王媛媛 張紅

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院兒科，濟南 250000

臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在年齡<15歲的患兒中，血液腫瘤是發(fā)病率最高的惡性腫瘤，約占35%，是我國兒童最主要的致死病因〔1〕?；熓侵委熝耗[瘤的主要手段，但藥物細胞毒性可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中口腔黏膜炎的發(fā)生率高達40%～90%〔2〕。口腔黏膜炎可導(dǎo)致疼痛、出血、感染，影響正常進食，引起營養(yǎng)不良，嚴重者可誘發(fā)膿毒癥，導(dǎo)致化療方案中斷〔3〕。因此，醫(yī)護人員對化療相關(guān)口腔黏膜炎的預(yù)防與干預(yù)越來越重視?？茖W(xué)選擇漱口水、保持口腔衛(wèi)生、食用合適食物等，是目前預(yù)防化療相關(guān)口腔黏膜炎的常規(guī)臨床措施，但對口腔黏膜炎發(fā)生率的控制仍欠理想〔4〕。針對性的化療相關(guān)口腔黏膜炎預(yù)防與干預(yù)措施仍有較大的改善空間。本研究運用預(yù)見性護理措施，同時嘗試引入口腔黏膜炎的預(yù)先評估工具，以增強兒童血液腫瘤化療相關(guān)口腔黏膜炎護理工作的預(yù)見性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的血液腫瘤患兒98例為研究對象。納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會小兒血液腫瘤疾病診斷標準〔5〕；②擬行化療；③年齡2～18歲；④患兒或家屬同意參加研究。排除標準：①預(yù)計生存期<3個月者；②合并認知障礙者。本研究運用單盲法，對受試者設(shè)盲，上述患兒按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各49例。觀察組男31例，女18例；年齡2～16歲，平均(6.83±2.67)歲；急性白血病35例，惡性淋巴瘤14例。對照組男33例，女16例；年齡2～15歲，平均(6.19±3.28)歲；急性白血病38例，惡性淋巴瘤11例。兩組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組：給予血液腫瘤化療常規(guī)護理，包括化療宣教；密切觀察病情；指導(dǎo)合理飲食；講解并發(fā)癥預(yù)防措施；早晚給予口腔護理，督促患兒進食后使用漱口水含漱，為方便低齡兒童進行含漱，選用水果味的兒童含漱液，由護理人員或家長指導(dǎo)、示范含漱過程，運用各種手段讓患兒反復(fù)訓(xùn)練，直至掌握含漱基本過程。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，實施預(yù)見性護理措施。

1.2.1成立口腔黏膜炎干預(yù)小組，由護士長、主管護師2名及責(zé)任護士組成，通過查閱文獻、咨詢專家等方式，總結(jié)口腔黏膜炎高危因素，制訂預(yù)見性護理方案。

