豐煥云 莢艷麗 朱明明 蔣洪博

聊城市東昌府人民醫(yī)院 252000

維持血液透析是目前治療終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)的有效手段，其原理是通過含數(shù)根空心纖維的透析器，借助血管通路將人體內(nèi)引流出的血液與等體液濃度電解質(zhì)溶液進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持機體電解質(zhì)和酸堿平衡，并將凈化的血液回輸，對延緩ESRD患者疾病進展、減輕生理痛苦和改善預后生存有積極作用。血液透析患者的體外循環(huán)主要依賴于良好的血管通路，因此血管通路也被認為是維持性血液透析患者的生命線，血管通路直接影響到透析充分性和患者生存質(zhì)量。但臨床實踐表明，維持血透患者每周規(guī)律2～3次透析治療，需要反復穿刺血管通路，若血管通路管理不當，使用和維護過程中易出現(xiàn)感染、血管狹窄和假性動脈瘤等并發(fā)癥，不利于血液透析治療的順利進行，增加患者生理痛苦，影響透析質(zhì)量和預后〔1-2〕。因此建立長期穩(wěn)定的血管通路對規(guī)范血液透析治療尤為重要，也是臨床護理需要不斷改進攻克的工作難點。全程跟蹤護理是一種新型護理思路，強調(diào)對事物整體動態(tài)連貫的工作思維，利用多途徑為患者提供更為全面、規(guī)范和專業(yè)化的護理服務，同時結(jié)合持續(xù)質(zhì)量改進的護理理念，注重護理工作的回顧總結(jié)和優(yōu)化，以達到最佳護理效果的目的〔3〕。本研究對維持血液透析患者開展全程跟蹤護理并持續(xù)質(zhì)量改進的干預措施，重點探討對血管通路管理的護理價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性分析的研究方法，納入2018年6月至2019年11月聊城市東昌府人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心收治的120例維持血液透析患者，納入標準：①已建立長期血液透析的血管通路，在本科室血液透析中心治療時間≥3個月，每周規(guī)律實施透析2～3次；②患者年齡25～75歲，精神意識清醒，具備基本的溝通交流和理解能力，對本研究方法、目的及潛在收益均知情同意。排除標準：①采用臨時導管或直接穿刺透析；②合并上腔靜脈綜合征、凝血功能異常、血液疾病、嚴重內(nèi)科疾病或惡性腫瘤疾?。虎廴焉锲诨虿溉槠趮D女；④患有精神神經(jīng)性疾病，理解和交流能力欠缺，不具備配合本次護理研究的條件。采用簡單隨機數(shù)表法進行分組，分為常規(guī)組(n=60)和研究組(n=60)。其中常規(guī)組男39例，女21例；年齡29～74歲，平均(57.23±10.26)歲；維持透析時間3～37個月，平均(19.38±4.50)月；血管通路類型：自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)43例，中心靜脈導管(CVC)12例，人造血管移植物(AVG)5例；原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎25例，高血壓性腎病23例，糖尿病性腎病8例，其他4例；患者受教育水平：小學及以下12例，初中/中專17例，高中/高專15例，大專及以上16例。研究組男37例，女23例；年齡28～75歲，平均(57.19±9.58)歲；維持透析時間3～35個月，平均(19.27±4.48)月；血管通路類型包括AVF 41例，CVC 14例，AVG 5例；原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎26例，高血壓性腎病22例，糖尿病性腎病9例，其他3例；受教育水平：小學及以下10例，初中/中專16例，高中/高專18例，大專及以上16例。兩組維持血液透析患者上述基線資料比較均無顯著差異(P>0.05)，分組較為均衡，可比性良好。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

常規(guī)組：實施基礎(chǔ)護理干預，內(nèi)容主要包括：對患者及家屬進行常規(guī)健康教育，采用發(fā)放健康知識手冊和口頭溝通等形式，講解如何正確使用和維護血管通路，自我評估血管周圍的顏色、搏動和觀察有無滲血或分泌物等，講解體重控制方法，提供營養(yǎng)膳食指導，盡量減少鈉、鉀和磷等礦物質(zhì)的攝入量，科學搭配高熱量和高蛋白食物，減少水的飲用量等，根據(jù)患者透析情況制定個性化營養(yǎng)食譜。同時給予心理輔導，建立微信病友群，相互鼓勵和分享心得，鼓勵患者多進行散步、太極、幅度較小的健身操、慢跑等戶外活動，穿衣脫衣盡量輕緩，避免動作幅度過大造成導管松動或脫出?；颊呷朐和肝銎陂g保持病房內(nèi)干凈衛(wèi)生，定期更換敷料和做好透析病例記錄等。

