徐麗紅 姜華 陶順利

麻城市人民醫(yī)院手術(shù)室 438300

肺癌是指腺體或支氣管黏膜組織病理性惡性增生的胸外科疾病，以呼吸困難、刺激性干咳、發(fā)熱等癥狀為主要表現(xiàn)〔1〕。臨床常采用出血量少、創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復快的胸腔鏡下根治切除手術(shù)治療，有效控制癌細胞轉(zhuǎn)移擴散，改善肺功能〔2〕。但由于患者需采取全身麻醉，術(shù)中體位限制且長時間處于低溫潮濕環(huán)境中，導致患者發(fā)生不同程度的術(shù)中急性壓力損傷風險，相關(guān)資料顯示，臨床發(fā)生率約為9.8%～21.0%，延長了住院時間，對患者術(shù)后恢復產(chǎn)生直接影響〔3〕。通過對胸腔鏡根治術(shù)患者采取早期積極術(shù)中壓力損傷風險防控護理，有利于改善手術(shù)相關(guān)指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。常規(guī)手術(shù)室護理干預存在單一、刻板化等不足，忽視了患者術(shù)中潛存的心理、生理應激反應〔4〕。而術(shù)中急性壓力性損傷風險防控通過使用科學手段，對患者壓瘡發(fā)生進行系統(tǒng)分析，根據(jù)風險程度不同，采取針對性控制干預措施，從而達到提高手術(shù)效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后機體各項指標恢復時間的效果〔5〕。本文擬探討術(shù)中急性壓力性損傷風險防控護理管理在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省麻城市人民醫(yī)院2020年1月至2022年 1月手術(shù)室接收的胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療96例患者進行觀察，對其進行01～96的順序編號，按照單數(shù)、雙分為每組48例的參照組和干預組。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會審批(倫理批號：2018067)。納入標準：①經(jīng)由胸部X線、病理學檢查、腫瘤標志物檢查等，符合《中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)》中肺癌診斷標準〔6〕；②首次就診；③年齡>18歲；④臨床資料無殘缺，簽署知情同意書。排除標準：①合并凝血機制障礙性疾病者；②合并氣胸、連枷胸等胸疾病者；③合并腦、腎、心等脹氣功能不全者;④合并麻醉禁忌者;⑤合并自身免疫缺陷疾病者。兩組患者在性別、年齡、病程、文化水平、腫瘤位置、TNM腫瘤分期、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料比較

1.2 方法

1.2.1參照組 參照組給予常規(guī)手術(shù)室護理管理。術(shù)前：反復核對患者臨床基礎(chǔ)資料、用藥史、疾病史等，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)師完成麻醉。術(shù)中：與手術(shù)醫(yī)師進行積極配合，進行切口、胸腔鏡手術(shù)操作、沖洗及胸腔關(guān)閉等操作流暢，并及時傳遞器械及物品，密切關(guān)注患者血壓、呼吸、體溫等生命體征的變化情況，遵醫(yī)囑給予相應措施，加強管道護理。

1.2.2干預組 干預組給予術(shù)中急性壓力性損傷風險防控護理管理。在參照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合實施術(shù)中急性壓力性損傷風險防控護理管理措施。

1.2.2.1風險防控護理培訓 主要包括科室護士長1名、科室責任護士3名、麻醉師1名等，在開展護理前，組織團隊護理人員進行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)流程、風險防控的必要性及注意事項等相關(guān)專業(yè)知識的集中學習培訓，培訓時間為5 d，結(jié)束后統(tǒng)一進行考核，成績達標者參與臨床護理。

1.2.2.2風險評估標準 手術(shù)室護理人員于術(shù)前1 d，在獲取患者及家屬同意后，在自然光線下對患者外表皮膚情況進行觀察，并使用壓瘡危險因素Braden量表對患者進行綜合評估，主要包括飲食、感覺、活動、摩擦力和剪切力、水分、運動6條項目，每項條目滿分為4分，總得分為0～24分，以15分為界限，<15分即為存在風險〔7〕。

