張婭

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心科 221000

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床中極為常見的一種高危險(xiǎn)性疾病，病情進(jìn)展快，具有較高的死亡率，及早有效開通閉塞冠狀動(dòng)脈是救治急性STEMI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔1-2〕。自從采用再灌注療法以來，臨床上急性STEMI的治療取得了巨大的進(jìn)步，目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法〔3〕。不過對(duì)于行PCI的急性STEMI患者而言，其治療效果有明顯時(shí)間依賴性，越早接受PCI其預(yù)后越好〔4-5〕。相關(guān)治療指南中提出，首次醫(yī)療接觸PCI時(shí)間應(yīng)在90 min以內(nèi)〔6-7〕。不過其中涉及環(huán)節(jié)較多，受到醫(yī)護(hù)人員急救意識(shí)不足、就診指引缺乏、相關(guān)人員職責(zé)或分工不明確以及術(shù)前準(zhǔn)確不充分等因素的影響，造成部分環(huán)節(jié)時(shí)間延長(zhǎng)，沒有達(dá)到指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。因此，需要做好急性STEMI患者PCI環(huán)節(jié)控制及時(shí)間管理，這對(duì)于提高PCI效果、救治質(zhì)量以及改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究通過選取行PCI治療的急性STEMI患者，對(duì)此類患者應(yīng)用基于時(shí)間目標(biāo)管理的護(hù)理模式得到效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2019年1月至2020年 12月收治的80例急性STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合臨床相關(guān)診斷〔8〕，并接受PCI治療；②年齡>18歲；③基本資料齊全；④發(fā)病時(shí)間<6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定型心絞痛或非STEMI者；②伴有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或者心源性休克；③首次醫(yī)療接觸時(shí)出現(xiàn)心臟驟停或者死亡者；④存在PCI禁忌證者；⑤嚴(yán)重肝腎功能障礙者。將2019年1～12月收治的40例患者作為對(duì)照組，將2020年 1～12月收治的40例作為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組男26例，女14例；年齡45～72歲，平均(62.57±6.15)歲；病變程度：多支病變13例，單支病變27例；罪犯血管：右冠狀動(dòng)脈21例，回旋支7例，前降支12例；吸煙22例，糖尿病18例，高血壓15例，高脂血癥11例。試驗(yàn)組男28例,女12例;年齡46～73歲,平均(62.49±6.23)歲;病變程度:多支病變15例,單支病變25例;罪犯血管:右冠狀動(dòng)脈20例,回旋支9例,前降支11例;吸煙21例,糖尿病17例,高血壓14例,高脂血癥12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)號(hào):XYFY2021-KL037-01。

1.2 方法

對(duì)照組予以胸痛中心常規(guī)護(hù)理管理，在常規(guī)護(hù)理管理基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施基于時(shí)間目標(biāo)管理的護(hù)理模式，具體措施如下。

1.2.1目標(biāo)時(shí)間 以中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)等國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南中的標(biāo)準(zhǔn)〔6-7，9〕，設(shè)定急性STEMI患者進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間<90 min，具體環(huán)節(jié)時(shí)間見表1。

表1 目標(biāo)時(shí)間及主要內(nèi)容

1.2.2護(hù)理對(duì)策

1.2.2.1減少進(jìn)入醫(yī)院大門到首份心電圖完成時(shí)間 ①加強(qiáng)急診科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，包括胸痛救治流程以及胸痛急救理念等，提高醫(yī)護(hù)人員的急救意識(shí)以及目標(biāo)時(shí)間管理意識(shí)；做好導(dǎo)診胸痛患者就診指引服務(wù)培訓(xùn)；制訂STEMI以及急性胸痛的處理指引，將準(zhǔn)、快、簡(jiǎn)、精作為指引原則，確?；颊咴谧疃虝r(shí)間內(nèi)進(jìn)入急救程序，得到最佳治療。②不斷修訂及完善胸痛中心的各項(xiàng)管理制度，采取先就診后掛號(hào)的就診制度，以加快患者救治；定期對(duì)就診地面指引路標(biāo)進(jìn)行維護(hù)，以確保路標(biāo)可視、連續(xù)，便于患者快速進(jìn)入急救通道。③明確胸痛患者的心電圖檢查原則及要求，采取優(yōu)先制度，能夠快速識(shí)別危重患者；心電圖機(jī)要隨時(shí)備用，導(dǎo)聯(lián)線合理放置，確?？焖偈褂茫?0 min 內(nèi)要確保完成首份心電圖檢查。

