陳汝蘭 張永萍 賀春樂

1連云港市東方醫(yī)院血液凈化護理 222002；2連云港市第一人民醫(yī)院血液凈化護理 222002

近年來隨著糖尿病、高血壓、肥胖、高脂血癥等疾病發(fā)病率不斷升高，其所致的腎臟疾病隨之增加，一旦干預(yù)不及時或措施不得當(dāng)，最終往往會進展為終末期腎臟病而誘發(fā)腎衰竭〔1〕；此時不得不采取連續(xù)腎臟替代療法(即連續(xù)性血液凈化)，以憑借其緩慢的血液流速、透析液流速，經(jīng)彌散或?qū)α鞣绞浇粨Q溶質(zhì)、清除水分等，實現(xiàn)快速解決機體水分、毒素蓄積、改善微炎癥狀態(tài)等問題，繼而維持機體酸堿平衡穩(wěn)態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，延緩中晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)、提高患者生存質(zhì)量等〔2-3〕。盡管維持血液凈化是干預(yù)腎功能衰減的有效手段和途徑，但其前提和關(guān)鍵環(huán)節(jié)是血管通路的早期建立和良好維護〔4〕；因為血管通路是一種可將血液從體內(nèi)引出，繼而進入體外循環(huán)后再回輸至體內(nèi)的出入路徑，所以常被視為血液凈化患者的生命路徑，決定著凈化行為是否順利以及凈化質(zhì)量、患者死亡率等內(nèi)容，其原因與血管通路相關(guān)并發(fā)癥(血管通路感染、梗阻、血流不暢等)及功能紊亂等因素不無關(guān)系〔5-7〕。尤其是通路出口部感染、隧道感染及導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥作為血管通路較為常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，能導(dǎo)致心內(nèi)膜炎等全身感染性疾病發(fā)生且抗菌藥物使用效果不佳，是造成維持血液凈化患者拔管時間延長、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)升高、生活質(zhì)量下降、病死率增加的獨立性高危風(fēng)險因素(據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示48%～73%的血液凈化患者感染與血管通路有關(guān))〔8-9〕，因此加強維持血液凈化的腎衰竭患者血管通路維護具有極其重要的臨床價值和意義。但查閱近來相關(guān)文獻資料顯示有關(guān)維持血液凈化腎衰竭患者血管通路的研究主要集中于不同類型血管通路優(yōu)、劣勢的對比及早期監(jiān)測指標(biāo)評定等方面，而具體的護理模式研究雖有報道，但多數(shù)方法過于簡單且結(jié)論不一，最終未能實現(xiàn)較為理想的護理目標(biāo)〔10〕。同時由于維持血液凈化領(lǐng)域理論與技術(shù)的專業(yè)性，更是增加了護理難度?；谏鲜銮闆r，本研究成立透析血管通路護理小組，并采取相應(yīng)的專業(yè)護理模式作用于維持血液凈化的腎衰竭患者，旨在初步分析該護理小組模式使用有效性、可行性，為其臨床推廣提供相應(yīng)的參考模板及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究根據(jù)流行病學(xué)橫斷面調(diào)查樣本公式N=400×〔(1-所研究疾病的發(fā)病率)/所研究疾病的發(fā)病率〕抽取相應(yīng)研究樣本量，并結(jié)合本地區(qū)及科室實際情況且在保證整體抽樣準(zhǔn)確性及完整性的前提下，根據(jù)Poisson(泊松分布)、采用整體隨機抽樣法，納入本地區(qū)2020年1月至2021年2月維持血液凈化的腎衰竭患者96例作為最終觀察樣本。其中男65例、女31例，年齡25～73歲、平均(52.00±3.00)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)11.00～31.00 kg/m2、平均(24.00±3.50)kg/m2，文化程度：初中及以下29例、高中及中專33例、大專及以上34例，腎衰竭原因：原發(fā)性腎小球疾病49例、糖尿病腎病27例、高血壓腎損傷15例、其他5例，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺。研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，將納入樣本隨機分為觀察組和對照組(各48例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會要求且告知觀察樣本有關(guān)本研究的目的、意義且均自愿參加。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)、長期行腎臟替代療法適應(yīng)癥〔11〕且初次于本院行維持血液凈化。②意識清楚、生命體征平穩(wěn)。③血液凈化時間>3個月。④卡氏體力評分(KPS)≥60分。⑤各項檢查資料及數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、認(rèn)知異常等原因所致的理解、交流、執(zhí)行障礙。②合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤。③研究期間病情變化或改變凈化方案。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)血管通路護理方法，主要包括：(1)凈化前，向患者及陪伴者宣教血液凈化目的、方法、意義、期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)注意事項，提高患者對凈化的認(rèn)知度，繼而緩解其不良心理，使其能積極配合各種醫(yī)護行為。(2)凈化中，密切觀察患者意識狀態(tài)，監(jiān)測其血壓、心率、呼吸、體溫，發(fā)現(xiàn)異常情況及時告知值班醫(yī)生做出處理，同時加強血管通路巡視且對導(dǎo)管不暢、阻塞等異常即刻進行處置。(3)凈化后，教育與指導(dǎo)患者及陪伴者血管通路維護方法、注意事項，并確保血管通路部位皮膚清潔干燥且告知患者應(yīng)遵循醫(yī)囑定期服藥、定期凈化、定期復(fù)診。