1.2.2.3無風險 手術(shù)開始前，將手術(shù)操作中使用到的器械、物品及藥物等，進行清點檢查，確保器械設備運作使用正常。通過使用手術(shù)安全核查表，對患者姓名、病床號、性別、手術(shù)位置等社會、疾病相關(guān)資料進行核對確認。并將手術(shù)過程中發(fā)生壓力性損傷的原因、危害、預防措施等相關(guān)知識向患者及家屬進行詳細講解，并對其提出的問題進行耐心解答。麻醉后導尿，于尿?qū)Ч苌献屑毻磕ɡ嗫ㄒ蛉楦?，以免患者麻醉藥效消退后因明顯的異物感而產(chǎn)生抗拒、恐慌的不良情緒。手術(shù)操作過程中，護士對患者局部受壓部位外表皮膚的顏色、溫度、手術(shù)體位、手術(shù)時間等情況進行詳細記錄。對患者痰液顏色、中心靜脈壓進行密切監(jiān)測，并將患者生命體征變化情況對麻醉醫(yī)師進行及時告知，遵循醫(yī)囑調(diào)整補液量與補液速度。手術(shù)操作過程中，根據(jù)術(shù)者提示及手術(shù)進程，及時正確傳遞所需器械或物品。待樣本取出后，為避免創(chuàng)口污染，于創(chuàng)口周圍加鋪無菌方巾。

1.2.2.4存在風險 配合麻醉醫(yī)師對患者進行正確體位擺放，取側(cè)臥式腰部橋起體位，并于健側(cè)胸腔下墊置無菌軟棉墊，骨隆突下加鋪凝膠軟墊，使用柔軟且寬度適宜的約束帶，將其臀部、膝關(guān)節(jié)加以固定，并于皮膚裸露部位與金屬床檔間采用包布隔離，避免直接接觸。保持手術(shù)床單位整潔與干燥，禁止使用拖、拉、推等方式搬動患者。術(shù)前30 min，手術(shù)室相對濕度調(diào)控在50%～60%，溫度調(diào)節(jié)至25℃左右。術(shù)中使用無菌毛毯將手術(shù)視野外裸露的皮膚進行包裹，下肢、肩膀及上肢等處加蓋棉，并于床單位與患者軀體中間加鋪保暖毛毯，減少患者手術(shù)過程中體溫的波動。使用輸液加溫器，確保患者輸注液體溫度控制在37℃左右，胸腔沖洗液溫度維持在40℃左右。器械護士于手術(shù)開始前30 min，嚴格遵循無菌標準，對器械臺儀器設備與手術(shù)用具進行整理消毒，并將設備各導線妥善安置，避免在手術(shù)操作時影響術(shù)者視野。提前將胸腔鏡鏡頭置于溫度在50℃左右的無菌水槽中進行加溫處理，并備好碘伏棉球，及時進行鏡頭擦拭，預防鏡頭起霧干擾操作視野。術(shù)中協(xié)助患者于規(guī)格為60 cm×40 cm×20 cm的凝膠墊上方將患者腹部置于凹槽內(nèi)，于額頭與床單位間墊置1無菌軟墊，保持眼部與鼻部騰空狀態(tài)。為避免足背受壓及過伸，減輕膝蓋局部受壓，于踝關(guān)節(jié)下方墊置凝膠踝墊，膝關(guān)節(jié)下放置方墊。在不影響手術(shù)進程下，每隔1 h放松1次患者約束帶，并將其體位轉(zhuǎn)換5°～10°左右，從而改善外周及局部血液循環(huán)。術(shù)中密切關(guān)注操作器械是否對患者皮膚產(chǎn)生直接壓迫，并及時對操作醫(yī)師進行匯報，并于局部受壓皮膚周圍放置薄軟治療巾加以預防。

1.2.2.5手術(shù)結(jié)束后 反復核對器械臺上的設備及物品，確認無誤后，方可進行常規(guī)外科縫合。將創(chuàng)口周圍血污與液體擦拭干凈，幫助患者穿戴整齊，轉(zhuǎn)運時關(guān)閉胸導管，并對引流管脫落、扭曲等情況進行仔細察看，做好保暖措施。