1.2.2具體實施 (1)化療前干預(yù)：從化療前7 d開始，指導(dǎo)家屬選用軟毛牙刷，并為患兒漱口，養(yǎng)成清潔口腔的習(xí)慣。每日檢查口腔黏膜是否發(fā)生潰瘍、破損等病變，化療前檢查確認口腔黏膜正常后實施治療。(2)入院健康教育。將正確漱口方法分解為四步法，錄制成視頻健康教育材料，入院當(dāng)日采用視頻、護士示范等方式對患兒及家屬進行健康宣教，說明口腔感染的危害以及口腔護理的重要性，指導(dǎo)正確漱口方法，具體步驟：①口中含漱口液，鼓腮至少10次，使漱口液充分接觸口腔各個位置黏膜；②頭部盡可能前傾，使漱口液完全接觸上顎部位，停留大約2 min；③活動舌頭使漱口液接觸沖洗頰部及齒縫間；④盡可能向后仰頭，使漱口液完全接觸咽喉、口腔底部。(3)加強口腔護理?；純喝朐汉?，要求每日晨起、睡前、3餐前后8次，采用方硼砂溶液、西帕依固齦液漱口預(yù)防口腔黏膜炎。(4)高危因素干預(yù)。營養(yǎng)不良、惡心嘔吐等均是血液腫瘤患兒發(fā)生口腔黏膜炎的危險因素。于入院24 h內(nèi)采用兒童營養(yǎng)狀況和生長風(fēng)險篩查量表(Screening Tool for Nutritional Risk and Stunting in kids，STRONGkids)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，結(jié)合患兒情況制訂科學(xué)的飲食方案，必要時添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或給予腸外營養(yǎng)支持。加強惡心、嘔吐等消化道癥狀的觀察，出現(xiàn)癥狀及時給予對癥干預(yù)。(5)預(yù)見性評估與對癥治療。采用國際兒童口腔黏膜炎評估表(Children's International Mucositis Evaluation Scale，CHIMES)〔6〕評估患兒的口腔狀況，該量表包括止痛藥、功能、疼痛、外觀4個維度的內(nèi)容，總分0～7分，CHIMES>0.5表明患兒存在口腔黏膜炎傾向，對存在發(fā)生口腔黏膜炎傾向患兒，提前進行針對性干預(yù)，改用金因肽、康復(fù)新液漱口，促進黏膜修復(fù)；發(fā)現(xiàn)潰瘍采用注射用重組人白介素-11加入生理鹽水配成漱口液，促進潰瘍修復(fù)；采用潑尼松、制霉素片、蒙脫石散、希舒美配成藥粉涂抹局部患處；出現(xiàn)白斑給予制霉菌素溶液、兩性霉素B溶液漱口〔7〕。同時，加強血常規(guī)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)白細胞、粒細胞異常時，立即采用轉(zhuǎn)移至層流病房、應(yīng)用抗生素治療等相應(yīng)措施。(6)出院后延續(xù)護理?；煶鲈浩陂g，由專門的護理人員進行延續(xù)護理，尤其是對于發(fā)生口腔黏膜炎，處于潰瘍期與愈合期的患兒，加強專業(yè)的護理指導(dǎo)。

1.3 評價標準

1.3.1口腔黏膜炎 于化療開始后10 d，評估口腔黏膜炎發(fā)病情況。參考世界衛(wèi)生組織頒布的《抗癌藥物急性及亞急性反應(yīng)分類標準》〔8〕：0度：口腔黏膜完全正常；Ⅰ度：口腔黏膜有輕微紅斑、疼痛，但可正常進食；Ⅱ度：口腔黏膜有明顯紅斑、潰瘍、疼痛，可進食半流質(zhì)飲食；Ⅲ度：口腔黏膜存在明顯潰瘍，劇烈疼痛，僅可進食流質(zhì)食物；Ⅳ度：口腔出現(xiàn)潰瘍，呈現(xiàn)片狀融合，不可進食。

1.3.2疼痛水平 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)測評口腔疼痛水平，選取10 cm的刻度尺，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛程度標記相應(yīng)評分。

1.3.3口腔黏膜炎改善標準 顯效：口腔黏膜炎分度減少2個等級，黏膜色澤紅潤，或潰瘍愈合；有效：口腔黏膜炎分度減少1 個等級；無效：口腔黏膜炎分度未改善。

1.3.4生活質(zhì)量 采用兒童生活質(zhì)量癌癥特異性量表(PedsQLTM 3.0)〔9〕測評患兒的生活質(zhì)量，包括惡心、疼痛、治療焦慮、操作焦慮、認知、擔(dān)憂、交流、外貌評價8個維度，共27個條目，均為4級評分，各維度滿分均轉(zhuǎn)化為100分，分數(shù)越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔黏膜炎發(fā)病情況比較

化療10 d，觀察組發(fā)生口腔黏膜炎比例、Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組口腔黏膜炎發(fā)病情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組口腔黏膜炎的改善情況比較

觀察組口腔黏膜炎治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組口腔黏膜炎的改善情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較

