孫文娟

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院，無錫 214000

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)屬于一種非獨(dú)立病因的多重腎小球疾病，以改變毛細(xì)血管濾過膜損傷，腎小球的基膜通透性增加為主，約占腎小球疾病的34.0%～49.5%，是造成終末期腎臟病的重要原因〔1〕。隨著現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境變化PNS成為臨床最常見的頑固性疾病之一，患者在合并免疫功能低下、脂質(zhì)代謝紊亂與營養(yǎng)缺失的情況下，將引發(fā)感染、靜脈血栓、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有病情長期反復(fù)、難治愈的特點(diǎn)〔2〕。目前，針對該疾病臨床以激素療法、生物制劑及傳統(tǒng)中藥等長期治療〔3〕，但在疾病治療過程中，必須在患者自身管理能力強(qiáng)的前提下進(jìn)行才能使療效得到更多提升。據(jù)相關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該疾病患者的自我管理能力普遍較差，有40.0%以上的患者因抑郁、焦慮等消極情緒而導(dǎo)致自我管理能力與生活質(zhì)量較差〔4〕。動(dòng)機(jī)性訪談(MI)是由治療酒精依賴患者的經(jīng)驗(yàn)逐漸產(chǎn)生的訪談技術(shù)，該模式以患者為中心，為其解決內(nèi)心矛盾，從而強(qiáng)化其內(nèi)在改變動(dòng)機(jī)的干預(yù)方式〔5〕。近年來，該技術(shù)逐漸發(fā)病并應(yīng)用于加強(qiáng)體育鍛煉、艾滋病防護(hù)、物質(zhì)濫用等健康方面的研究〔6〕。本文擬探討MI對成年P(guān)NS患者生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月至2019年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院的50例成年P(guān)NS患者作為研究對象，采取便利抽樣法將患者分為對照組與觀察組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為PNS患者；②年齡>18歲；③能正常溝通，無交流障礙者；④自愿參與并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎功能衰竭者，②精神失常者，③其他重要器官不全者，④合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者。對照組男19例，女6例；年齡23～65歲，平均(46.20±13.14)歲；文化程度：小學(xué)及初中14例，高中及大學(xué)11例；病程1～5年，平均(1.16±3.50)年；居住地址：城市10例、鄉(xiāng)鎮(zhèn)15例。觀察組男16例，女8例；年齡22～67歲，平均(47.37±14.65)歲；文化程度：小學(xué)及初中10例，高中及大學(xué)15例；病程1～5年，平均(1.74±3.28)年；居住地址：城市13例、鄉(xiāng)鎮(zhèn)12例。兩組患者在性別、年齡及居住地址等基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予患者抗凝、抗血小板聚集等并發(fā)癥防治，提供低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食指導(dǎo)，調(diào)制病房室內(nèi)溫度，控制其血脂，減少蛋白尿等對癥治療的常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在此基礎(chǔ)上采取MI干預(yù)。

1.2.1成立訪談干預(yù)小組 由資歷深厚、具有專業(yè)知識(shí)水平的主治醫(yī)師、護(hù)士長各1名及?？谱o(hù)理人員3名共同建立護(hù)理干預(yù)小組。組內(nèi)人員皆統(tǒng)一經(jīng)過心理學(xué)專家培訓(xùn)的動(dòng)機(jī)性訪談的專業(yè)知識(shí)與技巧，能熟練并掌握其理論教育知識(shí)與具體實(shí)施方法。組內(nèi)人員共同查閱并借鑒國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究中該模式的實(shí)踐應(yīng)用效果，結(jié)合該院患者個(gè)體因素及病情資料展開組內(nèi)交流與討論，最后共同制定并實(shí)施干預(yù)。

1.2.2建立電子檔案，制定個(gè)體計(jì)劃 護(hù)理人員在患者入院當(dāng)天帶其與家屬熟悉院內(nèi)環(huán)境，熱情接待以建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，并帶患者做疾病、身體功能等相關(guān)評估檢查，根據(jù)患者的檢查結(jié)果、護(hù)理信息、門診及病房信息建立電子檔案以進(jìn)行規(guī)范管理。同時(shí)選擇安靜、舒適的房間與每一例患者采取單獨(dú)交流，通過溝通了解其基本生活習(xí)慣、日常教育、經(jīng)濟(jì)收入與家庭關(guān)系等具體信息。主治醫(yī)師針對不同患者的認(rèn)知能力與現(xiàn)狀制定個(gè)性化訪談?dòng)?jì)劃。

