魏玲玲 王海播 郭阿茜 高勝浩

河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450003

重癥肺炎，又被稱為爆發(fā)性或中毒性肺炎，是由肺組織炎癥發(fā)展到一定疾病階段惡化加重形成，常引起器官功能障礙，甚至危及生命〔1〕。重癥肺炎患者多伴有呼吸衰竭，進一步可發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征，致死率高達(dá)76%〔2〕。有創(chuàng)機械通氣是重癥肺炎患者主要的治療方式，但因治療周期漫長、長期臥床狀態(tài)，容易造成患者神經(jīng)肌肉功能損傷，不僅會延長住院時間，還會增加呼吸機相關(guān)性肺炎、ICU獲得性肌無力、下肢靜脈血栓的風(fēng)險〔3〕。進階式早期康復(fù)訓(xùn)練主要是護理人員結(jié)合患者病程進展及治療需求，有計劃、循序漸進地開展康復(fù)訓(xùn)練方案，逐漸改善患者臨床癥狀，從而達(dá)到提升治療效率，降低其死亡率的目的〔4〕。目前進階式肺康復(fù)訓(xùn)練已運用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急性呼吸窘迫綜合征患者〔5〕，并取得了良好的臨床效果。因此本研究選取110例重癥肺炎患者為研究對象，探索進階式肺康復(fù)訓(xùn)練肺功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用樣本計算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2對樣本量進行計算，其中N1、N2表示樣本總量；σ為均數(shù)差值；tα、tβ分別表示檢驗水準(zhǔn)α、第二類錯誤概率β對應(yīng)的u值。經(jīng)過預(yù)試驗取tα值為1.96，tβ為1.28，考慮研究實際情況中存在15%失訪率，計算樣本結(jié)果；根據(jù)研究擴大相應(yīng)的樣本研究量，為N1=N2=55，總樣本量為110。采用方便抽樣法，于2021年1～12月于河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的110例重癥肺炎患者作為研究對象?；陔S機數(shù)字表法對所有患者進行隨機編號(1～110)后混合，根據(jù)抽樣的起點和規(guī)定的抽樣順序依次從隨機號碼表上抽取樣本單位號碼進行錄取，分為試驗組和對照組，各55例。將分配方案裝入密閉不透明的信封中，由一名指定的科研護士進行分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》〔6〕中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)檢測呼吸頻率≤25次/min；③經(jīng)急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ檢測后，評分均≤24分，生命體征較為穩(wěn)定；④患者均采用機械通氣治療，治療時間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肺部腫瘤阻塞、結(jié)締組織病所導(dǎo)致的肺部疾病，如肺結(jié)核；②合并心、腎功能不全者，如腎癌；③存在嚴(yán)重意識或認(rèn)知障礙，如精神分裂癥。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

在研究結(jié)束前，兩組患者不可互相交流溝通。所有參與研究護理人員均經(jīng)護理專業(yè)知識和技術(shù)的培訓(xùn)和考核，由護士長對整體護理質(zhì)量進行監(jiān)督、評估和指導(dǎo)，護理人員通過數(shù)據(jù)收集培訓(xùn)，數(shù)據(jù)收集均由兩名護理人員通過核對無誤后進行整理。兩組患者治療周期為15 d。

1.2.1對照組實施常規(guī)護理 ①環(huán)境護理。定期進行消毒通風(fēng)，保證室溫為20～22℃，濕度為60%～70%。使用加濕器時，應(yīng)注意加濕器內(nèi)隨時添加滅菌注射用水，不可低于最低水位線，避免燒干，切記不可使用生理鹽水和藥物。管道中的冷凝水需及時倒掉，冷凝水收集瓶應(yīng)置于管路最低位置，以免冷凝水引向濕化器甚至患者氣道中。②呼吸機管理。確保呼吸機正常工作，遇到突發(fā)情況如意外脫管時，需立即上報主治醫(yī)師。保證氣管插管正確位置及人工氣道通暢，注意人工氣道濕化及有效清除氣道內(nèi)分泌物，以保護氣道，防止氣道阻塞。③生活護理與氣道護理。嚴(yán)格實施無菌操作，注意手部衛(wèi)生，預(yù)防感染，并強化患者口腔護理，使用碳酸氫鈉稀釋液每日清潔口腔。每日定時對患者翻身后拍背排痰，床頭抬高30°，預(yù)防胃內(nèi)容物反流引起窒息；實施吸痰處理時，需采取最小壓力將痰液吸凈，時間≤15 s。吸痰時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，如口腔與氣管同時吸痰時，遵守先氣道后口腔的原則。④康復(fù)訓(xùn)練。護理人員可結(jié)合患者恢復(fù)情況，選擇相應(yīng)的呼吸康復(fù)鍛煉，如縮唇呼吸(患者取半坐位，舌尖輕頂上顎，使用鼻子緩慢吸氣，讓氣體從鼻孔進入，由1默數(shù)到3，然后舌尖自然放松，嘴唇撅起如“吹口哨”狀，使氣體緩慢吹出，由1默數(shù)到6。8次/d)。