3 討論

口腔感染是淋巴瘤化療過程中最常見的并發(fā)癥?？谇火つぱ椎陌l(fā)生及其造成的疼痛、感染癥狀等，可引起經(jīng)口進食障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，機體抵抗力下降，影響化療方案的實施；口腔筋膜間隙為疏松結(jié)締組織，一旦感染微生物迅速擴散，可引起全身性感染，威脅患兒的生命〔10〕。目前已有研究關(guān)注成人化療相關(guān)口腔黏膜炎的護理干預(yù)，但關(guān)于血液腫瘤患兒化療相關(guān)口腔黏膜炎的干預(yù)措施尚未形成共識。

預(yù)見性護理是指護理人員根據(jù)護理程序?qū)颊卟∏檫M行全面判斷、分析，預(yù)測可能發(fā)生的風(fēng)險，提前采取有效的護理方案，提高護理效果〔11〕。王景芳等〔12〕研究報道，采用預(yù)見性護理對淋巴瘤化療患者進行干預(yù)，可有效提高口腔黏膜炎的預(yù)防與控制效果。本研究將預(yù)見性護理方案應(yīng)用于血液腫瘤化療患兒口腔黏膜炎的防治中，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組口腔黏膜炎的發(fā)病率、病情嚴重程度低于對照組，治療有效率高于對照組，干預(yù)后生活質(zhì)量高于對照組，這表明預(yù)見性護理能夠降低口腔黏膜炎發(fā)病風(fēng)險與嚴重程度，改善治療效果，提高患兒生活質(zhì)量，分析其原因主要與科學(xué)的預(yù)先評估、針對性的預(yù)防干預(yù)措施及加強延續(xù)護理等措施有關(guān)。已有研究證實，化療相關(guān)口腔黏膜炎發(fā)生包括啟動期(第1～3天)、信號期和擴大期(第4～7天)、潰瘍期與愈合期(第8～14天)，在潰瘍發(fā)病之前，患兒可能出現(xiàn)吞咽與進食困難、唾液分泌減少等不典型癥狀〔13〕，而臨床廣泛應(yīng)用的WHO化療相關(guān)口腔黏膜炎分級標準主要用于評估已發(fā)生的口腔黏膜炎，難以準確反映潰瘍期之前的不典型癥狀〔14〕。本研究從患兒入院起，采用預(yù)見性的口腔黏膜炎評估工具CHIMES量表進行評估，在潰瘍期之前發(fā)現(xiàn)患兒存在發(fā)生口腔黏膜炎的傾向時，立即采取相應(yīng)的預(yù)防措施，從而降低發(fā)病風(fēng)險。已有研究指出，口腔黏膜炎的發(fā)病與血液腫瘤化療患兒自身體質(zhì)、生活習(xí)慣、疾病與治療等諸多因素有關(guān)〔15〕。預(yù)見性護理針對部分家長對患兒口腔不良習(xí)慣的認知水平較低、對患兒口腔健康重視不足的情況，從化療前7 d開始從牙刷、漱口水使用等方面進行必要指導(dǎo)。住院化療期間加強口腔感染危害、正確漱口方法等健康教育。針對營養(yǎng)不良導(dǎo)致抵抗力下降以及惡心嘔吐加重口腔衛(wèi)生問題等高危因素，根據(jù)患兒實際情況制定針對性預(yù)防措施，給予合理營養(yǎng)支持、減少胃腸道反應(yīng)，從而降低口腔黏膜炎發(fā)病風(fēng)險。同時，在出院后實施全面的延續(xù)護理，提高居家口腔護理效果，這對于口腔黏膜炎的預(yù)防與控制同樣起到積極作用。

綜上所述，預(yù)見性護理能夠?qū)純翰∏檫M行全面分析，結(jié)合相關(guān)危險因素，制訂針對性的護理方案，在預(yù)防與干預(yù)血液腫瘤患兒化療相關(guān)口腔黏膜炎方面具有積極作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突