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        全程跟蹤護理并持續(xù)質(zhì)量改進對維持血液透析患者血管通路管理的護理價值

        2023-10-16 01:23:46豐煥云莢艷麗朱明明蔣洪博
        國際護理學雜志 2023年18期
        關(guān)鍵詞:護理

        豐煥云 莢艷麗 朱明明 蔣洪博

        聊城市東昌府人民醫(yī)院 252000

        維持血液透析是目前治療終末期腎臟病(End stage renal disease,ESRD)的有效手段,其原理是通過含數(shù)根空心纖維的透析器,借助血管通路將人體內(nèi)引流出的血液與等體液濃度電解質(zhì)溶液進行物質(zhì)交換,清除體內(nèi)的代謝廢物,維持機體電解質(zhì)和酸堿平衡,并將凈化的血液回輸,對延緩ESRD患者疾病進展、減輕生理痛苦和改善預后生存有積極作用。血液透析患者的體外循環(huán)主要依賴于良好的血管通路,因此血管通路也被認為是維持性血液透析患者的生命線,血管通路直接影響到透析充分性和患者生存質(zhì)量。但臨床實踐表明,維持血透患者每周規(guī)律2~3次透析治療,需要反復穿刺血管通路,若血管通路管理不當,使用和維護過程中易出現(xiàn)感染、血管狹窄和假性動脈瘤等并發(fā)癥,不利于血液透析治療的順利進行,增加患者生理痛苦,影響透析質(zhì)量和預后〔1-2〕。因此建立長期穩(wěn)定的血管通路對規(guī)范血液透析治療尤為重要,也是臨床護理需要不斷改進攻克的工作難點。全程跟蹤護理是一種新型護理思路,強調(diào)對事物整體動態(tài)連貫的工作思維,利用多途徑為患者提供更為全面、規(guī)范和專業(yè)化的護理服務,同時結(jié)合持續(xù)質(zhì)量改進的護理理念,注重護理工作的回顧總結(jié)和優(yōu)化,以達到最佳護理效果的目的〔3〕。本研究對維持血液透析患者開展全程跟蹤護理并持續(xù)質(zhì)量改進的干預措施,重點探討對血管通路管理的護理價值。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        采用前瞻性分析的研究方法,納入2018年6月至2019年11月聊城市東昌府人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心收治的120例維持血液透析患者,納入標準:①已建立長期血液透析的血管通路,在本科室血液透析中心治療時間≥3個月,每周規(guī)律實施透析2~3次;②患者年齡25~75歲,精神意識清醒,具備基本的溝通交流和理解能力,對本研究方法、目的及潛在收益均知情同意。排除標準:①采用臨時導管或直接穿刺透析;②合并上腔靜脈綜合征、凝血功能異常、血液疾病、嚴重內(nèi)科疾病或惡性腫瘤疾?。虎廴焉锲诨虿溉槠趮D女;④患有精神神經(jīng)性疾病,理解和交流能力欠缺,不具備配合本次護理研究的條件。采用簡單隨機數(shù)表法進行分組,分為常規(guī)組(n=60)和研究組(n=60)。其中常規(guī)組男39例,女21例;年齡29~74歲,平均(57.23±10.26)歲;維持透析時間3~37個月,平均(19.38±4.50)月;血管通路類型:自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)43例,中心靜脈導管(CVC)12例,人造血管移植物(AVG)5例;原發(fā)病包括:慢性腎小球腎炎25例,高血壓性腎病23例,糖尿病性腎病8例,其他4例;患者受教育水平:小學及以下12例,初中/中專17例,高中/高專15例,大專及以上16例。研究組男37例,女23例;年齡28~75歲,平均(57.19±9.58)歲;維持透析時間3~35個月,平均(19.27±4.48)月;血管通路類型包括AVF 41例,CVC 14例,AVG 5例;原發(fā)病包括:慢性腎小球腎炎26例,高血壓性腎病22例,糖尿病性腎病9例,其他3例;受教育水平:小學及以下10例,初中/中專16例,高中/高專18例,大專及以上16例。兩組維持血液透析患者上述基線資料比較均無顯著差異(P>0.05),分組較為均衡,可比性良好。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過。