研究組：在上述常規(guī)護理干預基礎(chǔ)上，開展全程跟蹤護理并持續(xù)質(zhì)量改進的護理干預，(1)組建血管通路護理干預小組：由2名血液透析中心醫(yī)師、2名主管護士和若干名有2年腎內(nèi)科血透經(jīng)驗的護士組成，小組成員集中交流與討論，收集血管通路的常見并發(fā)癥問題或護理工作難點，邀請血液透析和血管通路維護專家進行講座培訓，對收集的問題集中進行解答，小組成員做好筆記，不斷學習和熟練血液透析血管維護的標準流程，小組成員均熟練掌握動靜脈穿刺技巧、圍術(shù)期護理、血管通路并發(fā)癥的預防和早期鑒別方法，為確保護理過程中規(guī)范操作打下基礎(chǔ)。(2)制定并實施血管通路全程跟蹤護理計劃：①制定明確分工的護理計劃。小組成員責任分工，工作落實到人，建立周交班制度，每位患者至少由2名成員進行相關(guān)評估，了解患者的病情情況，選擇的血管通路類型以及對血液透析和血管通路的認知程度，建立血管通路檔案，責任護士詳細記錄血管通路的基本信息和病情監(jiān)測情況。②健康教育。對患者開展個性化健康教育，根據(jù)患者認知程度和文化水平采用通俗易懂的語言進行講解，講解內(nèi)容包括血管通路的作用、維護血管通路的重要性以及血管通路并發(fā)癥發(fā)生原因、危害和預防方法等，講解者可結(jié)合開放式提問的形式幫助進行知識鞏固，比如“血管通路發(fā)生感染的原因是什么？”，通過多次問答加深患者的學習記憶，提高患者的自我認知和自護管理水平。③護患良性互動。上述溝通過程中注重人文關(guān)懷，傾聽患者內(nèi)心的痛苦，鼓勵患者積極接受治療，同時與患者和家屬建立良好的護患關(guān)系，提高患者配合治療的依從性，幫助患者嚴格落實科學飲食和合理運動的生活指導。贏得患者和家屬信任后，雙方可商榷討論制定血管通路的共同管理目標，制定的目標必須具備良好的可操作性和科學性。④并發(fā)癥預防。透析期間密切觀察患者有無出血傾向，檢測動靜脈瘺是否有震顫或血管雜音，定期清洗穿刺部位和更換創(chuàng)口敷料，穿刺失敗者需即刻固定按壓，并用硫酸鎂進行濕敷處理。每次血液透析時均仔細觀察導管出口有無感染，若發(fā)現(xiàn)感染可考慮局部使用抗生素處理，透析期間密切監(jiān)測患者生命體征，透析結(jié)束下機時必須規(guī)范拔穿刺針，囑咐患者壓迫內(nèi)瘺約20 min，觀察穿刺點和周圍皮膚有無腫瘤，內(nèi)瘺有無滲血以及評估通暢度等，需留置靜脈導管者需嚴格規(guī)范封管并固定，每次透析均做好詳細記錄，出院時為患者及家屬再次講解血管通路維護的注意事項。(3)持續(xù)質(zhì)量改進：對小組成員定期(3～4 w/次)組織血管通路相關(guān)護理技能的現(xiàn)場考核，評估穿刺技巧、血管通路并發(fā)癥的早期識別及處理能力，并給予針對性培訓和績效獎懲，建立以患者為中心的考核體系，考核結(jié)果記入績效考核范疇。同時對本階段血管通路護理情況進行總結(jié)分析，對出現(xiàn)血管通路感染或堵塞的患者進行重點分析，找出并發(fā)癥發(fā)生的原因和護理工作中的不足，并借助相關(guān)循證依據(jù)制定新的護理措施，努力對日常護理工作進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 研究指標

