薛琳琳
航空總醫(yī)院,北京 100012
傳統(tǒng)的采血方式是經(jīng)靜脈采集血常規(guī)、血生化標本,經(jīng)動脈采集動脈血氣分析。但是兒科患者年齡小,血管細,采集標本配合度差,多次穿刺抽取血標本家長比較心疼,同時給患兒也造成痛苦。而新生兒的體質(zhì)較弱,尤其是早產(chǎn)兒以及低出生體重兒,各個器官功能的發(fā)育不完善,病情的變化較快,因此臨床上對患兒尤其是重癥患兒的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性進行檢測,例如新生兒動脈血氣分析、血生化檢查、血常規(guī)檢查等尤為重要〔1-2〕。臨床上傳統(tǒng)的血標本采集常常采用常規(guī)靜脈采血,護士在操作的過程中容易出現(xiàn)一次性采血量不足,從而導(dǎo)致多次穿刺,容易在針頭內(nèi)形成凝血現(xiàn)象導(dǎo)致針頭出現(xiàn)阻塞,增加采血難度以及護士的工作量〔3-4〕。但多次采血容易給患兒帶來痛苦,從而引起家長的不滿,增加醫(yī)護人員和患者家屬之間的矛盾。此結(jié)果是醫(yī)護人員以及家屬都不愿看到的情況〔5-6〕。本研究中對搶救中兒科危重癥患兒進行經(jīng)橈動脈采集動靜脈血標本,旨在探討經(jīng)橈動脈采集動靜脈血標本在兒科危重癥患兒搶救中的應(yīng)用效果。
選取2019年1月至2020年3月航空總醫(yī)院兒科收治的危重癥患兒138例,隨機分為對照組和研究組,每組69例。對照組男40例,女29例;年齡1 d~7歲,平均(4.1±2.3)歲;發(fā)病距離搶救時間3~15 h,平均(9.1±4.7)h;新生兒呼吸窘迫綜合征13例,腹瀉病21例,高熱驚厥患兒35例。研究組男39例,女30例;年齡1 d~8歲,平均(4.5±2.8)歲;發(fā)病距離搶救時間4~16 h,平均(10.0±4.8)h;新生兒呼吸窘迫綜合征15例,腹瀉病20例,高熱驚厥患兒34例。兩組患兒一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異,具有可比性。納入標準:①所有患兒均經(jīng)該院病理學(xué)、醫(yī)生會診確診為危重病情并進行搶救;②無血液系統(tǒng)疾病史。排除標準:①合并嚴重器官功能障礙者;②有重大外傷手術(shù)史者;③依從性差,無法配合者。所有患兒及家屬對本文研究均知情,并通過該院倫理委員會認可。
1.2.1物品準備 在治療盤內(nèi)放置一次性使用靜脈血樣采集針、一次性使用人體靜脈血樣采集容器(采血管)、動脈采血器、安爾碘皮膚消毒劑、無菌棉簽、盛血標本容器(內(nèi)置各種采血管)。
1.2.2對照組采血方法 經(jīng)大隱靜脈、肘正中靜脈采集血標本。患兒取舒適體位之后,操作者備好靜脈采血用物,扎止血帶,評估血管。對患兒進行常規(guī)皮膚消毒,按照靜脈穿刺法抽取血液至所需要的血量,松開止血帶,將采血針另一端與采血管相連,依次采集血生化、血常規(guī)標本。采集標本后使用棉簽按壓靜脈穿刺處后迅速拔針,隨后立即送檢。經(jīng)患兒橈動脈采集動脈血氣分析。
1.2.3研究組采血方法 經(jīng)橈動脈采集血標本。采集標本前進行艾倫試驗檢查〔7〕,艾倫試驗陰性方可進行橈動脈穿刺?;純喝“肱P位,暴露手臂血管之后,操作者觸摸橈動脈之后確定穿刺部位,戴無菌手套。開始操作時讓助手固定好患兒前臂,使用安爾碘消毒液對皮膚進行消毒,面積≥8 cm,操作者左手緊握患兒手掌同時繃緊手臂皮膚,使患兒腕部呈過伸位,右手持靜脈采血針,兒童穿刺點選取橈動脈搏動最強處,以15°~30°進針,穿刺中感覺時見到鮮紅色的動脈血流出之后停止進針,穿刺者固定好采血針,采血針另一端的試管針頭連接采血管,留取血生化、血常規(guī)標本,然后反折采血針末端針管,去除采血針,連接動脈采血器留取動脈血標本。標本留取后使用棉簽按壓動脈穿刺處迅速拔針并進行止血,血標本立即送往檢驗科。兒童穿刺點選取橈骨莖突水平內(nèi)側(cè);新生兒選擇從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線做一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線,于十字交叉點往掌根部約0.5 cm,第一腕橫紋與第二腕橫紋之間為穿刺點〔8〕。
