，術(shù)后輔助化療能夠改善患者預(yù)后，降低術(shù)后復(fù)發(fā)和患者病死率，但高危乳腺癌患者的臨床復(fù)發(fā)和病死率仍處于居高不下的狀態(tài)，如何提高高危乳腺癌患者的預(yù)后，是高危乳腺癌輔助化療的重中之重〔5〕。腫瘤細(xì)胞對使用的化療藥物的敏感程度和針對性化療藥物的劑量是取決化療治療效果的主要因素，患者對化療藥物的敏感性主要取決于其自身的遺傳多態(tài)性，所以患者在采用相同的化療方法的時，其化療效果存在著個體差異，很多患者輔助化療后白細(xì)胞減少，雖然白細(xì)胞減少情況可反映自身的細(xì)胞毒藥物活性和治療效果，卻影響輔助化療的進(jìn)程，降低惡性腫瘤的治愈率，還會因為白細(xì)胞減少極易導(dǎo)致感染，情況嚴(yán)重的患者還會導(dǎo)致死亡〔6-8〕。因此，本研究分析高危乳腺癌輔助化療后白細(xì)胞減少的高危因素和防護(hù)措施。

3.2 輔助化療后白細(xì)胞減少的危險因素

化療藥物雖然可以通過抑制腫瘤DNA的分裂增殖功能，從而達(dá)到治療惡性腫瘤的目的，但由于化療藥物無法選擇只作用于癌細(xì)胞，所以在殺死腫瘤細(xì)胞的時候，還會殺死很多正常的細(xì)胞，其中就包括白細(xì)胞〔9〕。高危乳腺癌患者在采用相同化療方法治療的前提下，根據(jù)單元素分析結(jié)果可以得知，患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少于主要與患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量、患者病炤的大小、化療后胃腸道反應(yīng)及自身的基礎(chǔ)白細(xì)胞等因素密切相關(guān)，經(jīng)多因素Logistic分析得知，高危乳腺癌輔助化療后重度白細(xì)胞減少的危險因素為患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、其病灶大小與化療的胃腸道反應(yīng)，輕度白細(xì)胞減少的危險因素為自身的基礎(chǔ)白細(xì)胞數(shù)和化療的胃腸道反應(yīng)。這是因為：如果患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目較多且自身病灶大、自身的基礎(chǔ)白細(xì)胞較低和產(chǎn)生較嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)就極易引起白細(xì)胞減少，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目較多且自身病灶大就代表著患者病情分期比較晚，分期越晚就越容易出現(xiàn)骨髓微轉(zhuǎn)移，還會導(dǎo)致體內(nèi)的中性粒細(xì)胞出現(xiàn)增殖和成熟障礙，進(jìn)一步增加了骨髓抑制的概率，所以出現(xiàn)白細(xì)胞減少的風(fēng)險比較高，患者在化療前就出現(xiàn)白細(xì)胞水平低的癥狀，就說明其自身的粒系造血降低和化療后極易產(chǎn)生骨髓抑制，還有部分化療后出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸反應(yīng)，出現(xiàn)惡心嘔吐和食欲不振，導(dǎo)致自身無法攝入足夠的營養(yǎng)，引起自身營養(yǎng)不良，甚至還會對骨髓造血造成影響，因此導(dǎo)致體內(nèi)白細(xì)胞減少〔10-11〕。

3.3 高危乳腺癌輔助化療后白細(xì)胞減少防護(hù)措施

輔助化療后患者體內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)量越少臨床感染的風(fēng)險就越高，因此，在保證治療效果的前提下，需要采用些恰當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施：①化療后患者如果出現(xiàn)了口腔潰瘍，在生活中就要禁止吃過于堅硬的食物，并做好口腔衛(wèi)生工作來預(yù)防感染，并每天清潔口腔兩次，防止口腔內(nèi)滋生細(xì)菌，牙刷盡量選擇軟毛型，患者飯后用已經(jīng)稀釋好的氯己定來進(jìn)行口腔清潔〔12〕。②由于患者在治療過程中會出現(xiàn)如脫發(fā)等生理變化，在化療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為其準(zhǔn)備好冰帽來緩解其脫發(fā)癥狀，并進(jìn)行相關(guān)治療知識宣教，緩解患者的恐懼和不安〔13〕。③化療后的高危乳腺癌患者容易產(chǎn)生胃腸不良反應(yīng)，對此，患者在化療前30 min，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下服用適當(dāng)?shù)闹雇滤巹┗蛘呤羌?nèi)注射異丙嗪來緩解患者化療期間的胃腸不良反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員在患者化療過程中可以通過多交流、轉(zhuǎn)移注意力、看電視和聽音樂等方式使患者放松〔14〕。另外，有研究表明：高危乳腺癌輔助化療患者在生活中必須要科學(xué)合理的飲食，多選擇富含蛋白質(zhì)、纖維素和易消化的食物，多吃些低脂肪的食物和新鮮的蔬菜水果，也要多喝水，大量的飲水能夠起到減少化學(xué)藥物對消化道的刺激和預(yù)防毒素入侵的目的〔15-16〕。④化學(xué)藥物會抑制患者的骨髓。經(jīng)試驗證明，患者在化療后，大部分經(jīng)血常規(guī)檢測后其白細(xì)胞低于4×109/L，醫(yī)護(hù)人員要給予其相關(guān)處理，也要適量減少化學(xué)藥物的使用。如果患者的白細(xì)胞低于1×109/L時，需減少患者的對外接觸，控制探望時間，并將患者所在的病房及其自身的衣服和日常用品進(jìn)行消毒，房間內(nèi)要定時通風(fēng)，控制好病房內(nèi)的溫濕度，輔助化療患者哪怕是夏季也要做好保暖工作，避免和其他患有感染類疾病的患者進(jìn)行接觸，尤其是出現(xiàn)局部出血的患者，更容易被人感染〔17-20〕。

綜上所述，臨床高危乳腺癌患者輔助化療后造成體內(nèi)白細(xì)胞減少的高危因素比較復(fù)雜，為了確保臨床治療效果和提高患者預(yù)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視造成患者白細(xì)胞減少的高危因素，并積極采取針對性的防護(hù)措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突