1.2.2.2減少急性STEMI確診至知情同意書簽署時(shí)間 ①在進(jìn)行PCI前，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行談話，而且將談話內(nèi)容及模式固定，精簡(jiǎn)談話內(nèi)容以及優(yōu)化談話模式，提高談話效率；同時(shí)，加強(qiáng)溝通技巧培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員談話技巧。②科室內(nèi)放置心臟模型以及心肌梗死的掛圖，借助輔助工具提高家屬認(rèn)知，從而縮短談話時(shí)間。

1.2.2.3減少啟動(dòng)導(dǎo)管室至開放時(shí)間 ①對(duì)遠(yuǎn)程急救傳輸系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，以確保信號(hào)穩(wěn)定，在急救車上醫(yī)護(hù)人員可以將患者的血氧飽和度、血壓、心電圖等生命信息傳輸至醫(yī)院，以便于醫(yī)護(hù)人員了解患者基本情況，介入手術(shù)人員到崗。②由于介入醫(yī)護(hù)人員相對(duì)較少，因而對(duì)心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士進(jìn)行急診介入手術(shù)備藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，必要時(shí)由心內(nèi)科護(hù)士協(xié)助進(jìn)行配藥，從而減少術(shù)前備藥用時(shí)；同時(shí)，在導(dǎo)管室內(nèi)的物品、儀器處于備用狀態(tài)，而且常備冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)用物，盡可能縮短PCI前準(zhǔn)備時(shí)間，以便于醫(yī)護(hù)人員到位就可以開放導(dǎo)管室，從而對(duì)患者進(jìn)行PCI。

1.2.2.4減少進(jìn)入導(dǎo)管室至穿刺、造影開始時(shí)間 ①加強(qiáng)導(dǎo)管室護(hù)士和急診科護(hù)士之間的護(hù)理協(xié)助，對(duì)行PCI前準(zhǔn)備規(guī)范等相關(guān)培訓(xùn)，包括患者衣服更換、配制硝酸甘油、建立靜脈通路、連接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)儀器、準(zhǔn)備急救負(fù)荷劑量藥等知識(shí)，從而確保能夠迅速完成PCI前準(zhǔn)備工作，在患者進(jìn)入導(dǎo)管室前完成準(zhǔn)備。②做好細(xì)節(jié)管理，明確醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)職責(zé)及站位，從而快速過床；要完善監(jiān)護(hù)護(hù)士、手術(shù)護(hù)士、手術(shù)助手以及主治醫(yī)生等醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，做到分工明確、忙而不亂，從而提升PCI效率；手術(shù)臺(tái)的管理要規(guī)范，分區(qū)擺放壓力套裝、穿刺用物、注射器以及臺(tái)上藥品等，便于快速拿取，以降低差錯(cuò)事件導(dǎo)致時(shí)間延長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者急救時(shí)間，包括進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間、首份心電圖完成時(shí)間、導(dǎo)管室啟動(dòng)到開放時(shí)間、簽署知情同意書時(shí)間、心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果時(shí)間。②計(jì)算兩組患者入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)率，即進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間在90 min內(nèi)；記錄患者入院后6 h救治效果以及住院時(shí)間，包括ST段回落率以及胸痛緩解率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間、首份心電圖完成時(shí)間、導(dǎo)管室啟動(dòng)到開放時(shí)間、簽署知情同意書時(shí)間及心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者急救時(shí)間比較

2.2 兩組患者進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)率及住院時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)率及住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者入院后6 h救治效果比較

實(shí)驗(yàn)組ST段回落率以及胸痛緩解率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者入院后6 h救治效果比較〔n(%)〕