所有維持血液透析患者均門診隨訪觀察3個月，主要比較以下指標：①透析充分性：分別于護理前和護理3個月透析后檢測URR、Kt/V、β2-MG；②血管通路再循環(huán)率：護理3個月后觀察兩組血尿素氮和肌酐再循環(huán)率，計算公式=(P-A)/(P-V)，其中P、A、V分別指外周、動脈通路和靜脈循環(huán)中的溶質(zhì)濃度，計算值越大表示再循環(huán)程度越高，對透析效率造成不利影響；③血管通路并發(fā)癥：觀察兩組血管通路感染、導管功能不良、血管狹窄、血栓和動脈瘤等發(fā)生情況，計算總并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)/樣本量)×100%，同一例患者合并≥2種并發(fā)癥仍視為1例。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組護理干預前后URR、Kt/V、β2-MG水平比較

兩組護理干預前URR、Kt/V、β2-MG水平比較無顯著差異(P>0.05)，常規(guī)組護理前后比較無明顯差異(P>0.05)，研究組護理后URR、Kt/V明顯升高，β2-MG水平明顯下降，均差異顯著(t=2.253、3.602、3.849，P=0.026、0.001、<0.001，P<0.05)，兩組護理后URR、Kt/V、β2-MG水平比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組護理前后URR、Kt/V、β2-MG水平比較

2.2 兩組血管通路再循環(huán)率比較

護理干預3個月后顯示，研究組血尿素氮再循環(huán)率和血肌酐再循環(huán)率均明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管通路再循環(huán)率比較

2.3 兩組血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組感染、血管狹窄、導管功能不良、血栓和動脈瘤各項并發(fā)癥發(fā)生率比較，均無顯著差異(P>0.05)；但研究組血管通路并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

血液凈化是目前治療ESRD的主要手段，其中血液透析安全性和透析效果均較好，臨床應用廣泛，國內(nèi)約90%的ESRD患者選擇維持性血液透析治療〔4〕。我國是人口大國，ESRD的防治形勢嚴峻，每年接受血液透析治療的基數(shù)龐大。據(jù)全國血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)顯示，截至2014年我國血液透析者高達34萬〔5〕。根據(jù)最新全國性流行病學調(diào)查顯示，我國慢性腎臟病(CKD)患者高達1.2億，其中Ⅲ期CKD患者高達1 900多萬，糖尿病患者1.1億，高血壓患者2.5億，表明隨著時間推移和患者病情惡化，我國血液透析患者在未來較長時間內(nèi)仍維持龐大的基數(shù)規(guī)模。面對上述研究背景現(xiàn)狀，加強維持血液透析尤其是血管通路的規(guī)范管理，對提高ESRD患者生存質(zhì)量和減輕社會疾病負擔均有巨大社會經(jīng)濟和醫(yī)學價值。

臨床經(jīng)驗和既往報道表明，血液透析患者死亡率約10%～25%，即便血液透析技術(shù)高度發(fā)達的日本死亡率也高達9.6%〔6-7〕。血管通路雖然作為維持血液透析患者的重要生命線，但國內(nèi)對血管通路的管理水平參差不齊，護理人員對血管通路的規(guī)范管理意識以及管理能力還有明顯欠缺，感染、血管狹窄閉塞等血管通路并發(fā)癥發(fā)生比較常見，血管通路并發(fā)癥與維持血液透析患者高死亡率緊密相關(guān)〔8-9〕。鑒于維持血液透析是一個動態(tài)變化的長期過程，而血管通路屬于臨床薄弱環(huán)節(jié)，因此美國腎臟病預后質(zhì)量(K/DOQI)指南(2015年版)〔10〕再次明確建議需建立一套維持血管通路開放和良好功能的全程質(zhì)量控制計劃，提高血液透析的充分性。我國對血管通路并發(fā)癥的研究起步相對較晚，相關(guān)報道多側(cè)重于選擇合適通路類型方面，比如“內(nèi)瘺第一”原則，認為具備血管條件者應盡量采用AVF，具有使用時間長、感染和心血管事件風險低以及節(jié)約醫(yī)療費用等優(yōu)點，減少不必要的CVC，另外AVC價格昂貴，維護成本高〔11-12〕。而關(guān)于從護理角度規(guī)范血管通路管理，減少血管通路相關(guān)并發(fā)癥的報道較少，前瞻性研究報道更為缺乏。