1.2.2試驗組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施漸進式早期康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容如下。

1.2.2.1第一階段 患者符合氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<50%，肌力等級≤2級(肢體可在床面上移動，但不能自行移動)，且需使用藥物維持機體循環(huán)。①臨床照護。機械通氣治療(保證低潮氣量為5～7 ml/kg。而壓力支持通氣為16～21 cmH2O。復(fù)張肺時間為35～125 s/次，10次/d)。②氣道護理。妥善固定人工氣道，經(jīng)口氣管插管深度為22～24 cm，翻身時需兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動抑制，且注意將氣管插管的壓力降至最低。③康復(fù)訓(xùn)練。由護理人員以45 min/次，按照1次/d的頻率按摩患者肢體，同時密切觀察患者體征變化，如血壓、心率等，如出現(xiàn)缺氧嚴(yán)重時，需立即停止，并給予針對性治療措施。

1.2.2.2第二階段 患者PaO2/FiO2為51%～75%，肌力等級3級(肢體可抬離床面約45°，且不可完全抵抗)，仍需使用小劑量藥物維持機體循環(huán)。臨床照護。在第一階段的基礎(chǔ)上，將機械通氣治療提升至(6～9 ml/kg。而壓力支持通氣為18～24 cmH2O；復(fù)張肺時間為40～130 s/次，10次/d)。氣道護理。與上階段相同?？祻?fù)訓(xùn)練。抬臂呼氣法(患者背部著地平躺在地板上，雙手放于身體兩側(cè)，將注意力集中于腰腹，呼氣時腰腹及臀部用力，抬起臂部離開地面，同時保持背部挺直，到達(dá)頂部保持3 s停頓。吸氣時，緩慢回到起始的位置，10次/d)。

1.2.2.3第三階段 患者PaO2/FiO2>75%，肌力等級>4級(完全正常肌力)。(1)臨床照護。機械通氣治療(壓力支持通氣為16～21 cmH2O。間接性脫機)。(2)氣道護理。定時清理患者淤積痰液，并鼓勵患者進行有效咳嗽、咳痰。(3)康復(fù)訓(xùn)練。①關(guān)節(jié)訓(xùn)練，如手指(患者使用右手依次牽拉左手大拇指、食指等五指，然后再使用左手依次牽拉右手大拇指、食指等五指，頻率為10次/d)、腕關(guān)節(jié)(患者左臂伸直，使用右手握住腕關(guān)節(jié)開展背伸、屈曲、橈偏等動作，頻率為15次/d)。②腹肌訓(xùn)練(患者取仰臥位，腹部放置1 kg重物，閉口使用鼻深吸氣，膈肌下移，腹部隆起，吸氣至不能再吸氣時，屏氣3 s。然后縮唇緩慢呼氣，腹部盡量回收，同時雙手逐漸向腹部加壓，促進氣體排出，頻率為10次/d)。

1.3 結(jié)局及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床治療指標(biāo) 由護理人員記錄并對比兩組患者臨床治療指標(biāo)，包括癥狀緩解時間、機械通氣時間及住院時間。

