湯燕 劉欣 李帥

常州市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科 213000

胰腺癌是起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞的惡性腫瘤，惡性程度極高，起病隱匿，無特異體征，進(jìn)展迅速〔1-2〕。據(jù)國家相關(guān)數(shù)據(jù)報道，2019年胰腺癌位列我國惡性腫瘤發(fā)病率第10位，病死率第6位，胰十二指腸切除術(shù)為根治患者實體腫瘤的最佳途徑〔3-4〕。但該術(shù)式在腹部外科手術(shù)中無論難度系數(shù)、操作流程還是預(yù)后質(zhì)量較于其他普通外科手術(shù)都更加困難，且術(shù)中時間長、涉及改變解剖結(jié)構(gòu)多，對機(jī)體創(chuàng)傷度高，增加并發(fā)癥發(fā)生率，使得患者在疾病和長時間的抗病過程中出現(xiàn)消極情緒，甚至放棄治療，降低自主能力〔5-6〕。故現(xiàn)代醫(yī)療體系的焦點已經(jīng)不僅局限于延長癌癥患者生存時間，還有患者自主防控能力和生活質(zhì)量的提高。常規(guī)護(hù)理模式下雖然遵守護(hù)理流程給予患者專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，但是其在讓患者減少壓力和刺激，強化自我管理能力方面較為缺失。紐曼理論把環(huán)境定義為影響個體和受個體影響的所有內(nèi)外因素的總稱，人體內(nèi)部、外部、人際壓力源是環(huán)境的重要組成部分故紐曼理論護(hù)理模式有目的的實施針對性護(hù)理措施用于消除患者壓力源，促使患者恢復(fù)良好的功能狀態(tài)，幫助患者獲得較高的健康自護(hù)水平〔7-8〕。本文擬探討胰十二指腸切除術(shù)患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式與紐曼理論護(hù)理模式的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年9月肝膽胰外科收治的行胰十二指腸切除術(shù)患者82例為研究對象,患者及家屬均知情同意本次研究,并簽署協(xié)議書,本次研究已通過該院倫理審核(批件號:[2018]KY030-12)。診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《胰腺癌綜合診治指南(2018版)》〔9〕診斷標(biāo)準(zhǔn),影像學(xué)顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移指征,術(shù)前經(jīng)院內(nèi)醫(yī)生決定,可擇期行胰十二指腸切除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18周歲;②術(shù)前未行任何放療、化療等醫(yī)療干預(yù)手段;③圍術(shù)期資料完整,即臨床資料缺失<5%;④視聽功能、交流功能、思維邏輯正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者術(shù)前1 w發(fā)生感染:體溫>37.5℃,WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L者;②合并心肺功能障礙、肝腎功能惡病質(zhì)者;③凝血功能異常者;④甲亢、糖尿病、高血脂等脂肪代謝異常者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組實施常規(guī)護(hù)理模式。

1.2.1.1多維宣教 手術(shù)前向患者下發(fā)本院自制的《胰十二指腸切除術(shù)患者認(rèn)知調(diào)查表》用于評估患者對胰十二指腸手術(shù)的認(rèn)知調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括疾病知識、手術(shù)方案、優(yōu)勢、術(shù)后注意事項、術(shù)后飲食、術(shù)后護(hù)理等多維度信息，綜合各項調(diào)查結(jié)果劃分至3個等級，即認(rèn)知不足、認(rèn)知一般、認(rèn)知較好，對不同等級患者實施對應(yīng)宣教模式〔10〕。①全面性宣教，接受該類型宣教人員為“認(rèn)知不足和認(rèn)知一般的患者”，首選護(hù)理人員下發(fā)該院自制《胰十二指腸切除術(shù)健康手冊》，對認(rèn)知不足的患者具體行一對一指導(dǎo)，督促患者及家屬記憶性閱讀和掌握手冊內(nèi)容，并檢查其自護(hù)能力。對認(rèn)知一般的患者行詢問式宣教，以和藹的態(tài)度詢問患者不了解之處行具體解答，并借助每日查房抽查患者掌握情況。②針對性宣教：接受該類型宣教人員為“認(rèn)知較好”患者，使用病房內(nèi)電視設(shè)備，每日播放“胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥及防護(hù)視頻、最佳自護(hù)流程”等，時長均為10 min，每日于醫(yī)生查房后播放1次。

