張夢(mèng)林 楊佳 郭海莎 吳愛(ài)蓮 李明秋 黃海華

1荊州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 434020；2長(zhǎng)江大學(xué)附屬江漢油田總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，潛江 433121

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，多病共存的老年人越來(lái)越多〔1〕，這些老年人在綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)。入住初期，多數(shù)機(jī)構(gòu)是根據(jù)軀體疾病或者日常生活能力對(duì)老年人的照護(hù)難度進(jìn)行分級(jí)，這些評(píng)估方法往往忽略了老年人認(rèn)知、心理、精神、行為、社會(huì)等方面的因素〔2〕，給后續(xù)護(hù)理工作留下隱患，導(dǎo)致事故頻發(fā)，糾紛不斷。因此，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的老年人對(duì)長(zhǎng)照老年心身健康的研究顯得尤其重要，目前國(guó)內(nèi)缺少針對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的老年人的心身健康量表〔3〕，因此，積極探索并建立一套科學(xué)全面、簡(jiǎn)單方便，適用于長(zhǎng)期照護(hù)的老年人心身健康狀況的評(píng)估方法〔4〕，利于對(duì)老年人劃分護(hù)理等級(jí)、確定照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)事業(yè)健康發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取方便抽樣方法，于2017年3月至2019年10月選取兩家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式的三級(jí)甲等醫(yī)院老年病科和三家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②需長(zhǎng)期照護(hù)；③自愿參與測(cè)評(píng)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①危重病人及終末期病人；②語(yǔ)言交流障礙；③未能按規(guī)定完成初測(cè)和重測(cè)。最終入組共1 050例，其中男480例，占45.7%，女570例，占54.3%；年齡60～95歲，平均(75.22±8.82)歲；在婚400例(38.10%)，喪偶645例(61.43%)，未婚5例(0.48%)。患慢性病患者920例(87.62%)，其中患一種慢病170例(16.19%)，二種370例(35.24%)，三種180例(17.14%)，四種及以上200例(19.05%)。采用課題組編制的《長(zhǎng)期照護(hù)的老年人心身健康評(píng)估量表》進(jìn)行測(cè)評(píng)。該研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào)：總醫(yī)院〔2017〕26號(hào)。

1.2 研究方法

1.2.1量表的編制方法 根據(jù)老年人生理、心理、精神、行為特點(diǎn)及患病狀況，結(jié)合老年病科和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作中遇到的困難和出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)老年護(hù)理專家、老年醫(yī)學(xué)專家、老年病?？谱o(hù)士、老年病?？漆t(yī)生、老年綜合評(píng)估師、心理咨詢師、精神心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、臨床藥師、健康管理師、康復(fù)師、社會(huì)工作者等專家咨詢、專業(yè)人員座談、課題組討論等，參照康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)(CMI)〔5〕、中國(guó)心身健康量表(CPSHS)〔6〕、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)〔7〕、日常生活能力量表(ADL)〔8〕、神經(jīng)精神問(wèn)卷(NPI)〔9〕等相關(guān)量表，初步編制成《長(zhǎng)期照護(hù)的老年人心身健康評(píng)估量表》，內(nèi)容包括日常生活能力、認(rèn)知能力、精神行為癥狀、社會(huì)活動(dòng)能力和軀體疾病共五個(gè)維度共38個(gè)條目，通過(guò)正常、輕、中、重度分別記0、1、2、3分等方式評(píng)分。組織專家對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)條目是否涵蓋了老年人總體心身健康狀況、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如何掌握、護(hù)理難度和風(fēng)險(xiǎn)度標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)間劃分等進(jìn)行評(píng)價(jià)，增減了不合適項(xiàng)目，初步形成評(píng)估量表。

1.2.2測(cè)評(píng)方法 所有測(cè)評(píng)均由專業(yè)人員完成，測(cè)試對(duì)象為綜合醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年病科患者和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在住老人，面對(duì)面測(cè)試。測(cè)試由測(cè)試人員、老人及知情者共同完成。1 050名老人全部接受《長(zhǎng)期照護(hù)的老年人心身健康評(píng)估量表》測(cè)評(píng)，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法在其中抽取305名老人列為數(shù)據(jù)庫(kù)①，用于驗(yàn)證性因素分析。余下的745人列為數(shù)據(jù)庫(kù)②，用于探索性分析，兩周后在數(shù)據(jù)庫(kù)②中通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法抽取500名老人進(jìn)行《長(zhǎng)期照護(hù)的老年人心身健康評(píng)估量表》重測(cè)。