        1.2 方法

        常規(guī)組:實施基礎(chǔ)護理干預,內(nèi)容主要包括:對患者及家屬進行常規(guī)健康教育,采用發(fā)放健康知識手冊和口頭溝通等形式,講解如何正確使用和維護血管通路,自我評估血管周圍的顏色、搏動和觀察有無滲血或分泌物等,講解體重控制方法,提供營養(yǎng)膳食指導,盡量減少鈉、鉀和磷等礦物質(zhì)的攝入量,科學搭配高熱量和高蛋白食物,減少水的飲用量等,根據(jù)患者透析情況制定個性化營養(yǎng)食譜。同時給予心理輔導,建立微信病友群,相互鼓勵和分享心得,鼓勵患者多進行散步、太極、幅度較小的健身操、慢跑等戶外活動,穿衣脫衣盡量輕緩,避免動作幅度過大造成導管松動或脫出?;颊呷朐和肝銎陂g保持病房內(nèi)干凈衛(wèi)生,定期更換敷料和做好透析病例記錄等。

        研究組:在上述常規(guī)護理干預基礎(chǔ)上,開展全程跟蹤護理并持續(xù)質(zhì)量改進的護理干預,(1)組建血管通路護理干預小組:由2名血液透析中心醫(yī)師、2名主管護士和若干名有2年腎內(nèi)科血透經(jīng)驗的護士組成,小組成員集中交流與討論,收集血管通路的常見并發(fā)癥問題或護理工作難點,邀請血液透析和血管通路維護專家進行講座培訓,對收集的問題集中進行解答,小組成員做好筆記,不斷學習和熟練血液透析血管維護的標準流程,小組成員均熟練掌握動靜脈穿刺技巧、圍術(shù)期護理、血管通路并發(fā)癥的預防和早期鑒別方法,為確保護理過程中規(guī)范操作打下基礎(chǔ)。(2)制定并實施血管通路全程跟蹤護理計劃:①制定明確分工的護理計劃。小組成員責任分工,工作落實到人,建立周交班制度,每位患者至少由2名成員進行相關(guān)評估,了解患者的病情情況,選擇的血管通路類型以及對血液透析和血管通路的認知程度,建立血管通路檔案,責任護士詳細記錄血管通路的基本信息和病情監(jiān)測情況。②健康教育。對患者開展個性化健康教育,根據(jù)患者認知程度和文化水平采用通俗易懂的語言進行講解,講解內(nèi)容包括血管通路的作用、維護血管通路的重要性以及血管通路并發(fā)癥發(fā)生原因、危害和預防方法等,講解者可結(jié)合開放式提問的形式幫助進行知識鞏固,比如“血管通路發(fā)生感染的原因是什么?”,通過多次問答加深患者的學習記憶,提高患者的自我認知和自護管理水平。③護患良性互動。上述溝通過程中注重人文關(guān)懷,傾聽患者內(nèi)心的痛苦,鼓勵患者積極接受治療,同時與患者和家屬建立良好的護患關(guān)系,提高患者配合治療的依從性,幫助患者嚴格落實科學飲食和合理運動的生活指導。贏得患者和家屬信任后,雙方可商榷討論制定血管通路的共同管理目標,制定的目標必須具備良好的可操作性和科學性。④并發(fā)癥預防。透析期間密切觀察患者有無出血傾向,檢測動靜脈瘺是否有震顫或血管雜音,定期清洗穿刺部位和更換創(chuàng)口敷料,穿刺失敗者需即刻固定按壓,并用硫酸鎂進行濕敷處理。每次血液透析時均仔細觀察導管出口有無感染,若發(fā)現(xiàn)感染可考慮局部使用抗生素處理,透析期間密切監(jiān)測患者生命體征,透析結(jié)束下機時必須規(guī)范拔穿刺針,囑咐患者壓迫內(nèi)瘺約20 min,觀察穿刺點和周圍皮膚有無腫瘤,內(nèi)瘺有無滲血以及評估通暢度等,需留置靜脈導管者需嚴格規(guī)范封管并固定,每次透析均做好詳細記錄,出院時為患者及家屬再次講解血管通路維護的注意事項。(3)持續(xù)質(zhì)量改進:對小組成員定期(3~4 w/次)組織血管通路相關(guān)護理技能的現(xiàn)場考核,評估穿刺技巧、血管通路并發(fā)癥的早期識別及處理能力,并給予針對性培訓和績效獎懲,建立以患者為中心的考核體系,考核結(jié)果記入績效考核范疇。同時對本階段血管通路護理情況進行總結(jié)分析,對出現(xiàn)血管通路感染或堵塞的患者進行重點分析,找出并發(fā)癥發(fā)生的原因和護理工作中的不足,并借助相關(guān)循證依據(jù)制定新的護理措施,努力對日常護理工作進行持續(xù)質(zhì)量改進。