1.2.1.2情緒調(diào)節(jié) 手術(shù)前首先護(hù)理人員結(jié)合患者術(shù)后情況向患者普及出現(xiàn)該問題的具體原因，指導(dǎo)其以積極、平和的心態(tài)面對疾病，并引導(dǎo)患者多與人交流、適當(dāng)觀看喜劇電影、小品等視頻，轉(zhuǎn)移注意力，并向其告知胰腺癌國內(nèi)外最新治療動態(tài)，強化患者信心。手術(shù)后護(hù)理人員和患者家屬協(xié)調(diào)全程輪流陪伴患者，并對患者提出的要求立即執(zhí)行，對患者的需求一應(yīng)滿足，并在患者清醒時保持簡單的持續(xù)性交流，給予患者最佳的關(guān)懷。最后護(hù)理人員及時向患者表示其身體恢復(fù)狀態(tài)，可能達(dá)到的術(shù)后效果，表揚其積極的心理態(tài)度，鼓勵患者再接再厲，爭取早日出院。

1.2.1.3康復(fù)飲食指導(dǎo) 手術(shù)后早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后恢復(fù)期指導(dǎo)患者飲食秉持少食多餐原則，以易消化軟食為主，同時注意嚴(yán)禁煙酒、辛辣、油膩、生冷、粗糙、腌漬和臨期食品，可多食用谷物、牛奶、魚肉、瘦肉、蔬菜、水果等食物。

1.2.2觀察組 常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施紐曼理論護(hù)理模式：(1)構(gòu)建紐曼理論護(hù)理小組。由肝膽胰外科護(hù)士長任小組組長，并面向該科室選拔護(hù)理人員，選拔條件：該院工作>3年，性格和藹、冷靜，既往無護(hù)理事故。共選擇6名護(hù)理人員，組成小組，并進(jìn)行護(hù)理知識培訓(xùn)，由護(hù)士長介紹紐曼護(hù)理流程、護(hù)理重點，以及剖析具體應(yīng)激性壓力。(2)壓力源：手術(shù)前探尋壓力源：①個體壓力源，是指源于患者個體內(nèi)部出現(xiàn)的壓力，如憤怒、不甘、自我形象改變出現(xiàn)的悲傷等。首先，對于該類患者，護(hù)理人員為其準(zhǔn)備獨立病房，避免其與其他就診者接觸，講解疾病出現(xiàn)的主要因素，幫助患者回憶胰腺癌發(fā)生的根源，并為患者講解該病的發(fā)病率及治療方向等。其次，帶領(lǐng)患者到創(chuàng)傷重癥區(qū)，使得患者可以感受到生命的不易，領(lǐng)悟生命的真諦，化解患者的不甘、悲憤等情緒，使患者能夠平復(fù)情緒，安然接受治療。最后，對于愛美的女性護(hù)理人員可以根據(jù)患者臉型、年齡等幫助患者打理頭發(fā)，并給予夸獎。②人際間的壓力，是指個體之間與外部相關(guān)人員產(chǎn)生的壓力，如夫妻、同事、子女等。對于夫妻關(guān)系較為薄弱的患者，護(hù)理人員主動與健康一方聯(lián)系，詳細(xì)告知患者情況，并引導(dǎo)其回憶夫妻之間戀愛、求婚、結(jié)婚之后的點點滴滴，并告知患者家屬應(yīng)珍惜身邊人。另為患者與其家屬創(chuàng)造良好的溝通空間和時機(jī)，化解誤會。對于父母與子女之間的關(guān)系，護(hù)理人員可以先行了解父母與子女之間誤會產(chǎn)生的原因，并找到中間的平衡點，主動聯(lián)系子女，告知父母尚未明確告知的愛以及父母一方身體的情況。③個體外的壓力源，是指發(fā)生在個體于內(nèi)環(huán)境之外更遠(yuǎn)的壓力源，如經(jīng)濟(jì)情況、陌生環(huán)境等。對于經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的患者核實情況，聯(lián)系醫(yī)院為患者減免部分醫(yī)療費用或者聯(lián)系與醫(yī)院合作的公益組織為患者提供經(jīng)濟(jì)援助。對于過于向往外界環(huán)境而低估自身的患者，可以指導(dǎo)患者使用“思維阻斷”，學(xué)會屏蔽當(dāng)下與疾病無法顧及方面的事物。(3)健康宣教及康復(fù)飲食指導(dǎo)護(hù)理內(nèi)容均同對照組護(hù)理實施步驟。