3 討論

急性STEMI是胸痛中心極為常見的一種急危重癥，救治時(shí)間及時(shí)與否對(duì)患者PCI效果以及預(yù)后有著直接影響〔10〕。隨著胸痛中心建立，為急性STEMI患者急救提供了優(yōu)質(zhì)且及時(shí)的診斷與治療，將診治時(shí)間精確到分鐘，以盡可能縮短診治時(shí)間〔11〕。本研究表明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于時(shí)間目標(biāo)管理的護(hù)理模式，可以縮短急性STEMI患者PCI的急救時(shí)間。通過實(shí)施基于時(shí)間目標(biāo)管理的護(hù)理模式，時(shí)間目標(biāo)管理貫穿于急性STEMI患者診治的各個(gè)環(huán)節(jié)中，并將診療環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化及分解，結(jié)合臨床相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)，制訂相應(yīng)目標(biāo)時(shí)間及主要內(nèi)容，從而達(dá)到最終縮短入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間。同時(shí)，不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的急救意識(shí)，提高專業(yè)素養(yǎng)，對(duì)患者的診治流程進(jìn)行了優(yōu)化及改進(jìn)，如優(yōu)先就診后掛號(hào)等，從而盡可能縮短了急性STEMI患者PCI救治時(shí)間，提高了入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)率。

臨床上，從進(jìn)入醫(yī)院大門至首份心電圖完成是急性STEMI患者緊急救治的首個(gè)環(huán)節(jié)，在評(píng)估患者生命體征的同時(shí)進(jìn)行心電圖檢查，及時(shí)了解患者病情的情況，對(duì)后續(xù)治療具有重要意義，因而要充分認(rèn)識(shí)到完成心電圖檢查的重要性，盡可能將進(jìn)入醫(yī)院大門-首份心電圖完成時(shí)間控制在10 min以內(nèi)〔12-13〕。PCI是治療急性STEMI的重要手段，介入導(dǎo)管室是進(jìn)行PCI的場(chǎng)所，改進(jìn)介入導(dǎo)管室的工作流程，減少患者進(jìn)入介入導(dǎo)管室至穿刺、造影的時(shí)間是縮短入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間的重要環(huán)節(jié)。

本研究說明基于時(shí)間目標(biāo)管理的護(hù)理模式可以縮短急性STEMI患者PCI各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間。通過實(shí)施基于時(shí)間目標(biāo)管理的護(hù)理模式，不斷強(qiáng)化急診科醫(yī)護(hù)人員、導(dǎo)診等的急救意識(shí)，改進(jìn)了心電圖的檢查流程，而且對(duì)就診綠色通道進(jìn)行了改善，從而有助于縮短首份心電圖完成時(shí)間。本研究中，通過實(shí)施基于時(shí)間目標(biāo)管理的護(hù)理模式，加強(qiáng)了細(xì)節(jié)管控，對(duì)介入導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員分工、手術(shù)臺(tái)物品管理以及手術(shù)監(jiān)護(hù)護(hù)士職責(zé)等進(jìn)行了改進(jìn)及規(guī)范，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員之間高效配合；加強(qiáng)了急診科室醫(yī)護(hù)人員與介入導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員之間的跨科合作，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科值班醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，共同制訂PCI前準(zhǔn)備要求，通過對(duì)以上多種措施進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了各個(gè)環(huán)節(jié)之間無縫對(duì)接，從而有效縮短了導(dǎo)管室啟動(dòng)到開放時(shí)間。

臨床研究證實(shí)〔14-15〕，縮短進(jìn)入醫(yī)院大門至球囊擴(kuò)張時(shí)間可有效提高進(jìn)入大門至球囊擴(kuò)張時(shí)間的救治效果，減少住院時(shí)間以及主要不良心血管事件的發(fā)生。本研究說明通過實(shí)施基于時(shí)間目標(biāo)管理的護(hù)理模式，可明顯改善急性STEMI治療效果，縮短住院時(shí)間。實(shí)施基于時(shí)間目標(biāo)管理的護(hù)理模式，縮短了進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間，為患者實(shí)施PCI贏得了時(shí)間，從而有助于改善急性STEMI患者預(yù)后。

綜上所述，基于時(shí)間目標(biāo)管理的護(hù)理模式可明顯提高急性STEMI患者PCI效率，縮短救治時(shí)間及住院時(shí)間，改善救治效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突