沈珠 祝琰

常熟市第一人民醫(yī)院濱江急診科 215500

創(chuàng)傷性失血性休克是由于高空墜落、機械損傷、交通事故等因素引起的急危重癥，患者病情進展快，死亡率高，盡早為患者開展急診救治，糾正患者失血過多的情況對挽救患者生命，改善患者預后具有積極的意義〔1〕。既往常規(guī)救治模式由于救治流程復雜、繁瑣，導致患者送院至急診救治期間浪費大量時間，從而影響患者救治效果〔2〕。循證護理是建立于循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的護理形式，流程是護理人員查閱專業(yè)文獻資料，將科研結(jié)果和自身的護理實踐經(jīng)驗相互融合，進一步制定針對性護理策略〔3〕。臨床護理路徑，是一種針對疾病的標準化的護理模式，包含檢查、治療、護理等全部過程，該模式對于保證醫(yī)療服務(wù)效果和質(zhì)量有良好作用〔4〕。在本次研究中，將循證護理與臨床護理路徑相互融合，制定了創(chuàng)傷性失血性休克患者護理干預模式，從而有效縮短患者救治時間，提高患者救治效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2019年6月至2020年5月常熟市第一人民醫(yī)院收治的65例創(chuàng)傷失血性休克患者設(shè)為對照組，將2020年6月至2021年5月收治的68例創(chuàng)傷失血性休克患者設(shè)為觀察組。納入標準：①年齡>18歲；②患者符合嚴重創(chuàng)傷性失血性休克的臨床診斷標準〔5〕；③患者入院時創(chuàng)傷指數(shù)≥10，損傷嚴重程度評分≥16分；④患者及其家屬對本次調(diào)查知情，愿意配合研究。排除標準：①送院期間死亡的患者；②嚴重多器官衰竭者；③精神障礙或凝血障礙者；④中途轉(zhuǎn)院者；⑤妊娠期女性。對照組男35例，女30例；年齡20～75歲，平均(45.12±4.52)歲；急診后早期預警評分(MEWS)平均(11.25±2.92)分；急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分(22.69±4.72)分；出血原因：車禍致腦內(nèi)出血28例，多發(fā)性骨折25例，胸腹聯(lián)合傷10例，其他外傷2例。觀察組男35例，女33例；年齡20～75歲，平均(45.78±4.85)歲；MEWS評分平均(11.98±2.78)分；APACHEⅡ平均(22.45±3.98)分;出血原因：車禍致腦內(nèi)出血30例，多發(fā)性骨折28例，胸腹聯(lián)合傷8例，其他外傷2例。本研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組：入院后行急診常規(guī)護理，包括生命體征監(jiān)測，建立靜脈血管通路，維持各類管道通暢，積極糾正患者失血現(xiàn)狀，協(xié)助主治醫(yī)生進行止血處理，密切監(jiān)測患者病情。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上實施基于循證理論的急診處置路徑。組建護理團隊：團隊由急診科室護理人員10名組成。急診科護士長為本小組的組長，在正式開始工作前，所有成員均需要參加專業(yè)知識講座學習創(chuàng)傷失血性休克治療及護理的最新成果，掌握循證護理和臨床護理路徑的實施方法和實施優(yōu)勢。接受培訓之后統(tǒng)一參加考核，合格后方可上崗。確定循證文獻的關(guān)鍵詞：需要查找的文獻必須是近5年內(nèi)國內(nèi)外關(guān)于創(chuàng)傷失血性休克護理的文獻資料，文獻內(nèi)容涉及創(chuàng)傷失血性休克護理、創(chuàng)傷失血性休克治療，文獻中有完整的數(shù)據(jù)資料，可用于進行統(tǒng)計分析。嚴格審核文獻資料。確定檢索證據(jù)：(1)檢索數(shù)據(jù)庫：BMJ、衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、NGC、CINAHI、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫及創(chuàng)傷失血性休克聯(lián)合會等專業(yè)網(wǎng)站。(2)關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷失血性休克、輸血治療、循證護理、臨床護理路徑等。(3)文獻篩選與數(shù)據(jù)提?。喊才?名護理研究生負責進行文獻和數(shù)據(jù)處理工作；2名護理研究生負責獨立閱讀題目和摘要，完成篩選患者、提取數(shù)據(jù)、分析資料等環(huán)節(jié)，將篩選出的文獻資料整理出來，進行內(nèi)部討論，當意見不統(tǒng)一時，第三名護理研究生加入討論，再次選取文獻，最終完成數(shù)據(jù)和資料提取分析工作。(4)進行專家咨詢：由7名專家組建循證護理專家小組。入選標準：①專業(yè)技術(shù)職稱為副高級及以上；②具有≥10年的創(chuàng)傷失血性休克護理工作經(jīng)驗；③自愿參與本次研究。由專家對所找到的證據(jù)進行分析和評價，專家認為創(chuàng)傷失血性休克患者的干預具有一定阻礙性和局限性，為保證護理效果，必須要進行謹慎評估，將護理安全作為首要原則，制定臨床護理路徑。(5)確定護理內(nèi)容，臨床護理路徑分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理三部分，在正式開展護理工作之前，先將10%的患者納入研究，實施護理措施，探討護理措施的可行性和安全性，調(diào)整臨床護理路徑和護理內(nèi)容。(6)簡化就診流程：分診后為患者佩戴電子腕帶，電子腕帶上印有患者個人基本信息及二維碼，患者實施治療前醫(yī)護人員可根據(jù)患者腕帶確認患者信息。電子腕帶存蓄患者個人信息及本次就診信息，家屬可利用電子腕帶在急診大廳自助查詢機上完成掛號、充值繳費、化驗單打印、繳費清單打印，從而簡化患者及其家屬就診流程。(7)形成急診護理路徑：危重癥患者應(yīng)用“急診急救通道”進入綠色通道 APP，將患者的數(shù)據(jù)資料錄入到數(shù)據(jù)庫中，通知急診科人員接診，啟動多學科團隊急救服務(wù)。急診科接到患者之后，需要立刻開啟靜脈通道，將情況告知相關(guān)醫(yī)護人員，叮囑其做好急救準備，準備好搶救物品，用手機程序提示患者家屬辦理就診卡。急診科護士陪同患者去檢查室進行有效檢查，并將血液標本送到化驗科，提醒化驗科人員優(yōu)先進行檢驗，患者入住急診后的45 min內(nèi)，必須要獲取完整的影像和血液檢查報告。影像學醫(yī)生和急診科醫(yī)生共同查看影像報告，了解患者的情況，確定手術(shù)指征后，由護士向患者和家屬講解手術(shù)治療的過程，提示患者手術(shù)治療存在一定的不良反應(yīng)，但也要告知患者手術(shù)治療效果，叮囑患者保持良好的配合狀態(tài)，獲得患者和家屬的知情同意，當患者和家屬同意手術(shù)后，立即進行手術(shù)準備。