1.2.3質(zhì)量控制 測(cè)評(píng)員在調(diào)查前集中培訓(xùn)，統(tǒng)一測(cè)評(píng)方法、條目解釋及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.897～0.976。調(diào)查過(guò)程中設(shè)立專人做現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，最后對(duì)所有調(diào)查表再次全面審核，檢查其完整性和一致性，再以雙人雙錄方式將測(cè)評(píng)結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入采用Excel，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0，驗(yàn)證性因素分析采用AMOS17.0。信度分析采用Cronbach α系數(shù)和分半信度及重測(cè)信度。效度分析采用表面效度、內(nèi)容效度指數(shù)、探索性因素分析、驗(yàn)證性因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析

將采集的1050份數(shù)據(jù)進(jìn)行項(xiàng)目分析，采用Pearson積差相關(guān)公式，分別計(jì)算38個(gè)條目分與總分之間的積差相關(guān)系數(shù)，剔除相關(guān)系數(shù)(r)低于0.3的條目(條目18，31，37，38)，共保留34個(gè)條目，檢測(cè)其相關(guān)系數(shù)為0.412～0.622(均P<0.05)。同時(shí)通過(guò)極端組法，采用決斷值(CR)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將1 050份評(píng)估量表總分進(jìn)行排序，將總分最高的27%和最低分27%分別納入高分組(339例)和低分組(281例)，兩組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示高分組和低分組所有條目分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，說(shuō)明所有條目都具有一定鑒別度，可以給予保留。見(jiàn)表1。

表1 評(píng)估量表?xiàng)l目分析結(jié)果(分，

2.2 效度分析

2.2.1表面效度和內(nèi)容效度 量表項(xiàng)目?jī)?nèi)容來(lái)源于相關(guān)量表的題項(xiàng)、個(gè)人訪談、專家咨詢、開(kāi)放式問(wèn)卷及專題討論等，因此具有良好的表面效度。量表的內(nèi)容效度是采用專家評(píng)定法，分別邀請(qǐng)長(zhǎng)期從事老年臨床醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理、老年健康管理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理等方面的專家共10名，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行評(píng)分，得到內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)，量表的CVI為0.981。各維度的CVI值為0.653～0.998。同時(shí)量表各因子之間的相關(guān)性檢測(cè)，P<0.05，具有相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 量表各因子之間的相關(guān)系數(shù)矩陣(r值)

2.2.2結(jié)構(gòu)效度

2.2.2.1探索性因素分析 項(xiàng)目分析后剩下的34個(gè)條目進(jìn)行探索性因素分析，參與因素分析的變量共34個(gè)，對(duì)變量間的相關(guān)特點(diǎn)進(jìn)行Bartlett球形檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值為689.173，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.957，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明研究數(shù)據(jù)適合做因子分析。通過(guò)主成分分析法,經(jīng)方差最大法正交旋轉(zhuǎn)對(duì)34個(gè)條目進(jìn)行探索性因素分析,根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)刪除不適合項(xiàng)目:①因子載荷<0.4;②共同度<0.4;③在兩個(gè)或多個(gè)因子以上負(fù)荷值較高且有近似負(fù)荷值;最終分析得出5個(gè)特征根>1的因子,共計(jì)34個(gè)條目,累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為95.3%,共同度0.58～0.87,因子載荷0.51～0.89。見(jiàn)表3。

表3 各條目所屬因子載荷(n=745)

2.2.2.2驗(yàn)證性因素分析 根據(jù)確定的量表結(jié)構(gòu)，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，結(jié)果顯示模型與觀察資料的適配度χ2=607.85，P<0.001，各項(xiàng)擬合指數(shù)分別為：χ2/df=3.268、GFI=0.97、AGFI=0.96、RMR=0.023、RMSEA=0.012、NFI=0.92、CFI=0.98，模型適配度指標(biāo)均在可接受范圍，表明該測(cè)量模型擬合良好。見(jiàn)表4。

表4 驗(yàn)證性因素分析模型結(jié)果(n=305)

2.3 信度分析

量表通過(guò)檢驗(yàn)，Cronbach α系數(shù)為0.933，分半信度為0.898，重測(cè)信度為0.917。各維度的Cronbach α系數(shù)為0.691～0.977，分半信度在0.683～0.961，重測(cè)信度在0.702～0.961。各因子的Cronbach α系數(shù)、分半信度、重測(cè)信度均達(dá)到顯著性水平，說(shuō)明本量表具有良好的信度。見(jiàn)表5。

