葉娟 盧菁 王晶晶

海軍軍醫(yī)大學附屬上海長征醫(yī)院，上海 200010

胸外科手術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)操作時間長、手術(shù)過程復雜，對患者造成較大的應(yīng)激，加上患者疾病影響，可造成患者身心損傷，引起焦慮、抑郁等負性情緒，導致患者自護能力及生活質(zhì)量下降〔1〕。目前研究顯示，由于疾病相關(guān)知識復雜，患者缺乏對治療過程的了解，也可導致患者自護能力下降，影響疾病治療〔2〕。隨著醫(yī)療技術(shù)及理念的不斷發(fā)展，患者醫(yī)療需求呈逐年增加的趨勢，如何更好滿足患者醫(yī)療需求成為臨床護理工作者關(guān)注的焦點。在二十世紀中期，美國護理學者勞倫首次創(chuàng)建了“自我護理”理念〔3〕，其強調(diào)的是以人類為個體，基于維護生命體征、保障健康等前提下，能夠促進人們的身體健康及安全。接下來在世界各國的臨床護理中，相繼引入了這一護理理念，對此，Orem護理理論也應(yīng)運而生。我國Orem護理理論應(yīng)用時間較晚，既往研究顯示，Orem護理理論能增強患者的自護能力，解決我國臨床護理工作不太完善的問題，可通過一體化管理對患者自理能力進行訓練，達到改善患者預(yù)后的目的，受到醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注〔4〕。目前Orem護理理論在胸外科中的應(yīng)用較少，缺乏足量文獻加以證實，本研究在胸外科術(shù)后患者護理工作中應(yīng)用Orem護理理論，旨在提高患者自護能力、改善患者負性情緒及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇海軍軍醫(yī)大學附屬上海長征醫(yī)院2019年 4月至2020年4月收治的86例胸外科術(shù)后患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組(43例)和對照組(43例)。納入標準：①均在該院重癥監(jiān)護室接受治療，且病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入恢復室；②均明確診斷為胸外科疾病且已接受胸外科手術(shù)治療；③年齡18～80歲；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并胸外科疾病外其他嚴重內(nèi)科疾病者；②既往精神病史者；③存在嚴重意識障礙者；④存在嚴重溝通障礙者。對照組男22例，女21例；疾病類型：食管癌16例，肺癌9例，賁門癌7例，縱隔腫瘤6例，動脈導管未閉5例；年齡19～78歲，平均(39.48±3.29)歲。觀察組男21例，女22例；疾病類型：食管癌17例，肺癌10例，賁門癌6例，縱隔腫瘤5例，動脈導管未閉5例；年齡24～72歲，平均(40.41±5.38)歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理：①心理疏導，入院的時候?qū)⒉》壳闆r全面告知患者，積極與患者溝通互動，掌握患者生活、心理等各方面的情況，根據(jù)患者心理素養(yǎng)、受教育程度、家庭具體情況給予適當心理指導，介紹疾病相關(guān)知識及疼痛相關(guān)知識，使患者了解治療情況，引導患者家屬給予患者適當幫助，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。②飲食指導，講解各階段的飲食要求。術(shù)前適當給患者補充營養(yǎng)，提高其耐受力。對于肺部手術(shù)后患者，術(shù)后6 h可少量飲水，術(shù)后第1天進食少量流食，攝入足夠的水分避免痰液干燥，使其容易被咳出。第2天可進行普通飲食。若需行食管手術(shù)，在消化管通氣前，嚴禁攝水攝食，胃管拔出后根據(jù)主治醫(yī)師要求進食。③呼吸功能指導，手術(shù)前由護理人員對患者進行專業(yè)指導，使其掌握咳嗽與呼吸的技巧，同時進行相應(yīng)的訓練，手術(shù)完成患者清醒之后指導其正確呼吸，引導患者根據(jù)掌握的技巧呼吸、咳嗽、排痰，直到拔除胸腔引流管〔5〕。④術(shù)后指導，在患者完全蘇醒后，立刻告訴患者應(yīng)付疼痛的辦法，正確使用鎮(zhèn)痛泵，詳細告知患者早期運動的意義與作用。