1.2.4注意事項 由于嬰幼兒皮下組織淺薄、血管彈性差、不易固定,助手適當性的應(yīng)當夾緊患兒肢體,固定好患兒之后操作者繃緊穿刺部位的皮膚固定血管,否則容易導(dǎo)致穿刺的失敗。在給患兒抽血時應(yīng)當防止針管內(nèi)抽入氣,以免影響檢查結(jié)果。操作完畢拔除針頭之后輕輕壓迫穿刺部位5~10 min,避免出現(xiàn)局部血腫。
1.3.1采血時間 由專門的醫(yī)護人員對患兒一般資料進行統(tǒng)計處理,隨后對患兒采血成功率進行統(tǒng)計。
1.3.2采血成功率 一針成功(一次性刺中血管完成采集);2~3次穿刺成功(在皮膚內(nèi)試探穿刺2~3次才采集到血標本);失敗(沒有采集到血標本)。采血成功率=(一次穿刺即采集所需血量+2~3次穿刺采取到所需血量)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.3.3并發(fā)癥發(fā)生率 觀察兩組采血并發(fā)癥血腫、靜脈炎、溶血,統(tǒng)計兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=(血腫+靜脈炎+溶血)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.3.4局部青紫瘀斑發(fā)生率 統(tǒng)計穿刺成功采血之后,患兒在穿刺部位周圍出現(xiàn)青紫瘀斑的現(xiàn)象。
1.3.5疼痛發(fā)生率 疼痛程度判定按Wong-Banker面部表情量表法評估疼痛〔9〕,分為無疼痛、輕微疼痛、明顯疼痛、難以忍受,疼痛發(fā)生率=(輕微疼痛+明顯疼痛+難以忍受)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
兩組患兒年齡、體重、發(fā)病到搶救時間無統(tǒng)計學(xué)差異,研究組采血所用時間少于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患兒一般資料及采血時間比較
研究組一次穿刺即采集所需血量成功率高于對照組(P<0.05),研究組2~3次穿刺采取到所需血量、失敗例數(shù)低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患兒一次采血成功率比較〔n(%)〕
研究組血腫、靜脈炎、溶血等采血并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 采血并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕
研究組局部青紫瘀斑發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患兒局部青紫瘀斑發(fā)生率比較〔n(%)〕
研究組無疼痛率高于對照組(P<0.05),疼痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。
表5 兩組患兒穿刺疼痛發(fā)生率比較〔n(%)〕