        1.3 研究指標

        所有維持血液透析患者均門診隨訪觀察3個月,主要比較以下指標:①透析充分性:分別于護理前和護理3個月透析后檢測URR、Kt/V、β2-MG;②血管通路再循環(huán)率:護理3個月后觀察兩組血尿素氮和肌酐再循環(huán)率,計算公式=(P-A)/(P-V),其中P、A、V分別指外周、動脈通路和靜脈循環(huán)中的溶質(zhì)濃度,計算值越大表示再循環(huán)程度越高,對透析效率造成不利影響;③血管通路并發(fā)癥:觀察兩組血管通路感染、導管功能不良、血管狹窄、血栓和動脈瘤等發(fā)生情況,計算總并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)/樣本量)×100%,同一例患者合并≥2種并發(fā)癥仍視為1例。

        1.4 統(tǒng)計學分析

        2 結(jié)果

        2.1 兩組護理干預前后URR、Kt/V、β2-MG水平比較

        兩組護理干預前URR、Kt/V、β2-MG水平比較無顯著差異(P>0.05),常規(guī)組護理前后比較無明顯差異(P>0.05),研究組護理后URR、Kt/V明顯升高,β2-MG水平明顯下降,均差異顯著(t=2.253、3.602、3.849,P=0.026、0.001、<0.001,P<0.05),兩組護理后URR、Kt/V、β2-MG水平比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

        表1 兩組護理前后URR、Kt/V、β2-MG水平比較

        2.2 兩組血管通路再循環(huán)率比較

        護理干預3個月后顯示,研究組血尿素氮再循環(huán)率和血肌酐再循環(huán)率均明顯低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組血管通路再循環(huán)率比較

        2.3 兩組血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

        兩組感染、血管狹窄、導管功能不良、血栓和動脈瘤各項并發(fā)癥發(fā)生率比較,均無顯著差異(P>0.05);但研究組血管通路并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

        3 討論

        血液凈化是目前治療ESRD的主要手段,其中血液透析安全性和透析效果均較好,臨床應用廣泛,國內(nèi)約90%的ESRD患者選擇維持性血液透析治療〔4〕。我國是人口大國,ESRD的防治形勢嚴峻,每年接受血液透析治療的基數(shù)龐大。據(jù)全國血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)顯示,截至2014年我國血液透析者高達34萬〔5〕。根據(jù)最新全國性流行病學調(diào)查顯示,我國慢性腎臟病(CKD)患者高達1.2億,其中Ⅲ期CKD患者高達1 900多萬,糖尿病患者1.1億,高血壓患者2.5億,表明隨著時間推移和患者病情惡化,我國血液透析患者在未來較長時間內(nèi)仍維持龐大的基數(shù)規(guī)模。面對上述研究背景現(xiàn)狀,加強維持血液透析尤其是血管通路的規(guī)范管理,對提高ESRD患者生存質(zhì)量和減輕社會疾病負擔均有巨大社會經(jīng)濟和醫(yī)學價值。

        臨床經(jīng)驗和既往報道表明,血液透析患者死亡率約10%~25%,即便血液透析技術(shù)高度發(fā)達的日本死亡率也高達9.6%〔6-7〕。血管通路雖然作為維持血液透析患者的重要生命線,但國內(nèi)對血管通路的管理水平參差不齊,護理人員對血管通路的規(guī)范管理意識以及管理能力還有明顯欠缺,感染、血管狹窄閉塞等血管通路并發(fā)癥發(fā)生比較常見,血管通路并發(fā)癥與維持血液透析患者高死亡率緊密相關(guān)〔8-9〕。鑒于維持血液透析是一個動態(tài)變化的長期過程,而血管通路屬于臨床薄弱環(huán)節(jié),因此美國腎臟病預后質(zhì)量(K/DOQI)指南(2015年版)〔10〕再次明確建議需建立一套維持血管通路開放和良好功能的全程質(zhì)量控制計劃,提高血液透析的充分性。我國對血管通路并發(fā)癥的研究起步相對較晚,相關(guān)報道多側(cè)重于選擇合適通路類型方面,比如“內(nèi)瘺第一”原則,認為具備血管條件者應盡量采用AVF,具有使用時間長、感染和心血管事件風險低以及節(jié)約醫(yī)療費用等優(yōu)點,減少不必要的CVC,另外AVC價格昂貴,維護成本高〔11-12〕。而關(guān)于從護理角度規(guī)范血管通路管理,減少血管通路相關(guān)并發(fā)癥的報道較少,前瞻性研究報道更為缺乏。