1.2.2觀察組 在采取常規(guī)護理措施的前提條件下，護士通過Orem自理模式對患者進行評估，制定科學合理的護理體系，然后予以實施，鼓勵患者將可以自理的事項做好，為患者提供支持，將他們無法自理的事項代為做好，按照患者病情確定其到底該進行什么動作，在第一時間之內(nèi)提供指導；逐步激發(fā)患者的主觀能動性，使其能夠踴躍地參與自我護理的培訓活動中，然后把日常訓練與日常生活全面結(jié)合，由此能夠具備生活自理能力。①完全補償系統(tǒng)：做完手術(shù)以后患者返回病房，去枕平臥，仔細查看患者的情況，加強舒適護理。等到患者完全清醒、血壓穩(wěn)定以后，在第一時間之內(nèi)調(diào)整成半臥位，然后加上軟枕，置于患者身體支撐點，盡可能地減輕患者腰背痛〔6〕。手術(shù)完成以后6 h，護士負責幫助患者進行肢體運動，按照正確的順序，2次/d，每次20～30 min，盡量減輕因長時間一個姿勢而引起的不適。指導患者正確排痰和咳嗽，采取相應(yīng)的胃腸減壓措施，預(yù)防肺部發(fā)生感染。根據(jù)患者的自護能力，鼓勵患者參與。②部分補償系統(tǒng)：手術(shù)完成之后24 h患者病情已經(jīng)進入到穩(wěn)定狀態(tài)后，患者自護能力正慢慢恢復，此時可采用該系統(tǒng)，基于前期的護理，適當讓患者活動量增大，指導患者適當運動自己的踝關(guān)節(jié)，最初可以在床上進行，接著就可以在護士協(xié)助下訓練床邊站立，循序漸進地增加時間，然后訓練行走，在此基礎(chǔ)上，練習基本生活技能。指導家屬幫助患者進行一些簡單的運動，比如抬抬腿、伸伸手等此類的活動，以保證患者的舒適感。③輔助教育系統(tǒng)：該環(huán)節(jié)中，護理工作者需要適當?shù)貛椭颊?，例如：指導患者制定決策，控制行為，獲取新知，盡可能地迎合他們的需求〔7〕。該環(huán)節(jié)中，護理工作者一方面應(yīng)當將各方的相關(guān)專業(yè)內(nèi)容詳細告知患者及家人，另一方面，進行評估，在充分兼顧到患者受教育水平等基本信息的基礎(chǔ)上，制定科學合理的健康教育計劃，充分考慮到各個患者的實際情況，采取針對性的方法進行教育。通過簡單的言語，結(jié)合生動的圖畫，使患者學會鍛煉過程中的相關(guān)技巧，在充分確?；颊甙踩幕A(chǔ)上，嚴格按照康復計劃進行，從而達到自我照護的目的。再一方面，護理該患者時，還應(yīng)當加強心理溝通與交流。護理工作者多鼓勵患者，向他們講述一些典型的病例，促使他們盡快轉(zhuǎn)變自己的角色，對自己充滿信心，同時，還應(yīng)準許患者適當宣泄自己的情緒，例如患者因失去自理能力而形成了一系列的負面情緒，必須要充分地了解他們，然后安慰他們，使他們充分了解康復過程，配合醫(yī)護工作者，對自己的負面情緒進行調(diào)節(jié)，并指導患者加強康復訓練，不斷改善患者的自理能力。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者干預(yù)前后的自護能力，由經(jīng)過培訓的專人在護理干預(yù)前1 d及護理干預(yù)完成后1 d采用自護能力測定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)〔8〕對患者進行評估，此量表包含自我概念、自我護理技能、自護責任感及健康知識水平4個維度，總共43個條目，使用Likert計分，每個條目得分為0～4分，0分指非常不像我，1分指有些不像我，2分代表沒有意見，3分代表有一些像我，4分代表非常像我，包括11條為反向得分，總分為172分，數(shù)值愈高代表患者自護能力愈強。②比較兩組患者干預(yù)前后的負性情緒，在干預(yù)前1 d及干預(yù)完成后1 d由經(jīng)過培訓的專人采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)及抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)〔9〕對患者予以評估，評分項目共20項，總分乘1.25得出相應(yīng)的標準分，評分>70分提示患者焦慮、抑郁程度為重度；61分≤評分≤70分提示患者的程度為中度；51分≤評分≤60分提示患者焦慮、抑郁程度為輕度；評分<50 分提示患者無焦慮或抑郁。③比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量，由經(jīng)過培訓的專人在護理干預(yù)前1 d及護理干預(yù)完成后1 d采用簡明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評估患者生活質(zhì)量〔10〕，該簡表包括生理功能、社會功能、軀體功能、情感功能、精神健康、生理職能、精力、一般狀況8個維度，共計36個條目，每個維度得分范圍為0～100分，分數(shù)與患者健康狀況呈正比。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自護能力比較

兩組患者采取相應(yīng)的干預(yù)措施以后，自護能力各維度評分高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后各維度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者自護能力的比較(分，

2.2 兩組的負性情緒比較

干預(yù)后兩組SAS及SDS評分均低于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后的SAS評分及SDS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者焦慮、抑郁評分比較(分，