本研究整合科室醫(yī)療資源，對維持血液透析患者開展全程跟蹤護理并持續(xù)質(zhì)量改進的護理干預，取得良好干預效果。全程跟蹤護理將維持血液透析看成一個動態(tài)持續(xù)過程，從護理人員的職業(yè)素質(zhì)水平和患者生理心理等多個角度進行完善，使整個血液透析過程更加規(guī)范、專業(yè)和人性化，同時進行持續(xù)質(zhì)量改進，使護理干預更加科學合理，積極預防血管通路并發(fā)癥同時實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早處理，有效配合血液透析順利治療〔13-14〕。本研究成立血管通路護理小組，首先高度重視醫(yī)護人員的職業(yè)素質(zhì)和護理技能，通過開展講座和小組成員討論學習，重點學習血管通路并發(fā)癥預防及注意事項，在良好的工作氛圍下相互進步，提高對血管通路管理的重視程度和護理技能水平，使臨床護理更加規(guī)范。其次高度重視患者及家屬對血管通路的自我管理意識和能力，患者每周透析2～3次，其余時間均在院外，而絕大多數(shù)患者及家屬對血管通路缺乏基本的知識了解，不能自我評估血管通路情況和并發(fā)癥風險，無法做到有效自主管理，因此護理人員通過多種途徑開展個性化健康教育和心理輔導，并幫助患者進行知識鞏固，不僅提高了患者積極配合治療的依從性，而且讓患者養(yǎng)成自主管理血管通路的意識，包括自我并發(fā)癥風險評估和嚴格科學合理飲食運動等，同時形成良好互動的護患關(guān)系，共同參與血管通路的管理過程。經(jīng)過嚴格的護理技能培訓，透析期間護理人員穿刺技巧、并發(fā)癥觀察及處理、操作規(guī)范均得到明顯提高，嚴格遵循無菌操作原則，有效減少感染、血管狹窄等并發(fā)癥風險。同時對護理工作進行嚴格考核和總結(jié)分析，找出存在的不足或漏洞，對護理服務質(zhì)量進行持續(xù)改進〔15〕。

本研究顯示研究組護理干預3個月后，血管通路總并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，明顯低于常規(guī)組20.00%，也印證了上述分析，與文獻報道〔16〕相吻合。本研究還進一步比較兩組的血液透析質(zhì)量，結(jié)果顯示研究組護理干預后URR、Kt/V、β2-MG水平與護理前比較均有顯著差異，而常規(guī)組護理前后無明顯改善，說明本研究護理干預使血液透析更加充分，清除患者體內(nèi)潴留水分和毒素的效果得到改善。兩組干預后URR、Kt/V、β2-MG水平比較無明顯差異，分析認為可能與樣本量偏少有關(guān)，此外透析充分性的影響因素較多，如患者年齡、血壓、殘腎功能和營養(yǎng)狀況等，改善護理干預措施對提高透析充分性的作用有限。血管通路再循環(huán)是影響透析效率的常見原因〔17〕，會明顯降低透析器兩端的毒素溶質(zhì)的濃度差。本研究顯示研究組血尿素氮再循環(huán)率和血肌酐再循環(huán)率均明顯低于常規(guī)組，也印證了本研究護理干預對避免血管通路再循環(huán)、提高透析效率的積極作用。陶珍暉等〔18〕運用Donabedian質(zhì)量理論進行血管通路護理持續(xù)質(zhì)量改進，也取得可喜成果，還發(fā)現(xiàn)干預后血液透析患者因血管通路并發(fā)癥導致的住院明顯減少，這是本研究未進行探究之處，表明積極有效的護理干預還能降低維持血液透析患者的并發(fā)癥住院率，減輕醫(yī)療負擔和住院痛苦。

綜上所述，結(jié)合我國ESRD嚴峻防控形勢和血液透析的護理現(xiàn)狀，加強血管通路管理的護理干預尤為重要。開展全程跟蹤護理并持續(xù)質(zhì)量改進有助于保障血液透析充分性和透析效率，減少血管通路并發(fā)癥發(fā)生，對保障血液透析順利治療和改善患者預后具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突