1.2.3第一階段(自我反省) 醫(yī)護(hù)人員選取安靜、舒適的環(huán)境場地，真誠傾聽與叩問患者的一般資料、生活習(xí)慣、治療依從性等健康信息與行為，引導(dǎo)其將所有情緒表達(dá)出來，如：“你認(rèn)為你在病情過程中最大的困擾是什么？”、“面對困擾，你是如何面對及處理的？”、“你對PNS該疾病有哪些了解？”、“平時(shí)的服藥與治療你認(rèn)為是否有所效果？”、“日常飲食怎么樣？”等問題。鼓勵(lì)患者表達(dá)自身情感，引導(dǎo)其了解疾病知識(shí)并思考病情背后帶來的影響，逐漸將訪談話題鎖定至自我管理對治療效果與生活質(zhì)量的影響。同時(shí)多讓患者自己反思是源于哪些問題造成目前的狀況，并主動(dòng)表達(dá)出來，醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)推敲、引發(fā)其從新角度中獲得、體會(huì)新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)與問題所在。期間采取多同情、不批評的訪談方式，使患者認(rèn)識(shí)、發(fā)現(xiàn)自身存在問題，并重新概念化。

1.2.4第二階段(自我感受) 在第一次訪談的基礎(chǔ)上，此時(shí)患者會(huì)對日常不良行為保持一定注意，醫(yī)護(hù)人員通過一些訪談問題把患者引導(dǎo)至具體問題與觀察出的事實(shí)情況，如：“你覺得是改變了哪些行為對病情產(chǎn)生了影響？”“你認(rèn)為哪些方面還不夠完善？”“通過自我管理，你是否還時(shí)常感覺乏力、萎靡不振？”。過程中需為患者騰出足夠空間與時(shí)間思考與感受身體因自我管理與情緒改變帶來的軀體變化。據(jù)患者闡述的存在問題進(jìn)行歸納總結(jié)，并適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃、制定計(jì)劃。與患者交流不健康行為帶來的一些影響，期間采取開放式提問與溝通，強(qiáng)調(diào)自我管理對病情與生活質(zhì)量的重要性，鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持已做出改變的行為，并對已經(jīng)發(fā)生改變的患者給予肯定與表揚(yáng)。

1.2.5第三階段(相互接納、感應(yīng)) 患者經(jīng)過一段時(shí)間的自我管理行為，護(hù)理人員根據(jù)反饋信息幫助其解答疑惑。因自身原因引起的一系列細(xì)微變化，指導(dǎo)患者順其自然的接著感受與體會(huì)，患者會(huì)為已發(fā)生的變化表達(dá)類似于“就是那樣的”“是的，是的”“好的，我現(xiàn)在至少知道問題所在了”等肯定語句，使患者在感應(yīng)在接納身體感受的同時(shí)和他們保持一定距離，感受你的感受并接納你的感受即可。當(dāng)患者為自身行為與情緒做出辯解時(shí)，醫(yī)護(hù)人員耐心、認(rèn)真的傾聽，采取理解態(tài)度，同時(shí)著重舉例已成功事例與經(jīng)驗(yàn)，語言激勵(lì)患者堅(jiān)持。最后針對患者現(xiàn)存問題給予相應(yīng)指導(dǎo)，如“你感覺心理與生理發(fā)生了哪些變化？”“你還有那些不明白的地方？”“你會(huì)為改變這個(gè)行為做些什么？”，表揚(yáng)患者做的好的方面，激勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持下去。對于尚有不足的地方，避免對患者的行為進(jìn)行批判與評論，以免引起患者的對立情緒，可適當(dāng)給出正確、科學(xué)的建議，必要時(shí)可強(qiáng)制患者執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我管理：選取自我管理行為量表〔7〕。該量表共有包括26個(gè)條目選項(xiàng)，分別從癥狀管理、情緒管理、康復(fù)鍛煉、日常生活管理及資源利用5個(gè)維度對兩組患者進(jìn)行評比。分?jǐn)?shù)26～130分，分?jǐn)?shù)越高代表患者自我管理行為越好。②不良情緒：采用心理彈性量表(CD-RISC)〔8〕評估兩組患者干預(yù)后的心理彈性水平。該量表共有25個(gè)條目，采用5級評分法，通過量表中的堅(jiān)韌性、自強(qiáng)、樂觀這3個(gè)維度進(jìn)行評分對比。總分為100分，得分越高說明患者心理彈性水平越好。③生活質(zhì)量：選取生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)〔9〕。該量表共有39個(gè)條目，本研究選取其中認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能及軀體功能這4個(gè)維度上對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評分比較，各項(xiàng)維度滿分100分，分值越高說明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自我管理行為情況比較

干預(yù)后，觀察組患者的自我管理行為有效高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我管理行為評分比較(分，

2.2 兩組患者的不良情緒評分比較

干預(yù)后，觀察組患者心理彈性水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心理彈性評分比較(分，