1.3 觀察指標

比較兩組患者急救時間、救治效果及患者滿意度。①急救時間：記錄兩組院前救治時間、分診時間、入院至下達醫(yī)囑時間、入院后檢查時間、等待急診時間、休克糾正時間。②MEWS評分量表〔6〕：量表由體溫、心率、呼吸頻率、意識水平、收縮壓等5項生理指標組成，體溫賦值0～2分，心率、呼吸頻率、意識水平、收縮壓狀態(tài)等方面賦值0～3分，總評分為各項評分之和，總評分0～14分，評分越高提示患者病情越嚴重。③APACHEⅡ評分量表〔7〕：包括年齡、急性生理學評分(APS)、慢性健康狀態(tài)評分(CPS)3大部分，其中APS包括心率、呼吸、體溫、平均脈動壓、血氣分析、血常規(guī)、腎功能情況等各項指標，量表總評分0～71分，分值越高提示患者病情越嚴重。④救治成功率：是指患者經(jīng)急診治療后生命體征平穩(wěn)，符合轉(zhuǎn)入?？撇》繕藴省＂莶涣际录喊毙院粑ソ?、多器官功能障礙、急性腎衰竭等。⑥醫(yī)療糾紛：包括語言和肢體沖突。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治效率比較

觀察組院前救治時間、分診時間、入院至下達醫(yī)囑時間、入院后檢查時間、等待急診時間、糾正休克時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者救治效率比較