觀察組采用血管通路護理小組模式，主要含有：(1)成立由1名臨床醫(yī)師、1名護士長、2名護師和2名護士組成的透析血管通路護理小組并采用相應(yīng)的護理模式，其中臨床醫(yī)師及護士長共同完成透析血管通路護理模式相關(guān)內(nèi)容及護理效果評定方法的制定，并負(fù)責(zé)檢查、總結(jié)、反饋護理內(nèi)容、護理行為、護理滿意度等項目，其他相關(guān)護理人員則負(fù)責(zé)落實與執(zhí)行具體護理內(nèi)容。(2)內(nèi)容包括：①建立維持血液凈化患者血管通路檔案，記錄患者腎衰竭原因、凈化方案、合并癥和血管通路建立時間、方法、部位等；②根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及對血管通路“知信行”評分，劃分血管通路護理風(fēng)險等級，制定個體化的健康教育護理措施，通過圖片、視頻、多媒體將專業(yè)較強的血管通路護理方法轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄋ滓锥膬?nèi)容對患者及陪伴者進行教育和指導(dǎo)，包括保證充足的休息時間、飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、保持血管通路部位皮膚清潔干燥，避免管道滑脫、牽拉、扭曲、受壓且密切觀察通路血流通暢狀況等；另外，針對凈化引起的不適癥狀等問題，及時教育患者及陪伴者自我愉悅、自我接納、心理情緒宣泄方法，并對問題進行答疑解惑；③組織護理小組內(nèi)部進行血管通路穿刺、固定及日常維護等內(nèi)容學(xué)習(xí)，并定期進行血管通路相關(guān)管道滑脫、阻塞等異常突發(fā)事件的應(yīng)急操作處理，且對期間問題予以分析，做出整改方案，全程由護士長進行監(jiān)督、評定、反饋、總結(jié)，不斷提高血管通路維護水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組樣本動靜脈內(nèi)瘺使用時間、置管使用時間、血流量和血管通路并發(fā)癥及自我效能感、應(yīng)對方式、護理滿意度。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

自我效能：參考美國Lorig等學(xué)者設(shè)計的慢性病自我效能量表〔12〕，包括癥狀管理、角色功能、情緒控制及護患溝通四個維度，共33個條目，采用Likert 1～5級評分法，1說明患者完全無信心，5說明患者信心十足，總分33～165分，評分越高說明患者自我效能越高。該量表內(nèi)容效度0.91，Cronbach α系數(shù)0.96。

應(yīng)對方式：參考醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式量表〔13〕，包括“面對”“回避”“屈服”3個維度，共20個條目，各條目按Likert 1～4級評分法，總分20～80分，評分越高說明個體越傾向于的應(yīng)對方式。該量表內(nèi)容效度0.87，Cronbach α系數(shù)0.72。

血管通路護理滿意度：參考血管通路護理配合程度、并發(fā)癥發(fā)生率，并結(jié)合患者及陪伴者對護理模式的主觀感受，自制《血管通路護理在維持血液凈化的腎衰竭者中的應(yīng)用滿意度評定量表》進行綜合評定；其中①滿意：血管通路護理配合度較高、血管通路未出現(xiàn)并發(fā)癥且護理行為可以順利完成，期間未出現(xiàn)抵觸、不配合、拒絕行為；②基本滿意：血管通路護理配合度良好、存在1個并發(fā)癥且護理行為順利完成，期間出現(xiàn)抵觸行為，但不影響護理行為進行；③不滿意：血管通路護理配合度不佳，出現(xiàn)2個及以上并發(fā)癥，護理行為無法正常完成，期間患者及陪伴者出現(xiàn)情緒低落、抵觸等行為。滿意度=(滿意+基本滿意)/(滿意+基本滿意+不滿意)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組動靜脈內(nèi)瘺使用時間、置管使用時間、血流量比較

觀察組動靜脈內(nèi)瘺使用時間、置管使用時間均較對照組延長且血流量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組動靜脈內(nèi)瘺使用時間、置管使用時間、血流量

2.2 兩組血管通路并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組血管通路(血管狹窄1例)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(血管狹窄1例、血管堵塞2例、相關(guān)性感染1例、血栓形成1例、出血1例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.954，P=0.021)。