2.3 兩組的生活質(zhì)量指標比較

干預(yù)后兩組生活質(zhì)量各維度評分均高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后的生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量指標的比較(分，

3 討論

胸外科手術(shù)具有復雜程度高、手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風險高等特點，對患者機體可產(chǎn)生巨大應(yīng)激作用，術(shù)后患者自護能力顯著下降，同時可出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，導致生活質(zhì)量下降。優(yōu)質(zhì)的護理干預(yù)是改善胸外科手術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)鍵所在，隨著護理理論的不斷發(fā)展，自護能力在護理工作中的地位變得越來越重要，多項護理研究顯示，提高患者自護能力可顯著改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量〔11-13〕。部分學者認為，自理能力是人類的本能，同時能夠通過后天的學習來達到提高自理能力的目的。

基于Orem的自護理論是被應(yīng)用至臨床護理工作中的一種理論〔14〕，通過對患者心理、生理狀態(tài)進行評估，制定以提高患者自護能力為核心的護理方法。心理學研究顯示，人是主導行為的重要主題，對維護自己身體健康等發(fā)揮重要作用，一個人絕對能夠利用自我管理來維持良好的健康狀態(tài)，由此能夠達到防治疾病等目的。自我護理能夠使患者更積極地摒棄不良生活行為，使其朝著一個健康、向上的方向轉(zhuǎn)變〔15〕。對于自我護理能力的提升，其是確保身心健康實現(xiàn)的一個關(guān)鍵要素，加強自我管理水平與臨床疾病的治療、康復等具有直接的相關(guān)性。所以，務(wù)必要增強患者的自我防護意識及能力，以便于更積極地開展自我管理活動。在胸外科患者護理過程中，由于創(chuàng)傷大，并且患者的身體恢復時間較長，甚至存在較高的并發(fā)癥風險，再加上個別患者的文化水平差，經(jīng)濟能力不足，導致自我護理意識及能力嚴重不足。本研究中對觀察組患者實施基于Orem理論的護理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的自護能力各維度評分明顯高于對照組，觀察組干預(yù)后的SAS評分及SDS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。提示基于Orem理論的護理干預(yù)能提高胸外科術(shù)后患者的自護能力，分析后認為，本研究中采用的基于Orem理論的護理干預(yù)包含了3個護理系統(tǒng)來加強對患者的護理，胸外科疾病比較復雜，而且后期還存在較高的復發(fā)率，為了能夠避免復發(fā)，降低并發(fā)癥風險，在術(shù)后一定要加強患者自我認知能力的鍛煉，按照醫(yī)囑要求規(guī)范用藥，同時還需要積極地調(diào)整日常飲食習慣，確保營養(yǎng)供應(yīng)充足；另外對于患者心理問題，也是需要及時疏導；一些患者由于需要長期臥床休養(yǎng)，若不注重心理調(diào)控，很容易出現(xiàn)一些負面情緒，對此，患者可以通過轉(zhuǎn)移注意力、構(gòu)建積極的休養(yǎng)氛圍等方式來減弱負面情緒的影響，由此來讓自己的心態(tài)更加積極和樂觀。本研究應(yīng)用Orem理論對行胸外科術(shù)后患者不同階段提供一對一協(xié)助對患者做肢體運動、下床活動等不同幫助，并逐漸增加患者運動量，引導患者積極參與，進一步調(diào)動患者的主觀能動性，使其從被動接受治療，變成積極配合，在較大程度上增強患者的自護能力。在輔助教育系統(tǒng)中，初期患者必須掌握相應(yīng)的自護方法，患者有能力完成自我照護活動的同時，還需要護士提供的幫助是心理上的支持，促使患者的負面情緒得到扭轉(zhuǎn)，并逐步增強積極參與自我護理的熱情與欲望。在這種心態(tài)上，必將能夠促進患者朝著健康的方向轉(zhuǎn)變。另外，在護理過程中對患者實施相應(yīng)的健康教育，并且加強疏導，向患者詳細介紹手術(shù)基本狀況，積極介紹疾病相關(guān)知識，強調(diào)自我護理的重要性，使其掌握相關(guān)常識，從而減輕了患者在術(shù)后不安和焦慮情緒。故本研究中觀察組干預(yù)后自護能力得到提高，負性情緒有所改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度評分高于對照組，提示基于Orem理論的護理干預(yù)可提高胸外科術(shù)后患者的生活質(zhì)量，分析后認為，Orem理論的護理干預(yù)強化提高患者自護能力，改善患者負性情緒，使患者更好配合康復，故觀察組生活質(zhì)量高于對照組。

綜上所述，基于Orem理論的護理干預(yù)可提高胸外科手術(shù)后患者的自護能力，改善患者負性情緒及生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突