皇惠麗 王蓓 周妮妮

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院感染科，上海 200070

血流感染是指諸多細(xì)菌、真菌及病毒侵入血液循環(huán)中，并在血液中繁殖、釋放代謝產(chǎn)物及毒素，誘導(dǎo)因子釋放引發(fā)感染、中毒及全身炎性反應(yīng)，將會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血壓、纖溶系統(tǒng)及凝血改變，造成全身多器官功能障礙綜合征〔1〕。隨著連續(xù)腎替代治療、有創(chuàng)性動(dòng)力學(xué)檢查及體外膜肺氧合等諸多創(chuàng)傷性治療應(yīng)用，各種插管及導(dǎo)管、手術(shù)、輸液、穿刺等諸多操作隨之增多，且受光譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)院獲得性血流感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，給患者的生命安全帶來嚴(yán)重威脅〔2-3〕。有關(guān)研究表明，醫(yī)院獲得性感染病情發(fā)展迅速，可累及全身各組織及臟器，導(dǎo)致患者的病情加重，增加其并發(fā)癥及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后〔4〕。鑒于獲得性血流感染患者預(yù)后問題，本研究回顧性調(diào)查95例醫(yī)院獲得性血流感染患者臨床資料，分析其預(yù)后的相關(guān)影響因素，提出針對(duì)性的護(hù)理措施，為改善醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年8月至2020年8月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院獲得性血流感染患者95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備正常的交流能力，確診為血流感染者，住院時(shí)間超過2 d，家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史者，非住院患者，住院前血液感染者，臨床資料不全者，臨終患者，不配合研究者。男49例，女46例；年齡40～79歲，平均(58.86±5.79)歲；住院時(shí)間2～10 d，平均(3.45±0.63)d；感染菌種：鮑曼不動(dòng)桿菌34例，金黃色葡萄球菌13例，肺炎克雷伯菌28例，大腸埃希菌20例；文化程度：高中及以下52例；高中及以上43例。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方法 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，采用自制的調(diào)查問卷收集醫(yī)院獲得性血液感染患者的基本資料，包括性別、年齡、職業(yè)性質(zhì)、文化程度、合并基礎(chǔ)疾病、BMI、住院時(shí)間、侵入性操作(氣管插管、深靜脈置管或尿管)、低蛋白血癥、APACHEⅡ評(píng)分、貧血、免疫抑制劑及激素使用、是否入住ICU、感染菌種、未早期使用合理抗菌藥物、凝血功能障礙、高鉀、鈉血癥、白細(xì)胞(WBC)指數(shù)等。

1.2.2獲得性血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕入院2 d后出現(xiàn)發(fā)熱>38 ℃或低體溫< 36 ℃，伴有寒戰(zhàn)；有入侵門戶或遷徙病灶；有皮疹或出血點(diǎn)、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移；有全身中毒癥狀；原收縮壓下降超過40 mmHg或收縮壓低于90 mmHg；血液培養(yǎng)分離出病原微生物≥1次。預(yù)后調(diào)查明確血流感染至28 d后患者的死亡及存活情況〔6〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用(%)表示，行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。對(duì)醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行單因素及多因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后情況

本研究結(jié)果顯示，28 d后患者的死亡率24.21%，存活率75.79%。

2.2 醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、感染菌種、入住ICU、高鉀或鈉血癥、APACHEⅡ評(píng)分、未早期使用合理抗菌藥物、免疫抑制劑或激素使用、凝血功能障礙、WBC指數(shù)是影響醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

表1 醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的單因素分析〔n(%)〕

2.3 醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的變量賦值

將醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后作為因變量,相關(guān)影響因素作為自變量進(jìn)行多因素分析,賦值情況,見表2。

表2 醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的變量賦值

2.4 醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，入住ICU患者、伴有高鉀或鈉血癥、WBC指數(shù)<12×109/L、感染菌種為金黃色葡萄球菌是影響醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