2.3 兩組護理前后自我效能感評分比較

護理前，兩組自我效能感評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后較護理前，兩組自我效能感評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；護理后，觀察組自我效能感評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理前后自我效能感評分比較分)

2.4 兩組護理前后應(yīng)對方式構(gòu)成比較

護理前，兩組“面對”“回避”“屈服”構(gòu)成比分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后較護理前，兩組“面對”構(gòu)成比均升高、“回避”和“屈服”構(gòu)成比均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；護理后，觀察組“面對”構(gòu)成比高于對照組、“回避”和“屈服”構(gòu)成比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護理前后應(yīng)對方式構(gòu)成比比較〔n(%)〕

2.5 兩組護理后滿意度構(gòu)成比比較

觀察組滿意度100.00%(滿意36例、基本滿意12例)高于對照組(滿意27例、基本滿意12例、不滿意9例)的81.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.062，P=0.044)。

3 討論

研究顯示血液凈化患者血管通路含有自體動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管和人工移植物內(nèi)瘺，其臨床使用原則主要參考患者病情等內(nèi)容進行合理選取〔14〕；然而臨床實際操作中，通常是在患者病情允許情況下，將動靜脈內(nèi)瘺作為腎衰竭患者長期血液凈化的通道和路徑，與該血管通路具有良好的穿刺效果、血流量、壽命長、并發(fā)癥發(fā)生率不高等優(yōu)勢有關(guān)〔15-16〕；盡管血管通路建立難度不高，但需要一定的外科技術(shù)且該操作為有創(chuàng)性行為，因此也提示醫(yī)生、護理人員及患者在血管通路建立及使用期間應(yīng)加強重視度和關(guān)注度。

本研究采取血管通路護理小組模式強化維持血液凈化的腎衰竭患者血管通路管理效果，結(jié)果顯示該模式能有效提高通路血流量、延長通路使用壽命且其并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，優(yōu)于常規(guī)的傳統(tǒng)護理方法；進一步分析其原因，結(jié)果顯示血管通路護理小組模式能有效改善患者對于血管通路管理的自我效能感、提高“面對”血管通路各項醫(yī)護行為的積極應(yīng)對態(tài)度，利于實現(xiàn)良好的血管通路自我管理能力、滿足血管通路管理達標(biāo)率，繼而為改善通路質(zhì)量、降低其并發(fā)癥等提供了強有力的保障，因此血管通路護理小組模式能收獲高層次的護理滿意度。與血管通路護理小組模式是一種更具科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化且能調(diào)動醫(yī)護患三者主觀能動性的護理模式不無關(guān)系，如：①血管通路護理小組模式通過“組建血管通路護理團隊”“劃分血管通路護理風(fēng)險等級”可使護理內(nèi)容更具專業(yè)性、高效性和目標(biāo)性；“開展形式多樣、內(nèi)容豐富的健康宣教活動和血管通路日常維護指導(dǎo)”能夠提高患者對血管通路的認(rèn)知，利于改善患者對血管通路的自我護理責(zé)任感，實現(xiàn)患者自我觀察、癥狀認(rèn)知、自我照護，繼而盡早恢復(fù)其生活質(zhì)量、履行社會職能等；另外，該護理小組模式還能調(diào)動護理人員不斷更新前沿知識、提高實際操作水平和通路管理能力的積極主動性，繼而強化患者和護理人員共同落實和執(zhí)行血管通路管理行為。②研究表明自我效能、應(yīng)對方式能夠影響個體思維方式，決定著人們選擇、堅持和面對困難時的態(tài)度、努力程度及人們行為效率等內(nèi)容，因此高水平的自我效能感、積極的應(yīng)對方式有助于改善行為目標(biāo)中個體付出、行為持續(xù)性〔17-18〕；而血管通路護理小組模式正是通過“組建血管通路護理團隊”“建立血管通路護理檔案”“劃分血管通路護理風(fēng)險等級”“開展宣教和指導(dǎo)”“應(yīng)急護理操作培訓(xùn)”“定期分析問題、總結(jié)問題”等內(nèi)容及行為，將血管通路維護管理中專業(yè)化的直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗，有針對性、目標(biāo)性、系統(tǒng)性地傳遞給患者及相關(guān)人員，繼而轉(zhuǎn)變患者思維方式，使其能正確面對血管通路及血液凈化等各種問題，實現(xiàn)血管通路的高效自我維護行為，以保證通路的通暢和凈化的順利進行。

綜上所述，透析血管通路小組護理模式在維持血液凈化的腎衰竭患者中應(yīng)用效果滿意且優(yōu)勢突出，保證了血管通路使用安全性、提升了血管通路使用效率，最終有助于改善血液凈化質(zhì)量，為血液凈化的腎衰竭患者血管通路管理提供并積累了一定借鑒經(jīng)驗，值得進一步擴大樣本數(shù)量加強研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突