1.3 觀察項目及評價標準

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標 責任護士于術(shù)前即刻、術(shù)畢時，使用氣道壓測定儀測量，氣道壓：≤20 cmH2O、動態(tài)血壓儀側(cè)，平均脈壓：30～40 mmHg、心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者心率，心率：60～100次/min、體溫監(jiān)測器監(jiān)測體溫：36.0℃～37.0℃、靜脈血檢測乳酸：0.5～1.7 mmol等手術(shù)相關(guān)指標情況進行對比分析。

1.3.2并發(fā)癥 觀察兩組術(shù)中壓瘡、術(shù)中低血壓、術(shù)后上肢麻木及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3預后效果 對兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后麻醉蘇醒時間、胸管拔除時間、排氣時間、下床活動時間及平均住院時間等情況進行觀察記錄。

1.4 質(zhì)量監(jiān)控

研究人員在調(diào)查開始前，將本次調(diào)查目的、流程、意義等相關(guān)內(nèi)容，對患者或家屬進行告知，取得同意后，現(xiàn)場進行問卷統(tǒng)一發(fā)放，并對其講解問卷填寫方式與技巧，若患者無法自主完成，研究人員需協(xié)助其完成，時間控制在30 min內(nèi)。填寫完后，現(xiàn)場回收，雙人核對錄入，若存在遺漏，則協(xié)助患者進行補齊，共發(fā)放96份，回收96份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組管理前后手術(shù)相關(guān)指標情況比較

術(shù)前即刻，兩組手術(shù)相關(guān)指標情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)畢時，干預組在氣道壓、平均脈壓、心率、體溫、乳酸等手術(shù)相關(guān)指標高于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組管理前后手術(shù)相關(guān)指標情況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預組在術(shù)中壓瘡、上肢麻木、神經(jīng)損傷、術(shù)中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者預后效果比較

干預組在術(shù)中出血量少于參照組，術(shù)后麻醉蘇醒時間、胸管拔除時間、排氣時間、下床活動時間、平均住院時間短于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者預后效果對比

3 討論

本文通過分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中急性壓力性損傷風險防控護理措施對改善胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)治療患者手術(shù)相關(guān)指標中效果較為可觀〔8〕。原因在于，術(shù)前，護理人員將胸腔鏡手術(shù)操作、術(shù)中急性壓力性損傷預防注意事項等相關(guān)知識，對患者進行講解宣教，利于緩解患者自身存在恐懼與不安，促使其肢體、心理保持松弛狀態(tài)〔9-10〕。術(shù)中關(guān)注創(chuàng)口暴露、輸藥速度及血氧脈搏等變化情況，及時給予相應的改善措施，患者在手術(shù)操作過程中始終處于舒適狀態(tài)，改善心率、乳酸等相關(guān)指標水平，提高其應激刺激耐受程度〔11〕。

研究表明，與常規(guī)手術(shù)室護理管理的胸腔鏡下肺癌患者相比，給予術(shù)中急性壓力性損傷風險防控護理管理患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降?？梢?，手術(shù)室護理人員術(shù)前將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至適宜范圍內(nèi)，在手術(shù)操作過程中，注重患者裸露部位的包裹保暖，維持機體體溫處于正常范圍內(nèi)，外周血運保持正常流通狀態(tài)，局部受壓部位血液供應充足〔12-13〕。術(shù)中及時清理擦除血污或液體，減輕消毒液、血液等對患者外表皮膚的刺激，防止術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。同時，根據(jù)手術(shù)位置，協(xié)助患者進行正確的功能體位擺放，術(shù)者操作過程中，在不影響手術(shù)進展的同時，進行合理的體位轉(zhuǎn)換，提高肢體舒適感知，減少上肢麻木。密切關(guān)注患者各項生命體征變化情況，確保其血容量充足，預防術(shù)中休克等并發(fā)癥發(fā)生〔14〕。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預組患者術(shù)中出血量、胸管拔除、住院時間等預后效果得以良好提升。由此可見，術(shù)中借助各種維溫保暖措施，預防控制體溫下降或低于正常水平下，減少機體氧氣消耗量，提高血小板計數(shù)與凝血物質(zhì)活躍性，改善凝血功能，有助于減少術(shù)中出血量，促使機體各項功能得以早期恢復，縮短下床及出院時間〔15〕。

綜上所述，術(shù)中急性壓力性損傷風險防控護理管理，在改善胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標、降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時，有效提升了預后效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突