        本研究整合科室醫(yī)療資源,對維持血液透析患者開展全程跟蹤護理并持續(xù)質(zhì)量改進的護理干預,取得良好干預效果。全程跟蹤護理將維持血液透析看成一個動態(tài)持續(xù)過程,從護理人員的職業(yè)素質(zhì)水平和患者生理心理等多個角度進行完善,使整個血液透析過程更加規(guī)范、專業(yè)和人性化,同時進行持續(xù)質(zhì)量改進,使護理干預更加科學合理,積極預防血管通路并發(fā)癥同時實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早處理,有效配合血液透析順利治療〔13-14〕。本研究成立血管通路護理小組,首先高度重視醫(yī)護人員的職業(yè)素質(zhì)和護理技能,通過開展講座和小組成員討論學習,重點學習血管通路并發(fā)癥預防及注意事項,在良好的工作氛圍下相互進步,提高對血管通路管理的重視程度和護理技能水平,使臨床護理更加規(guī)范。其次高度重視患者及家屬對血管通路的自我管理意識和能力,患者每周透析2~3次,其余時間均在院外,而絕大多數(shù)患者及家屬對血管通路缺乏基本的知識了解,不能自我評估血管通路情況和并發(fā)癥風險,無法做到有效自主管理,因此護理人員通過多種途徑開展個性化健康教育和心理輔導,并幫助患者進行知識鞏固,不僅提高了患者積極配合治療的依從性,而且讓患者養(yǎng)成自主管理血管通路的意識,包括自我并發(fā)癥風險評估和嚴格科學合理飲食運動等,同時形成良好互動的護患關(guān)系,共同參與血管通路的管理過程。經(jīng)過嚴格的護理技能培訓,透析期間護理人員穿刺技巧、并發(fā)癥觀察及處理、操作規(guī)范均得到明顯提高,嚴格遵循無菌操作原則,有效減少感染、血管狹窄等并發(fā)癥風險。同時對護理工作進行嚴格考核和總結(jié)分析,找出存在的不足或漏洞,對護理服務質(zhì)量進行持續(xù)改進〔15〕。

        本研究顯示研究組護理干預3個月后,血管通路總并發(fā)癥發(fā)生率6.67%,明顯低于常規(guī)組20.00%,也印證了上述分析,與文獻報道〔16〕相吻合。本研究還進一步比較兩組的血液透析質(zhì)量,結(jié)果顯示研究組護理干預后URR、Kt/V、β2-MG水平與護理前比較均有顯著差異,而常規(guī)組護理前后無明顯改善,說明本研究護理干預使血液透析更加充分,清除患者體內(nèi)潴留水分和毒素的效果得到改善。兩組干預后URR、Kt/V、β2-MG水平比較無明顯差異,分析認為可能與樣本量偏少有關(guān),此外透析充分性的影響因素較多,如患者年齡、血壓、殘腎功能和營養(yǎng)狀況等,改善護理干預措施對提高透析充分性的作用有限。血管通路再循環(huán)是影響透析效率的常見原因〔17〕,會明顯降低透析器兩端的毒素溶質(zhì)的濃度差。本研究顯示研究組血尿素氮再循環(huán)率和血肌酐再循環(huán)率均明顯低于常規(guī)組,也印證了本研究護理干預對避免血管通路再循環(huán)、提高透析效率的積極作用。陶珍暉等〔18〕運用Donabedian質(zhì)量理論進行血管通路護理持續(xù)質(zhì)量改進,也取得可喜成果,還發(fā)現(xiàn)干預后血液透析患者因血管通路并發(fā)癥導致的住院明顯減少,這是本研究未進行探究之處,表明積極有效的護理干預還能降低維持血液透析患者的并發(fā)癥住院率,減輕醫(yī)療負擔和住院痛苦。

        綜上所述,結(jié)合我國ESRD嚴峻防控形勢和血液透析的護理現(xiàn)狀,加強血管通路管理的護理干預尤為重要。開展全程跟蹤護理并持續(xù)質(zhì)量改進有助于保障血液透析充分性和透析效率,減少血管通路并發(fā)癥發(fā)生,對保障血液透析順利治療和改善患者預后具有重要意義。

        利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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