表5 量表總分及各維度的信度系數(shù)表

3 討論

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)的老年人是一個(gè)特殊的群體，這類人群往往患有多種慢性疾病和老年綜合征，同時(shí)心理、精神、行為、認(rèn)知等方面也可能存在問(wèn)題〔10〕，單一的醫(yī)學(xué)評(píng)估只是確定人體某種器官是否存在某種病變，不能滿足臨床需求。因此，建立一套科學(xué)的評(píng)估長(zhǎng)期照護(hù)的老年人心身健康的評(píng)估方法，是老年病診治、康復(fù)、中長(zhǎng)期護(hù)理、臨終關(guān)懷的有力保障〔11〕，對(duì)于確定老年人護(hù)理等級(jí)和照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。該研究結(jié)合臨床工作中實(shí)際情況，編制了評(píng)估老年人心身健康狀況量表，初始量表有38個(gè)條目，經(jīng)探索性因素分析，刪除了4條不適當(dāng)?shù)臈l目之后，因子載荷范圍在0.510～0.590，說(shuō)明條目能很好反映日常生活能力、認(rèn)知能力、精神行為異常情況、社會(huì)功能及軀體疾病各個(gè)維度，最終形成了5個(gè)維度34個(gè)條目的量表，其中日常生活能力含有9個(gè)條目、認(rèn)知能力含有5個(gè)條目、精神行為癥狀含有8個(gè)條目、社會(huì)活動(dòng)能力含有7個(gè)條目、軀體疾病含有5個(gè)條目，項(xiàng)目分析表明量表的結(jié)構(gòu)合理。

信度是根據(jù)量表所得出的結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性，反映被測(cè)量特征真實(shí)程度的重要指標(biāo)，一般而言，兩次或兩個(gè)測(cè)驗(yàn)結(jié)果越是一致，則誤差越小〔12-13〕。本研究信度分析表明，量表內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.933，各維度的Cronbach α系數(shù)在0.691～0.977；分半信度為0.898，各維度的分半信度在0.683～0.961。研究表明信度系數(shù)在0.7以上的測(cè)驗(yàn)較為可靠〔14〕，因此本量表具有良好的可靠性。重測(cè)信度反映測(cè)量工具在不同檢測(cè)時(shí)間的穩(wěn)定性,一般認(rèn)為重測(cè)信度系數(shù)在0.8以上就認(rèn)為量表穩(wěn)定性較高〔15〕。該量表的重測(cè)信度為0.917,各維度重測(cè)信度在0.702～0.961,而且量表整體信度系數(shù)均>0.80,說(shuō)明整體信度較好,符合心理測(cè)量學(xué)的要求,量表具有良好的內(nèi)部一致性和跨時(shí)間穩(wěn)定性。

效度是指量表的有效性和正確性，是測(cè)評(píng)結(jié)果與欲達(dá)到的目的之間接近程度〔16-17〕。本研究通過(guò)專家咨詢認(rèn)為該量表?xiàng)l目能較好反映老年人總體心身健康狀況。通過(guò)專家測(cè)算，量表的CVI為0.981，大于參考值0.78；同時(shí)通過(guò)量表各維度之間的相關(guān)性檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有相關(guān)性，說(shuō)明量表具有較好的內(nèi)容效度〔18-19〕。探索性因素分析結(jié)果顯示，Bartlett球形檢驗(yàn)值為689.173，KMO值為0.957，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，說(shuō)明研究數(shù)據(jù)適合做因子分析，通過(guò)主成分分析法，經(jīng)方差最大法正交旋轉(zhuǎn)對(duì)34個(gè)條目進(jìn)行探索性因素分析，最終分析得出5個(gè)特征根>1的公因子，共計(jì)34個(gè)條目，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為95.3%，共同度0.58～0.87，因子載荷0.51～0.89。驗(yàn)證性因素分析結(jié)果顯示模型與觀察資料的適配度(χ2=607.85，P<0.001)，卡方自由度比值(χ2/df)=3.268，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、調(diào)和擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)和比較擬合指數(shù)(CFI)均>0.9，平均方根殘差(RMR)和漸進(jìn)誤差均方根(RMSEA)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說(shuō)明模型適配度指標(biāo)均在可接受范圍，表明該測(cè)量模型擬合良好〔20-21〕，證明結(jié)構(gòu)效度符合要求。

由于該研究選取同一地區(qū)以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式入住的老年患者和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人進(jìn)行評(píng)估，因此，研究樣本在地域的代表性方面存在一定局限性，在未來(lái)的研究中需要擴(kuò)大樣本量及覆蓋面。總體而言，該研究所編制的長(zhǎng)期照護(hù)的老年人心身健康狀況量表具有良好的心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)和信度、效度。評(píng)分越高表示心身健康狀況越差，護(hù)理難度越大、風(fēng)險(xiǎn)度越高，適合在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年病科中推廣運(yùn)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突