以往認為小兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善,對疼痛的敏感性較差,且對傷害性刺激反應(yīng)不太明顯,所以對于患兒疼痛未重視以及處理〔10-11〕。臨床研究顯示,小兒不僅能夠感知疼痛強烈和敏感,且還能夠記憶疼痛〔12〕。在美國對患兒的干預(yù)過程中,疼痛是除了體溫、脈搏、呼吸、血壓之外的第五個生命特征,在對患兒進行疼痛反應(yīng)刺激之后,會對患兒造成一系列的近期和遠期的不良影響。近期的影響有著睡眠覺醒狀態(tài)、食欲的改變、心率加速等影響〔13-14〕,遠期的影響能夠造成患兒上學(xué)時注意力不集中、學(xué)習(xí)困難、認知行為障礙等情況。
對兒童疾病為了明確診斷以及治療,同時為了搶救爭取更多的寶貴時間,臨床上通常需要采用動脈血標本以及協(xié)助診斷〔15〕。臨床上由于兒童的血管較細,采血針相對較粗容易對采血結(jié)果造成影響,導(dǎo)致患兒采血量的不足、溶血等現(xiàn)象的出現(xiàn),嚴重者會對患兒的血管造成損傷。本研究結(jié)果顯示,在對兒科危重癥患兒搶救中使用經(jīng)橈動脈采集動靜脈血標本,可以增加采血成功率,減少局部青紫瘀斑發(fā)生率。分析原因:臨床上對危重癥患者進行橈動脈采血時由專業(yè)操作人員進行,操作人員熟練地掌握橈動脈解剖結(jié)構(gòu),確保能夠準確地刺入橈骨莖突和第一掌骨間隙部位,此部位的動脈血管較為固定。針頭進入到橈動脈之后容易引起血管的收縮,從而導(dǎo)致出現(xiàn)短暫的不回血情況,當出現(xiàn)此情況時不可給予進退針頭,避免造成穿刺的失誤導(dǎo)致患兒出現(xiàn)皮下血腫〔16-17〕。臨床上對患兒進行采血較為常用的方法為經(jīng)橈動脈采集,在進行抽取血液時應(yīng)當加強對動脈血液的重視,避免空氣的混入,當采集完血液標本之后應(yīng)當及時送往檢測,若不能及時進行檢測,應(yīng)當放入到4℃環(huán)境下保存待用,且放置時間不應(yīng)超過2 h,以免出現(xiàn)因細胞代謝氧耗而導(dǎo)致氧分壓的下降〔18〕。
大量臨床研究顯示,經(jīng)橈動脈進行采血所需要的時間較短,能夠為搶救贏得更多的時間。在經(jīng)過橈動脈穿刺進行采血時,不需要擺出特殊的體位,也不用將衣服脫下,通常情況下只需要露出前臂即可,從而有限的縮短采血時間〔19-20〕。本研究使用經(jīng)橈動脈采集動靜脈血標本對危重癥患兒進行采血發(fā)現(xiàn),其采血所用的時間較短,且一次穿刺成功并且采血量較足的成功率較高,其并發(fā)癥、局部青紫瘀斑發(fā)生率也較少,疼痛程度也得到了減輕。分析原因:對于伴有出血傾向以及伴有凝血功能的患兒采用經(jīng)橈動脈采集動靜脈血是較好的方法,因為橈動脈位屬于上肢部位,多以在操作的過程中不需要過多的暴露患兒身體部分就能夠?qū)純捍┐滩课贿M行觀察,所以能夠縮短對患兒進行橈動脈采血的時間。而且橈動脈周圍并無重要的血管以及神經(jīng),迷走神經(jīng)分布也相對較少,因此能夠有效地避免出現(xiàn)神經(jīng)以及血管損傷的出現(xiàn),同時能夠避免神經(jīng)反射性血壓以及心率降低的現(xiàn)象發(fā)生,從而降低一定的危險性〔21-22〕。可見,對兒科危重癥患兒搶救中進行經(jīng)橈動脈采集動靜脈血標本能夠有效地縮短時間,減少采血并發(fā)癥,為搶救患兒生命贏得一定的時間。肖毅〔23〕研究表明,即時條件下動脈血可以替代靜脈血做血常規(guī)。王晨和葉莎〔24〕研究表明,利用動脈血做生化同靜脈血檢測相比結(jié)果無差異。因此,動脈血替代靜脈血進行檢驗對化驗結(jié)果無影響。
綜上所述,經(jīng)橈動脈采集動靜脈血標本是一種節(jié)省人力、操作簡便、創(chuàng)傷小,臨床可行的一種穿刺查血法,對為危重癥患兒來講,能夠為搶救患兒生命贏得時機,具有較好的應(yīng)用效果。
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