醫(yī)院血流感染屬于一種全身感染性疾病，是病原微生物經(jīng)皮膚、手術(shù)、各種插管及醫(yī)源性因素等途徑入侵機(jī)體循環(huán)血液中，導(dǎo)致機(jī)體臟器受到損害，嚴(yán)重者可致休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器衰竭、膿毒癥等，甚至死亡〔7-8〕。國內(nèi)外報(bào)道顯示，醫(yī)院獲得性血流感染患者的死亡率約為15%～62%〔9〕。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，28 d后患者的死亡率24.21%，存活率75.79%，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果相符〔10〕。近年來，醫(yī)護(hù)人員較多關(guān)注獲得性血流感染患者的臨床預(yù)后情況，而對(duì)影響患者預(yù)后的相關(guān)影響因素分析的文獻(xiàn)較少，導(dǎo)致獲得性血流感染患者的死亡發(fā)生率仍居高不下〔11〕。因此，臨床應(yīng)及時(shí)對(duì)獲得性血流感染患者預(yù)后的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的護(hù)理措施，以期降低患者的死亡發(fā)生率，改善其臨床預(yù)后〔12〕。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、入住ICU、高鉀或鈉血癥、APACHEⅡ評(píng)分、未早期使用合理抗菌藥物、免疫抑制劑或激素使用、凝血功能障礙、WBC指數(shù)是影響醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的相關(guān)因素；為避免單因素分析結(jié)果存在偏差，經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，入住ICU、高鉀或鈉血癥、WBC指數(shù)是影響醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相符〔13〕。分析原因：①伴有高鉀、鈉血癥，血液感染合并高鉀血癥或高鈉血癥患者的死亡率顯著高于血液感染患者?？赡芤?yàn)閲?yán)重感染患者的細(xì)胞內(nèi)鉀離子溢出，促使血液內(nèi)的鉀離子量上升，高鉀血癥患者若同時(shí)出現(xiàn)低鈣血癥或酸中毒時(shí)，對(duì)心臟及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用加強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)致死性心律失?！?4〕；高鈉血癥的病理機(jī)制是血容量下降，血漿滲透壓上升，導(dǎo)致細(xì)胞脫水出現(xiàn)細(xì)胞功能障礙，尤其是腦細(xì)胞脫水而誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙甚至死亡，故合并高鉀、鈉血癥患者的死亡率更高〔15〕。②入住ICU的血流感染患者的預(yù)后較普通病房患者預(yù)后差，分析原因可能為ICU患者多為危重癥患者通常免疫力低下、病情嚴(yán)重、合并肝硬化、糖尿病等諸多基礎(chǔ)疾病，需要機(jī)械通氣、置入深靜脈導(dǎo)管或?qū)蚬艿惹秩胄圆僮髦委煟秩胄圆僮鲿?huì)破壞患者機(jī)體的天然屏障，增加病原菌入侵風(fēng)險(xiǎn)，且深靜脈導(dǎo)管表面會(huì)出現(xiàn)一層疏松的纖維蛋白膜，為細(xì)菌繁殖提供有利環(huán)境，影響抗生素抗感染效果，導(dǎo)致血液感染癥狀惡化，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。③白細(xì)胞(WBC)減少程度越嚴(yán)重的血流感染患者預(yù)后越差，分析原因可能為血液感染會(huì)激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)與其他炎性反應(yīng)細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征(膿毒癥)，隨膿毒癥病情加重，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)免疫抑制階段，促使淋巴細(xì)胞增殖力減弱，導(dǎo)致免疫細(xì)胞及淋巴細(xì)胞下降，出現(xiàn)失控性炎性反應(yīng)，進(jìn)而加重患者病情，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。④近年的研究顯示，金黃色葡萄球菌為全球院內(nèi)感染的首要致病菌，其多重耐藥及耐藥性的快速變遷為臨床面臨的重要難題〔18〕。本研究金黃色葡萄球菌感染率13.68%，死亡組檢出率52.17%。研究報(bào)道，多重耐藥在金黃色葡萄球菌中較為常見，耐藥性的獲得與細(xì)菌自身表型改變及代謝通路調(diào)整有關(guān)，另一方面金黃色葡萄球菌耐藥基因的獲得也可通過水平轉(zhuǎn)移方式實(shí)現(xiàn)〔19〕。研究報(bào)道顯示，多重耐藥菌感染具有復(fù)雜性、難治性、傳播快等特點(diǎn)，為影響ICU患者血流感染預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此也與本研究結(jié)論有一定吻合性〔20〕。

針對(duì)影響獲得性血流感染患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，可制定以下護(hù)理措施：①加強(qiáng)評(píng)估：患者住院2 d后，以血培養(yǎng)檢查患者的感染情況，對(duì)出現(xiàn)高熱的患者遵醫(yī)囑提前給予抗菌藥，調(diào)查患者可能存在影響血流感染預(yù)后的危險(xiǎn)因素，綜合評(píng)估患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)其血流感染監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)預(yù)防措施。②加強(qiáng)ICU病房管理：針對(duì)入住ICU患者提前做好ICU層流管理及隔離防護(hù)，避免交叉感染，為患者實(shí)施科學(xué)有效治療護(hù)理方案，盡早控制患者病情；尤其為留置深靜脈導(dǎo)管、行機(jī)械通氣及留置導(dǎo)尿管等患者，嚴(yán)格做好無菌操作，密切監(jiān)視患者導(dǎo)管情況，盡早拔除相關(guān)導(dǎo)管，對(duì)出現(xiàn)導(dǎo)管性感染者，立即拔除相關(guān)導(dǎo)管。③預(yù)后護(hù)理：針對(duì)血培養(yǎng)確診為血流感染者，加強(qiáng)患者的白細(xì)胞指數(shù)及血鈉或血鉀情況檢查，出現(xiàn)高血鉀或高血鈉者立即給予處理措施，密切關(guān)注其全身炎性反應(yīng)情況，早期合理使用抗菌藥物，避免病情惡化，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，入住ICU、高鉀或鈉血癥、WBC指數(shù)是影響醫(yī)院獲得性血流感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素采取有效的護(hù)理措施，以降低獲得性血流感染患者的死亡發(fā)生率，改善其臨床預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突