2.2 兩組患者急救救治后病情改善情況

兩組干預前MEWS評分、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組出急診后MEWS評分、APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者急救救治后病情改善情況(分，

2.3 兩組救治成功率、救治滿意率、不良事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較

觀察組救治成功率、患者救治滿意率高于對照組(P<0.05)，觀察組不良事件發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組救治成功率、救治滿意率、不良事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 基于循證理論的急診處置路徑可提高創(chuàng)傷失血性休克患者救治效率

常規(guī)急診救治模式主要是由護理人員結(jié)合醫(yī)生的醫(yī)囑，對患者實施基礎(chǔ)護理，但這種急診救治模式由于整個護理流程在比較被動的狀態(tài)下開展，存在一定的滯后性〔8〕。創(chuàng)傷失血性休克患者的病情進展快、死亡率高，對護理服務(wù)的及時性和全面性有很高的要求，因此常規(guī)護理模式并不能滿足創(chuàng)傷失血性休克患者的護理需求〔9〕。隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床護理工作無論在理念還是在技術(shù)層面，都得到了較大的提升，“以人為本”的護理理念成為當前護理核心，結(jié)合疾病特點為患者實施整體化護理干預對提高急診護理服務(wù)質(zhì)量及挽救患者生命具有積極的意義〔10〕。本研究說明基于循證理論的急診處置路徑能有效提高創(chuàng)傷失血性休克患者救治效率。這是因為臨床護理路徑能夠有效彌補常規(guī)急診護理救治流程的不足，將臨床護理路徑和循證護理相互融合，并依托專業(yè)文獻資料和護理科研成果，制定出更加科學及可行的創(chuàng)傷失血性休克手術(shù)治療護理方案將有助于優(yōu)化患者急救救治過程中各個環(huán)節(jié)及醫(yī)護人員急診救治服務(wù)意識，提高了醫(yī)護團隊協(xié)作能力和患者救治效率〔11-13〕。

3.2 基于循證理論的急診處置路徑可提高創(chuàng)傷失血性休克患者救治效果

本研究說明基于循證理論的急診處置路徑能有效挽救創(chuàng)傷失血性休克患者生命，提高患者救治效果。這是因為基于循證護理的臨床護理路徑制定了“時間就是生命、提高搶救效率就是提高患者預后的需求”的護理干預目標，在患者入院之前，由護理小組調(diào)查和分析當前急診護理工作的情況，分析工作漏洞，查找循證證據(jù)，進一步完善了院內(nèi)交接、急診科護理的搶救流程，讓整個護理流程更加程序化，護理措施更加可行，從而縮短了患者入院后救治時間，提高患者救治效果〔14-15〕。

3.3 基于循證理論的急診處置路徑可提高創(chuàng)傷失血性休克患者救治滿意率

本研究說明基于循證理論的急診處置路徑可提高創(chuàng)傷失血性休克患者救治質(zhì)量，從而提高患者對急診救治的滿意率。這是因為基于循證理論的急診處置路徑為了提高患者護理效果，組員了解患者的護理需求，分析影響患者救治成功率風險因素，并針對性的總結(jié)護理要點。同時結(jié)合國內(nèi)外最新護理依據(jù)，制定護理干預措施，有效完善了急診護理流程，提高了患者救治效果〔16〕。此外，由于接診的患者多為病情急、情況復雜的嚴重患者，急診科護理滿意度一直處于較低的水平，很多醫(yī)護人員在救治過程中可能忽略了患者心理層面的需求，導致醫(yī)護人員與患者和家屬溝通不暢，容易引起護理矛盾〔17〕。而基于循證的臨床護理路徑為創(chuàng)傷失血性休克患者實施了一體化的搶救流程，提高了患者及家屬的治療信心，減少了就診過程中由于溝通不暢而引起的護患矛盾，從而提高了救治滿意率〔18〕。

綜上所述，基于循證理論的急診處置路徑能有效提高創(chuàng)傷失血性休克患者救治效率，降低不良事件發(fā)生率，提高患者救治效果及救治滿意度。然而本研究屬于非同期對照研究，且樣本量不足，導致研究結(jié)果存在一定偏差，在日后研究中可擴大樣本量進行同期大樣本隨機對照研究，以提高研究可信性及科學性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突