1.3 觀察項目及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1自護(hù)能力 選擇劉延棉2018年漢化的自我護(hù)理能力評估量表(Exercise of Self Care Agency Scale，ESCA)〔11〕評估患者的自護(hù)能力，包括自我技能、自我概念、自護(hù)知識、自我責(zé)任感4個維度，共43個條目，每個條目設(shè)置5個選項，計0～4分，總分 0～172分，分值越高、代表自護(hù)能力越強。量表Cronbach α 系數(shù)為0.880，I-CVI為0.920。

1.3.2生活質(zhì)量 選擇周燕梅〔12〕2018年編制的中國版胰腺癌生命質(zhì)量測定量表(The Quality of Life Instrument for Patients with Pancreatic Cancer，QLICP-PA)評估患者的生活質(zhì)量,包括軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和副作用及特異模塊共5個維度,42個條目,每個條目設(shè)置5個選項,計1～5分,總分范圍42～200分,分值越高、代表生活質(zhì)量水平越高。量表Cronbach α 系數(shù)為0.930,I-CVI為0.845。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ESCA評分比較

護(hù)理前，兩組患者ESCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后，觀察組患者ESCA各維度評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ESCA評分比較(分，

2.2 兩組患者QLICP-PA評分比較

護(hù)理前，兩組患者QLICP-PA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后，觀察組患者QLICP-PA各維度評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者QLICP-PA評分比較(分，

3 討論

3.1 紐曼理論護(hù)理模式能夠調(diào)節(jié)患者的心理韌性

本研究結(jié)果顯示：行胰十二指腸切除術(shù)患者實施紐曼理論護(hù)理模式自主護(hù)理能力更強。分析原因：行十二指腸切除術(shù)的患者因手術(shù)創(chuàng)傷較大，各種引流管較多，會造成軀體不適，加之現(xiàn)代社會生活壓力較大，患者極易出現(xiàn)各種煩躁、焦慮不安等情緒。而紐曼理論護(hù)理模式認(rèn)為個體是通過個體內(nèi)部、人際間、個體外部多種因素與環(huán)境相互作用的開放系統(tǒng)，而個體在大環(huán)境中遭遇的不同應(yīng)激因素有利害之分，個體需要不斷對自身和環(huán)境予以調(diào)整〔13〕，故紐曼理論護(hù)理模式主要控制患者壓力源或強化患者心態(tài)，側(cè)重于精神層面的引導(dǎo)。應(yīng)對個體內(nèi)壓力源，護(hù)理人員主要通過改變和消除壓力源行護(hù)理措施，以防止不同層面的壓力源侵入患者正常防線，保持其生理及心理穩(wěn)定，強化自主能力。應(yīng)對人際間的壓力源，護(hù)理人員主要護(hù)理內(nèi)容的重點在于幫助患者減輕和消除不良反應(yīng)，最大可能降低事件對患者的影響。面對個體外的壓力源，護(hù)理重點在于幫助患者恢復(fù)及重建功能，避免外界因素對患者疾病及預(yù)后產(chǎn)生影響，從根源上解決問題，從而使得患者感受到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，改善自主能力，促進(jìn)轉(zhuǎn)歸。

3.2 紐曼理論護(hù)理模式能夠強化患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示：行胰十二指腸切除術(shù)患者實施紐曼理論護(hù)理模式生活質(zhì)量更高。分析原因：自卑、緊張、局促等均是癌癥患者常見的心理應(yīng)激反應(yīng)，不僅來自自我感知，還有人際關(guān)系、外界壓力等，而內(nèi)心感知越強的患者壓力程度越強、自我封閉程度越高，導(dǎo)致患者無法正確面對現(xiàn)實、依從性較低，在治療和護(hù)理時常處于被動狀態(tài)，從而降低生活質(zhì)量〔14-15〕。而紐曼理論護(hù)理模式從3個層面完成護(hù)理，分別評估患者個體、人際和其他環(huán)境之間的應(yīng)激關(guān)系，給予針對性護(hù)理措施，鼓勵患者自我肯定，正確面對疾病，以積極樂觀的心態(tài)對待疾病，接納無法改變的既定事實，用意念支撐自身，從而改善軀體狀況，提高免疫能力，強化生活質(zhì)量。

綜上所述，紐曼理論護(hù)理模式作為一個獨立、開放、專業(yè)的護(hù)理系統(tǒng)，能夠促使患者平衡心理狀態(tài)，以積極、從容、陽光的心態(tài)面對疾病，提高自主能力，強化生活質(zhì)量。但是本研究僅在一家醫(yī)院內(nèi)選取患者完成，屬于單中心研究，病例來源單一且樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏差，后期有待進(jìn)行更加深層面的研究，以及增加長期隨訪確定患者療效及預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突