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

PNS是由于自身免疫系統(tǒng)異常所造成的免疫復(fù)合物沉積于腎臟，從而增加患者的腎小球?yàn)V過膜通透性，導(dǎo)致其大量蛋白通過尿液排出，最終引發(fā)高脂血癥、低白蛋白血癥、水腫的“三高一低”腎病綜合征〔10〕。PNS大量且持續(xù)的蛋白尿可加重腎小管-間質(zhì)的損傷，導(dǎo)致腎小球硬化而產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，若無法得到有效治療與控制，腎功能將呈慢性或急性進(jìn)展，最后達(dá)到終末期腎病〔11〕。PNS發(fā)病機(jī)制與血小板活化、遺傳、免疫功能、環(huán)境及凝血系統(tǒng)多種因素有關(guān)，該發(fā)病率在成人中是3/100 000人/年，兒童發(fā)病率是成人PNS發(fā)病率的15倍，屬于成人與兒童中最常見的臨床腎小球疾病之一〔12〕。由于PNS具有遷延、治療困難及易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，容易造成嚴(yán)重心包積液、全身水腫、胸腹水等各臟器功能影響，且常出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞、感染等并發(fā)癥〔13〕。

MI由Miller博士在一項(xiàng)戒酒研究中首次提出〔14〕，該內(nèi)容以表達(dá)移情、顯示分歧、化解阻抗和激發(fā)自我效能的四個(gè)核心原則，近年來逐漸發(fā)展為系統(tǒng)理論，被廣泛應(yīng)用于慢性病管理中〔15〕。MI強(qiáng)調(diào)以患者為中心，認(rèn)為訪談雙方的人際關(guān)系對方談效果具有重要作用及影響，通過一系列溝通方法與技巧，營造支持性、友好的治療環(huán)境，幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服、解決自身矛盾心理，發(fā)現(xiàn)改變自我行為的潛在能力與動(dòng)機(jī)，最終使患者形成良好的自我健康管理與習(xí)慣，以提高其生活質(zhì)量〔16〕。

自我管理水平與生活質(zhì)量偏低是困擾|PNS患者，影響臨床療效的重要因素與問題，自我管理能力是一種行為能力與自控力，通過這種行為監(jiān)測及管理自身疾病、體征，減少疾病對患者自身社會(huì)功能、人際關(guān)系與情感的影響。據(jù)相關(guān)研究表明，提高患者自我管理能力對其生活質(zhì)量具有重要意義〔17〕。由于PNS需要反復(fù)治療，在此過程中患者因一定激素注入、透析效果、治療經(jīng)費(fèi)與長期的治療時(shí)間改變了患者生活習(xí)性，從而使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、消極等負(fù)面情緒，從而影響患者病情恢復(fù)〔18〕。本研究開展一系列的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)，護(hù)患關(guān)系是治療轉(zhuǎn)歸的臨床基礎(chǔ)，對任何治療都非常重要，因此，本研究在患者入院當(dāng)天帶其與家屬熟悉院內(nèi)環(huán)境，熱情接待以建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，根據(jù)患者檢查結(jié)果、護(hù)理信息、門診及病房信息建立電子檔案以進(jìn)行規(guī)范管理，主治醫(yī)師針對不同患者認(rèn)知能力與現(xiàn)狀制定個(gè)性化訪談?dòng)?jì)劃。通過第一階段的真誠傾聽與叩問，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)自身疾病困擾與感受，引導(dǎo)其積極反省病情背后的問題，期間采取多同情、不批評的訪談方式〔19〕，使患者認(rèn)識(shí)、發(fā)現(xiàn)自身存在問題，并重新概念化；第二階段騰出足夠時(shí)間與空間，使其感受疾病背后帶來的情緒帶來的軀體變化，充分意識(shí)到行為習(xí)慣改變對病情到來的諸多益處，鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持，持之以恒的行為改變；第三階段的相互接納、感應(yīng)，當(dāng)患者為自身行為與情緒做出辯解時(shí)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真、耐心的傾聽其表達(dá)心理想法與不良情緒，采取理解態(tài)度，同時(shí)著重舉例已成功事例與經(jīng)驗(yàn)，語言激勵(lì)患者堅(jiān)持。對于患者尚有不足的地方，避免對其行為進(jìn)行批判與評論，以免引起患者的對立情緒，可適當(dāng)給出正確、科學(xué)的建議，必要時(shí)可逼迫患者強(qiáng)制執(zhí)行〔14〕。本研究結(jié)果表明，以上干預(yù)措施能有效緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，患者自我管理行為的改變對其病情與生活質(zhì)量造成一定影響。

綜上所述，對成年P(guān)NS患者實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)，能有效增強(qiáng)患者自我管理行為能力，并明顯改善其心理彈性水平及提高生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突