1.3.2肺功能 于出院前1 d護理人員采用6 min步行試驗(6MWT)評估患者的肺功能。護理人員選擇一處長約30 m的走廊，每5 m處使用色彩鮮艷的條帶做出標(biāo)記，并標(biāo)明起終點。將患者帶領(lǐng)至起點處，測試過程中，醫(yī)護人員始終站在起點線附近，當(dāng)患者開始出發(fā)時，開始計時?；颊呙看畏祷仄瘘c線時，在工作表中標(biāo)記出折返次數(shù)，經(jīng)過6 min，觀察并記錄患者測試距離，距離越長越好。

1.3.3日常生活活動能力 采用日常生活能力評定量表(BI)評估患者的日常生活活動能力。于干預(yù)前1 d、后40 d使用BI量表進行測評，該量表是于1995年由Dorother等設(shè)計而成，通過進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移及平地行走等8個方面評價，評分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活自理能力恢復(fù)越好。中文版的BI重測信度和評定者間信度佳，內(nèi)部一致性好；具有結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測效度〔7〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療指標(biāo)對比

試驗組患者臨床治療指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療指標(biāo)對比

2.2 兩組患者6MWT數(shù)值對比

出院前1 d試驗組患者6MWT數(shù)值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者6MWT數(shù)值對比

2.3 對比兩組患者BI量表評分

入院當(dāng)日,兩組患者BI量表評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出院前1d,觀察組BL量表評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 對比兩組BI量表評分分)

3 討論

3.1 進階式早期康復(fù)訓(xùn)練對臨床治療指標(biāo)的影響

本研究結(jié)果顯示，試驗組各項臨床治療指標(biāo)優(yōu)于對照組。進階式早期康復(fù)訓(xùn)練相較于其他干預(yù)方案，更重視早期康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范性及科學(xué)性，通過循證醫(yī)學(xué)，將保證重癥肺炎康復(fù)安全為基礎(chǔ)，制定針對性進階式早期康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合患者病程進展及治療需求，循序漸進地實施臨床治療、氣道管理及康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)，確?；颊咴谡w治療階段受到最大收益的康復(fù)保障〔8〕。通過觀察患者體征，確保護理人員能夠明確掌握患者治療需求及病程進展，促使患者及其家屬能夠積極配合護理干預(yù)的實施，從而提升整體治療效果，降低其復(fù)發(fā)率，利于縮短恢復(fù)時間和住院時間〔9-11〕。

3.2 進階式早期康復(fù)訓(xùn)練對BI量表評分和6MWT數(shù)值的影響

韓銀風(fēng)等〔12〕研究可知，對重癥肺炎患者實施進階式早期康復(fù)訓(xùn)練，可有效提升BI量表評分及6MWT數(shù)值。試驗組患者BL量表評分及6MWT數(shù)值均高于對照組。分析其原因：護理人員通過嚴(yán)格控制呼吸機的清潔衛(wèi)生，保證其始終處于無菌狀態(tài)，降低感染風(fēng)險。在健康教育及心理指導(dǎo)雙重干預(yù)下，使患者對于疾病有明確的認(rèn)知，消除其由疾病所產(chǎn)生的負(fù)性情緒，從而提升患者的治療依從性及心理防御能力，使其能夠積極配合，提高其日常生活能力。另外，待患者病情穩(wěn)定后，護理人員以面對面的形式給予康復(fù)訓(xùn)練，在患者肌肉按摩及呼吸鍛煉等干預(yù)支持下，逐漸增加局部的血液流動，被動使肌肉進行收縮和舒張運動，防止下肢肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮，達(dá)到松懈關(guān)節(jié)，改善肌肉關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)的目的，為下床提供良好的活動基礎(chǔ)，最大程度上促進神經(jīng)功能及肌肉功能的恢復(fù)，從而提升BI量表評分和肌力等級〔13-15〕。通過抬臂呼氣法等呼吸功能的康復(fù)訓(xùn)練，可提升呼吸肌的協(xié)調(diào)度，還可間接性改善呼吸肌的質(zhì)量和強度，提高骨骼肌的力量和耐力，但需注意訓(xùn)練過程中，始終秉承循序漸進地提升鍛煉強度。

綜上所述，進階式早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方案可顯著改善重癥肺炎患者肺功能指標(biāo)，提升其生活能力，降低其住院治療時間。但因本次研究受人力與時間限制，僅針對本院重癥肺炎患者進行干預(yù)，具有一定局限性，望后續(xù)研究加以改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突